耳鼻喉科診療常規(guī)(共49頁)

1、第 PAGE 70 頁 共 NUMPAGES 70 頁過敏性鼻炎(b yn)【定義(dngy)】過敏(gumn)性鼻炎是指個(gè)體接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生由IgE介導(dǎo)的炎癥所致的鼻部癥狀，包括鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏。這些癥狀可自行或經(jīng)治療后緩解?！痉诸悺?持續(xù)性 間歇性 4天/周 4 天/周 且 4 周 或 12周：14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，代表的羅紅霉素或克拉霉素，半量口服。（2）局部類固醇激素（鼻內(nèi)激素）：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿應(yīng)用12周。（3）鼻腔鹽水沖洗（3%）。（4）粘液促排劑：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油、桉檸蒎、一個(gè)月（5）上述治療無效，考慮手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。2、成人(chng rn)伴有鼻息

2、肉的CRS的循證治療(zhlio)建議 （1）首選手術(shù)(shush)，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) （2）術(shù)后治療：長期口服抗生素12周：14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，代表的羅紅霉素或克拉霉素，半量口服；局部類固醇激素（鼻內(nèi)激素）：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿應(yīng)用12周；口服激素（強(qiáng)的松0.5-1mg/kg）半月后改為抗組胺藥。 HYPERLINK /a4_21_85_01300000167299122200855695838_jpg.html?prd=zhengwenye_left_neirong_tupian o 鼻出血 t _blank 鼻出血鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因

3、HYPERLINK /wiki/%E9%BC%BB%E8%85%94 o 鼻腔 鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。多數(shù)出血可自止。 鼻出血既是許多疾病的一種癥狀，也是一種 HYPERLINK /wiki/%E7%96%BE%E7%97%85%E3%80%82 o 疾病。 疾病。因?yàn)楸浅鲅陌Y狀有輕有重，所以不可忽視。一般局部原因（如創(chuàng)傷、鼻腔病變）引起的鼻出血常表現(xiàn)為一側(cè)鼻出血，而全身性原因（全身疾?。┮鸬谋浅鲅啾憩F(xiàn)為

4、雙側(cè)同時(shí)出血或交替出血，同時(shí)鼻出血也可能是高血壓危象病人所表現(xiàn)的一個(gè)癥狀。小量的鼻出血常為鼻涕中帶血或點(diǎn)狀滴血，大多可自行停止、不治而愈。大量的鼻出血通常呈流水狀，源源不斷，有時(shí)很不易控制，必須給以緊急處理?！九R床表現(xiàn)】1、粘膜糜爛或局部血管迂曲、怒張常見于鼻中隔前下部易出血區(qū)、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于壓迫止血或出血可自行停止。有反復(fù)出血的特點(diǎn)。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2、各種外傷所致的鼻出血如挖鼻、機(jī)械外傷等出血部位多在鼻腔前部。而顱底骨折所致出血部位較深。3、鼻腔炎癥、異物、腫瘤引起的鼻出血可發(fā)生在鼻腔不同部位，出血量差別很大，也有反復(fù)出血的特點(diǎn)。4、老年人及高血壓病

5、相關(guān)的鼻腔出血量常較大，出血較猛烈，出血點(diǎn)位置多于鼻腔后部，常有反復(fù)出血而止血困難。5、全身系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏所致或相關(guān)的鼻出血常有黏膜廣泛或彌漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障礙。亦可合并前述癥狀出現(xiàn)。6、長期慢性出血常致貧血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【診斷要點(diǎn)】1、詳細(xì)(xingx)詢問病史及出血情況，確認(rèn)出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。2、確定出血部位 前鼻鏡(b jn)、內(nèi)窺鏡、血管造影。3、確定(qudng)出血原因 局部檢查及全身檢查，必要時(shí)輔以多種影像學(xué)檢查。4、估計(jì)出血量，評估患者當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無

6、出血性休克。5、檢測患者血凝功能。6、全身性疾患的排查。【治療方案及原則】1、應(yīng)遵循“急治其標(biāo)，緩治其本”的原則，對活動(dòng)性出血者應(yīng)盡快找到出血點(diǎn)，有效止血，同時(shí)進(jìn)行全身治療。2、全身治療應(yīng)適度控制高血壓，失血過多應(yīng)補(bǔ)液、輸血、抗休克，應(yīng)用止血藥物，鎮(zhèn)靜藥。3、局部處理（1）局部藥物止血：收斂劑：麻黃堿、腎上腺素、羧間唑啉、孟氏液、三氯化鐵等。止血?jiǎng)?-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明膠海綿、云南白藥等。黏膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑?；瘜W(xué)燒灼：硝酸銀結(jié)晶或50%硝酸銀溶液、50%三氯醋酸液出血點(diǎn)灼燒。（2）局部物理治療：熱金屬絲燒灼出血點(diǎn)。雙極電凝、高頻電刀、微波局部燒灼。

7、冷凍止血。激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。（3）鼻腔填塞止血：應(yīng)用油紗條、碘仿紗條、膨脹海綿、氣囊填塞鼻腔止血。前鼻孔填塞。后鼻孔填塞。（4）血管阻斷：介入性血管造影和拴塞。血管結(jié)扎：頸外動(dòng)脈、篩前、后動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。（5）輔助手術(shù)：中隔偏曲矯正、中隔黏膜劃痕等。鼻竇粘膜(zhn m)囊腫鼻黏膜(ninm)囊腫多發(fā)生(fshng)在上頜竇，多位于上頜竇底和內(nèi)壁。其體積較小，不致使病變鼻竇骨壁吸收變薄或破壞，竇腔也不會(huì)擴(kuò)大?！九R床表現(xiàn)】1、單純鼻竇粘膜囊腫多無明顯癥狀。2、可有患側(cè)面頰部不適或同側(cè)上列牙痛。3、可有慢性上頜竇炎癥狀，偶有頭部鈍痛。4、偶可出現(xiàn)間歇性從鼻腔流出

8、黃色液體?！驹\斷要點(diǎn)】1、根據(jù)上述癥狀行鼻竇X線片或CT掃描，見上頜竇內(nèi)壁或下壁有一單發(fā)、局限性邊緣清楚的半月形陰影。2、上頜竇穿刺拔出針芯時(shí)流出黃色液體?！局委煼桨讣霸瓌t】1、無明顯癥狀者可不做處理。2、若囊腫較大、癥狀較重者可行可鼻內(nèi)鏡下鼻竇囊腫切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗囊腫切除術(shù)、上頜竇根治術(shù)等切除。鼻腔(bqing)和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻和鼻竇腫瘤之一，該病雖然屬于良性腫瘤，但其組織形態(tài)學(xué)介于癌組織與正常上皮組織之間，臨床上具有(jyu)局部呈破壞性增長，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點(diǎn)。人乳頭狀瘤病毒（HPV）是其誘發(fā)和促進(jìn)因素?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀：40歲以

9、上男性多見，單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，流黏濃涕，有時(shí)(yush)帶血，隨著腫瘤的擴(kuò)大和累及的部位不同也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2、體征：腫瘤多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，上頜竇和篩竇最易受侵犯，極少數(shù)可侵及顱內(nèi)。外觀呈息肉樣或小乳頭狀突起，淡紅色，質(zhì)地較硬，觸之易出血?！驹\斷要點(diǎn)】1、以40歲、單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、腫物易復(fù)發(fā)和癌變?yōu)榘Y狀特點(diǎn)。2、查體見腫瘤外觀呈類息肉樣改變。3、X線、CT及MRI檢查對明確病變部位、大小、骨質(zhì)破壞程度等有一定意義。4、診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)需反復(fù)、多部位活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】1、手術(shù)根治性切除是首選治療方法?？筛鶕?jù)病變部位和范圍選擇鼻側(cè)切開術(shù)、面中部掀翻術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、顱面

10、聯(lián)合進(jìn)路腫物切除術(shù)。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)成為了主要手術(shù)方法。2、本病對放化療皆不敏感，不作為首選治療方法。對于腫瘤不能徹底切除的、多次復(fù)發(fā)的、伴惡變的及不適合手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)考慮放射治療。鼻腔(bqing)骨化纖維瘤 骨化纖維瘤目前多肯定(kndng)為一種獨(dú)立疾病，屬良性骨新生物，約占全部骨新生物的3%或骨良性腫瘤的7%，好發(fā)于顱、面骨?！九R床表現(xiàn)】1、患者(hunzh)多為20歲以下男性青少年。2、好發(fā)于上頜竇、篩竇等處，在局部形成發(fā)展緩慢的扁平腫塊，表面有骨性外殼，無搏動(dòng)感，穿刺抽吸無血液。3、因腫塊所在部位及大小不同，可有鼻塞、偏頭痛、突眼、眼球移視力障礙、復(fù)視及面

11、頰部膨隆畸形等?！驹\斷要點(diǎn)】1、典型的局部硬性包塊，無搏動(dòng)，穿刺無血液。2、X線檢查可見患骨有單房性圓或卵圓形溶骨性改變，呈膨脹性擴(kuò)張，周邊有一層菲薄骨殼等特征表現(xiàn)。3、確診有賴于病理檢查，應(yīng)與單純型骨纖維異常增殖癥、鼻咽血管纖維瘤、成釉細(xì)胞瘤等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】鼻內(nèi)鏡下完整手術(shù)切除。 HYPERLINK /a3_68_87_01300000247011122329879088422_jpg.html?prd=zhengwenye_left_neirong_tupian o 骨纖維(xinwi)異常增殖癥 t _blank 骨纖維(xinwi)異常增殖癥骨纖維(xinwi)異常增殖癥是

12、一種發(fā)展緩慢、自限性，以骨纖維變性為特點(diǎn)的 HYPERLINK javascript:linkredwin(骨胳系統(tǒng)); o 骨胳系統(tǒng) 骨胳系統(tǒng)病變。本質(zhì)雖非真正腫瘤，但具有良性腫瘤的許多特征。發(fā)生于顱面骨者以上頜骨常見，下頜骨次之，也可累及顴、額、篩、蝶、顳等部?！九R床表現(xiàn)】1、患者大多為兒童和青少年。2、其臨床表現(xiàn)視病變部位、大小而定。一般發(fā)展緩慢，初期可無明顯癥狀，在患骨的生長發(fā)育期內(nèi)，病變發(fā)展較快，而到青春期后可停止發(fā)展或發(fā)展速度明顯減慢，但也可有再次活躍發(fā)展者。3、隨腫塊增大后，可出現(xiàn)患部畸形及因壓迫鄰近器官，引起功能障礙，如患骨變形，面部不對稱，牙槽、腭部畸形，牙列不整齊，腫塊局部

13、疼痛、壓痛，鼻塞，眼球移位、復(fù)視、視力減退等。4、腫塊堅(jiān)硬，境界不清，一般體積較小，但也有上頜骨極度增大者。5、發(fā)生于篩骨者生長較快，易累及顱底和腦神經(jīng)，臨床癥狀較重?！驹\斷要點(diǎn)】1、典型的患部畸形及鄰近器官壓迫癥狀。2、X線檢查的特征表現(xiàn)為：患處骨質(zhì)呈局限或較廣泛的囊樣膨大變形，可厚達(dá)數(shù)厘米，膨大處呈均勻、致密如毛玻璃樣的陰影，也可為圓或卵圓形的囊泡狀透明區(qū)，其周圍可繞以薄層、致密骨質(zhì)硬化邊緣，也可有上述兩種改變同時(shí)混合存在者。3、確診靠術(shù)后病理檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】較小腫瘤不必急于處理，可嚴(yán)密隨訪，或留待青春期后，再酌情確定手術(shù)與否。手術(shù)切除目的(md)在于切除病變組織，改善畸形和恢復(fù)受

14、累器官的生理功能，不宜過分廣泛切除，以免造成過大畸形與功能障礙。外鼻基底(j d)細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌外鼻為面部最突出部分，長期暴露(bol)在外，受物理因子（尤其是日光暴曬）的影響最大，是人體皮膚惡性腫瘤好發(fā)的部位之一。外鼻部惡性腫瘤主要是原發(fā)于外鼻皮膚的腫瘤，由鄰近部位浸潤、擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移而來的極為少見。一、基底細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】1、小結(jié)節(jié)長大，中央潰破，小量出血，無痛。2、與健康皮膚分界明顯。3、有色素沉著時(shí)呈棕色或藍(lán)色。4、可沿骨膜、軟骨膜潛行擴(kuò)散?！局委煼桨讣霸瓌t】手術(shù)切除：切口應(yīng)距肉眼所見邊緣外至少1cm處切除病變組織。二、鱗狀細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】1、早期淺潰瘍，加重時(shí)紅色肉芽伴基底潰瘍。

15、2、潰瘍邊緣不齊，易出血，疼痛。3、發(fā)展快，易轉(zhuǎn)移【治療方案及原則】手術(shù)切除，術(shù)后可配合放射療法。鼻腔鼻竇(bdu)的惡性腫瘤概述(i sh) 鼻及鼻竇(bdu)的惡性腫瘤在耳鼻喉科并不少見，僅次于鼻咽癌和喉癌而位居第三位。原發(fā)于上頜竇者最多見，占60-80%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇少見?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史 注意有無頑固性頭痛、鼻阻塞、鼻出血或血性鼻涕、流惡臭分泌物，有無牙齒麻木、松動(dòng)及開口困難，有無流淚現(xiàn)象及視力改變。應(yīng)明確其原發(fā)部位、侵犯范圍及病理性質(zhì)。2.檢查 鼻腔及口腔檢查，注意鼻道有無腫塊，腫塊的形態(tài)、大小及基底部位的特點(diǎn)，觸之是否容易出血；牙齦是否腫脹，患側(cè)硬腭有無隆起、腫

16、脹、潰瘍或穿孔。后鼻鏡檢查，觀察鼻咽部及后鼻道有無病變。頜面部及頸部檢查，注意鼻竇區(qū)是否腫脹，腫脹的部位、程度、硬度及表面皮膚情況，頸部有無腫塊，腫塊的部位、數(shù)目、大小、硬度、能否活動(dòng)，頜面部有無感覺異常。眼部檢查，觀察視力、眼球位置及運(yùn)動(dòng)情況，球結(jié)膜有無改變，眶部有無腫塊，眶緣骨質(zhì)是否完整。顱神經(jīng)檢查。3、輔助檢查：鼻竇冠狀位CT掃描；鼻腔腫塊活檢，必要時(shí)用上頜竇穿刺液檢查瘤細(xì)胞。頸部淋巴結(jié)超聲波檢查、或穿刺針吸送病理檢查。作鼻竇內(nèi)鏡檢查。【治療方案及原則】治療(zhlio)原則為“三明治”療法(lio f)：半量的放療46周后，施行(shxng)手術(shù)切除，術(shù)后再放療和化療。對惡性程度高、對

17、放射線敏感者(如肉瘤)或侵犯范圍廣、局部切除有困難者，宜用放射治療(包括深部X線、鐳、60Co及加速器)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，用全身化療，亦可局部動(dòng)脈灌注。莖突綜合征莖突綜合征又稱莖突過長征或Eagle綜合征，是指莖突超過2.5cm，或莖突舌骨韌帶骨化，或其方位、形態(tài)異常，與鄰近血管神經(jīng)相接觸，產(chǎn)生臨床變現(xiàn)的一種疾病。過長莖突如位置比較深在、不壓迫血管或神經(jīng)，亦可不出現(xiàn)癥狀，而有些莖突在正常范圍內(nèi)卻有癥狀，其原因至今未得到滿意解釋?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀（1）、咽部疼痛：起病緩慢，病史長短不一，常有扁桃體區(qū)、舌根區(qū)疼痛，常為單側(cè)，多不劇烈，可放射到耳部或頸部，有時(shí)在吞咽、講話、轉(zhuǎn)頭或夜間時(shí)加重。（2）

18、、咽異物感或梗阻感：較為常見，多為一側(cè)，如刺感、緊縮感、牽拉感等。吞咽時(shí)更為明顯。（3）、頸動(dòng)脈壓迫癥狀：莖突方位過度向內(nèi)偏斜時(shí)，多壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，疼痛或不適感向上放射至頭頂部或眼部；而向外偏斜者，則易壓迫頸外動(dòng)脈，疼痛或不適感多始于頸部相當(dāng)于扁桃體窩處，放射至同側(cè)面部。（4）、其他：有時(shí)可有耳鳴、流涎、失眠等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。也可引起咳嗽。2、體征 扁桃體窩處觸診可在扁桃體窩偏后方（約相當(dāng)于扁桃體與腭咽弓之間）的中、下部位處觸及堅(jiān)硬條索狀物(zhun w)或莖突的尖銳末端?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1、咽異物感及咽痛癥狀(zhngzhung)，或伴有耳痛頭痛等。2、扁桃體窩處觸及堅(jiān)硬條索狀物。

19、3、X線莖突拍片可顯示過長的莖突（側(cè)位片可確定莖突的長度，正位片可顯示其偏斜或彎曲情況）。【治療方案及原則】莖突過長而不引起癥狀者無需治療，手術(shù)截短過長的莖突是有效的治療方法。1、口內(nèi)徑路莖突截短術(shù) 適用于扁桃體窩處觸及過長莖突的所有患者，為最常用的手術(shù)方法。2、頸外徑路莖突截短術(shù) 極少應(yīng)用，適用于過長的莖突向外偏斜較著、于扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。腺樣體肥大正常生理情況下，腺樣體于67歲時(shí)發(fā)育為最大，10歲以后逐漸萎縮，到成人則基本消失，若腺樣體增生肥大，且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大（adenoid hypertrophy）;本病多發(fā)生在35歲兒童，成人罕見。鼻咽部及其毗鄰

20、部位或腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激，使腺樣體發(fā)生病理性增生。【臨床表現(xiàn)】1、局部癥狀（1）鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時(shí)帶閉塞性鼻音，睡時(shí)發(fā)出鼾聲。（2）耳部癥狀：耳悶脹感、聽力下降和耳鳴。（3）咽、喉和下呼吸道癥狀：常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎。（4）嚴(yán)重者伴有腺樣體面容：長期張口呼吸，影響發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下頜下垂，表情淡漠。2、全身(qun shn)癥狀（1）神經(jīng)精神(jngshn)癥狀：睡眠多噩夢，驚叫、磨牙(m y)、遺尿、喘鳴性痙攣或哮喘。（2）慢性中毒癥狀：營養(yǎng)不良，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中?！驹\斷要點(diǎn)】1、腺樣體

21、面容，硬腭高而窄。2、鼻咽檢查可見鼻咽頂后壁紅色團(tuán)塊狀物隆起。鼻咽部觸診觸及柔軟的淋巴組織團(tuán)塊。3、鼻咽X線側(cè)位拍片或CT掃描，有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1、腺樣體肥大出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)盡早行腺樣體刮除術(shù)。2、可在扁桃體手術(shù)時(shí)同時(shí)切除，或單獨(dú)進(jìn)行。3、近年來在鼻內(nèi)鏡直視下采用吸割器切除腺樣體以取得滿意療效。扁桃體周圍膿腫 HYPERLINK /view/144157.htm t _blank 扁桃體周圍膿腫(Peritonsillar Abscess)為扁桃體周圍組織間隙的化膿性炎癥。在膿腫未形成之前，稱扁桃體周炎。其致病菌與扁桃體炎相同。各種各細(xì)菌都有，多數(shù)為鏈球菌?！九R床表現(xiàn)】1、先有急

22、性扁桃體炎癥狀，如咽痛，吞咽時(shí)加重、發(fā)熱等。2、23天后出現(xiàn)咽痛偏向一側(cè)，且逐漸加劇。疼痛常向一側(cè)耳部及牙齒放射。3、口臭、流涎，說話帶閉塞音，似口中含物。4、軟腭腫脹，活動(dòng)受限制，飲水自鼻腔反流。5、患者呈急性重病容，表情痛苦。6、頸部呈假性僵直，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，常聯(lián)肩部協(xié)同轉(zhuǎn)動(dòng)。7、頭偏向患側(cè)，常用手托腮以減輕(jinqng)痛苦。8、常伴有頸部(jn b)淋巴結(jié)腫痛?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1、咽痛45天，且逐漸加劇。2、局部隆起明顯，病側(cè)腭弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫偏向?qū)?cè)，扁桃體被遮蓋且被推向下方。3、隆起處穿刺有膿。【治療方案及原則】1、膿腫形成前的治療 按急性扁桃體炎處理，選用

23、足量抗生素及適量的糖皮質(zhì)激素控制炎癥。2、膿腫形成后的治療（1）穿刺抽膿：可明確膿腫是否形成及膿腫部位（2）切開引流：經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥睡眠呼吸暫停綜合征，又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5；并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)?！九R床表現(xiàn)】1、睡眠時(shí)明顯打鼾，伴呼吸

24、暫停。2、晨起頭痛，倦怠，嗜睡3、記憶力下降，注意力不集中，工作效率低，性格行為怪異。4、兒童患者可出現(xiàn)夜間驚叫、遺尿、夢游、智力發(fā)育遲緩。5、重度患者(hunzh)可并發(fā)高血壓、心律失常、心肺功能衰竭?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1、患者(hunzh)睡眠明顯打鼾，伴憋氣，白天嗜睡，注意力難集中。2、多數(shù)患者肥胖。3、耳鼻喉檢查可發(fā)現(xiàn)上氣道有解剖性狹窄。4多導(dǎo)睡眠描記儀（PSG）監(jiān)測證實(shí)睡眠期有呼吸暫停，呼吸暫停指數(shù)大于5，伴低氧血癥。PSG檢查是診斷該病的金指標(biāo)。5、影像學(xué)檢查證實(shí)有上氣道狹窄?！局委煼桨讣霸瓌t】一、一般治療1、減肥。2、調(diào)整睡眠姿勢，盡量側(cè)臥，減少舌根后墜或置舌固定裝置。

25、二、鼻腔持續(xù)正壓通氣鼻腔持續(xù)正壓通氣是一種有效的治療方法。有效率達(dá)90%，但有些病人適應(yīng)性不好。三、手術(shù)治療：手術(shù)包括以下幾方面：1、鼻腔手術(shù),如鼻腔擴(kuò)容術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔矯正、等。2、咽部手術(shù)：鼻咽部的腺樣體切除、口咽腔狹窄者可行懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP手術(shù)）、舌根扁桃體切除術(shù)等。3、頜面部手術(shù)：舌骨懸吊術(shù)、頦舌肌前徙、雙頜前徙術(shù)等4、氣管切開術(shù)：對重癥病人，是最好的辦法 鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見的良性腫瘤，與一般纖維瘤不同，為致密結(jié)締組織、大量彈性纖維和血管組成，常發(fā)生于1025歲青年男性，女性少見，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。是發(fā)生于鼻咽部易出血的

26、良性腫瘤，占H&N腫瘤0.5%，多見于男性，平均15歲（7-19歲），25歲很少發(fā)病?！九R床表現(xiàn)】1鼻出血：常反復(fù)出血，出血量多少不一，常為陣發(fā)性、較大量出血，以致患者多伴有不同程度繼發(fā)性貧血。2鼻塞：隨著腫瘤逐漸增大，鼻塞加劇。由一側(cè)到雙側(cè)，最后完全用口呼吸，呈閉塞性鼻音。3鄰近組織及器官受壓癥狀（1）腫瘤(zhngli)壓迫咽鼓管咽口，可致耳閉、耳鳴(r mng)、耳痛、聽力(tngl)下降。（2）腫瘤向前可深入鼻腔或鼻竇，引起感染，出現(xiàn)嗅覺減退或消失及膿性分泌物增多等。如腔壁或竇壁被擠壓，可使上頜竇膨大、面部腫脹隆起、眼球突出和外鼻畸形。（3）腫瘤從翼頜窩擴(kuò)展進(jìn)入頰部及頜下窩，致患側(cè)面頰

27、部及顳部隆起。（4）從眶下裂侵入眼眶，使眼球移位、復(fù)視、流淚、視力減退，甚至失明等。（5）腫瘤向下擴(kuò)展，可將軟腭推向前下方，引起吞咽和呼吸困難。（6）腫瘤向上侵及顱內(nèi)，破壞顱底及壓迫顱神經(jīng)，可有劇烈頭痛及顱神經(jīng)受壓癥狀。4、檢查鼻咽頂壁、側(cè)壁或后鼻孔處有圓形或分葉狀紅色腫塊，表面光滑，有血管擴(kuò)張，手指觸診可感到腫塊較硬，不易移動(dòng)，易出血?！驹\斷要點(diǎn)】1、多發(fā)于1025歲食物男性青少年。2、進(jìn)行性鼻塞、反復(fù)鼻出血以及出現(xiàn)鄰近組織和氣管壓迫癥狀。3、鼻咽部或后鼻孔檢查所見。4、鼻竇、眼眶及顱底X線攝片、CT及MRI檢查能顯示腫瘤的部位和范圍。5、數(shù)字減影血管造影（DSA）可清晰確定腫瘤的大小及擴(kuò)展

28、范圍、腫瘤的供血來源及血管在腫瘤內(nèi)的分布情況。6、不宜行活組織檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1、手術(shù)治療 是最主要的治療方法。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：為減少術(shù)中出血，術(shù)前可行：頸外動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影+瘤體供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)。頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（2）手術(shù)途徑：經(jīng)口腔徑路：適于瘤體細(xì)長自鼻咽下垂至口咽者。經(jīng)鼻腔途徑：適于瘤體在后鼻孔處，伸至鼻腔、鼻竇者，可行鼻側(cè)切開或擴(kuò)大鼻側(cè)切開術(shù)。經(jīng)腭途徑：對于腫瘤向下侵犯者，可行軟腭正中切開或硬腭U形切開途徑切除腫瘤。經(jīng)翼腭窩途徑：適于腫瘤已侵入翼腭窩、顳下窩者。顱面聯(lián)合途徑：對腫瘤向上侵蝕進(jìn)入顱內(nèi)者，可采用該途徑。鼻內(nèi)鏡下切除手術(shù)是現(xiàn)在最好的手術(shù)方式。2、放射治療 僅用于有手術(shù)

29、禁忌或無法接受手術(shù)、多次手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)難以切除干凈者。3、性激素療法 雄激素和雌激素均可使腫瘤縮小，減少術(shù)中出血。4、冷凍療法 能有效減少術(shù)中出血。咽旁間隙腫瘤(zhngli)咽旁間隙腫瘤(zhngli)并不多見，約占頭頸部腫瘤的0.5%，但組織來源繁多，病理類型復(fù)雜。【臨床表現(xiàn)】早期多無癥狀，其臨床表現(xiàn)與腫塊性質(zhì)、部位(bwi)、生長速度和大小有關(guān)。1、癥狀 可分為鄰近器官癥狀及神經(jīng)癥狀兩類（1）鄰近(ln jn)器官癥狀：咽部不適感或異物感。吞咽困難。發(fā)聲(f shn)改變。呼吸困難(h x kn nn)。耳鳴、耳聾、耳悶。張口困難。其他：包括頸部運(yùn)動(dòng)障礙和頸動(dòng)脈移位等。（2）神經(jīng)受累癥

30、狀：頸痛、咽痛、耳痛，較少見，系腫瘤壓迫、牽拉神經(jīng)所致，常伴有其他癥狀。聲音嘶啞，多為迷走神經(jīng)受累，引起聲帶麻痹所致。舌半側(cè)麻痹，為舌下神經(jīng)受損害所致。面癱，多見于腮腺深葉的惡性腫瘤。頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。2、體檢（1）咽腭腫物：是咽旁間隙腫瘤最常見的體征，表現(xiàn)為軟腭、咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。（2）頸頜腫物：咽旁間隙后下隙的表淺腫瘤，可以首先出現(xiàn)上頸側(cè)、頜下區(qū)腫物。巨大的咽旁間隙腫瘤可以同時(shí)出現(xiàn)頸部及咽側(cè)的隆起，（3）相應(yīng)神經(jīng)受累的定位體征：主要是顱神經(jīng)、交感神經(jīng)及面神經(jīng)受累，表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹、面癱、伸舌偏向患側(cè)、患側(cè)舌萎縮以及Horners征等。3、病理表現(xiàn) 因咽旁間隙組織來源廣泛，故病理類型眾

31、多。原發(fā)咽旁間隙的腫瘤80%為良性腫瘤，惡性腫瘤絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?！驹\斷要點(diǎn)】1、有以上咽部和（或）頸部鄰近器官癥狀及神經(jīng)受累癥狀。2、檢查見咽腭腫物和（或）頸頜腫物，可伴顱神經(jīng)、交感神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)受累癥狀及體征。3、輔助檢查（1）X線檢查：包括鼻咽正側(cè)位、顱底、喉側(cè)位、頦頂位下頜骨照片等。（2）CT及MRI檢查：特別是CT或MRI三維圖像重建，可較好的提供腫瘤所在的位置、大小、范圍，腫瘤的邊緣是否光滑和周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）血管造影檢查：對疑為血管性腫瘤、副神經(jīng)瘤的可進(jìn)行頸動(dòng)脈造影或數(shù)字減影檢查。另外，術(shù)前行相應(yīng)的動(dòng)脈栓賽，可使腫瘤變小，供血中斷，提高手術(shù)切除率。（4）活檢檢查。

32、【治療方案及原則】1、咽旁間隙腫瘤的治療以手術(shù)治療為主。2、手術(shù)進(jìn)路 根據(jù)腫瘤的部位選擇不同的手術(shù)徑路。（1）手術(shù)并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有：呼吸困難、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重出血、骨壞死、傷口積液、感染、咽瘺和腫瘤復(fù)發(fā)等。熟悉咽旁間隙的解剖，術(shù)前預(yù)防性氣管切開可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率。（2）預(yù)后：咽旁間隙良性腫瘤(zhngli)的復(fù)發(fā)率極低，其中以多形性腺瘤復(fù)發(fā)者多見，手術(shù)應(yīng)廣泛暴露腫瘤包膜，避免破潰，力爭完整切除腫瘤。惡性腫瘤多預(yù)后不良，復(fù)發(fā)和殘余病變最終可導(dǎo)致死亡。鼻咽癌鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、

33、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除(qich)和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)癌的表現(xiàn)(bioxin)（1）涕中帶血或鼻出血：鼻咽頂后壁腫瘤(zhngli)患者，常在回吸鼻腔或鼻咽部分泌物時(shí)出現(xiàn)。（2）耳鳴和（或）聽力減退： HYPERLINK /view/10179.htm t _blank 腫瘤位于咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)時(shí)，壓迫、浸潤咽鼓管咽口，出現(xiàn)類似分泌性中耳炎的表現(xiàn)。（3）鼻塞：腫瘤巨大或位于鼻咽頂前部時(shí)易機(jī)械性堵塞后鼻孔區(qū)。（4）頭痛：多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)

34、性疼痛部位多在顳、頂部，可由神經(jīng)血管反射、感染、骨質(zhì)破壞等多種原因引起。2、腫瘤局部擴(kuò)展的表現(xiàn)（1）眼部癥狀：最常見的途徑是腫瘤經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈管或破裂孔侵犯海綿竇，再由眶上裂到達(dá)眶內(nèi)。多表現(xiàn)為同側(cè)眼球受累，常表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損，突眼、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。眼底檢查可見視神經(jīng)萎縮與水腫。（2）顱神經(jīng)與頸交感神經(jīng)損害：腫瘤侵犯顱底或咽旁間隙所致，常見多對腦神經(jīng)相繼或同時(shí)受累，其中以三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)或交感功能障礙。3、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 約1%患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，常見部位是下頜角后方、胸鎖乳突肌前緣，表現(xiàn)為無痛、逐漸

35、增大的腫塊。分化差的鼻咽癌轉(zhuǎn)移率高，發(fā)生也較早，主要轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深上淋巴結(jié)群，有時(shí)也可先轉(zhuǎn)移至對側(cè)。4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌發(fā)生血行播散及頸部以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頗為多見。轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝居多，并常為多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生。部分患者在出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前可表現(xiàn)長期發(fā)熱（一晝夜體溫波動(dòng)在1以上）?！驹\斷要點(diǎn)】1、凡有耳鼻癥狀，特別是涕中帶血、耳鳴和聽力減退，持續(xù)2周以上，且伴有同側(cè)頭痛者，頸部無痛性腫塊逐漸增大者，復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)障礙者，均應(yīng)考慮到本病。2、鼻咽部檢查 利用間接鼻咽鏡、導(dǎo)光纖維鼻咽鏡進(jìn)行檢查。鼻咽癌發(fā)生最多的部位是頂后壁和咽隱窩，肉眼所見的形態(tài)可有結(jié)構(gòu)型、菜花型、潰瘍型、浸潤型、黏膜下隆起型及混合

36、型。凡鼻咽黏膜上孤立性結(jié)節(jié)或不對稱黏膜下隆起或潰瘍者，均應(yīng)懷疑并做組織活檢。3、組織學(xué)檢查(jinch) 病理類型較復(fù)雜我國鼻咽癌診治規(guī)范（1988）將鼻咽癌分為以下幾類（1）原位癌。（2）浸潤(jnrn)癌：微小(wixio)浸潤癌。鱗狀細(xì)胞癌。泡狀核細(xì)胞癌。未分化癌。腺癌。4、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 診斷陽性率可達(dá)90%左右，但受取材的限制，難以確定癌細(xì)胞的類型或分化程度，較適宜于動(dòng)態(tài)觀察或普查。5、EB病毒血清檢測 EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測：鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原-IgA抗體（VCA-IgA抗體）升高最為顯著。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的是免疫酶法。6、CT檢查 CT掃描有較高的分辨率，不

37、僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情況亦顯示較清晰、準(zhǔn)確。7、臨床分期與分型（1）中華放療腫瘤學(xué)會(huì)（92分期）方案T 原發(fā)腫瘤T0未見原發(fā)癌。T1 局限于鼻咽腔內(nèi)。T2 局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、翼腭窩。T3頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩。T4前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害、鼻旁竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。N 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0未摸到頸淋巴結(jié)N1上頸淋巴結(jié)直徑小于4cm，活動(dòng)。N2下頸淋巴結(jié)或直徑47cm或活動(dòng)受限。N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7c

38、m，或固定及皮膚浸潤上。M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期I期 T1 N0 M0II期 T2 N0-1 M0，T0-2 N1 M0III期 T3 N0-1 M0，T0-3 N2 M0a期 T1 N0-3 M0，T0-1 N3 M0b期 任何(rnh)T任何N M1(2)TNM分期(fn q)(UICC，1997)T原發(fā)腫瘤(zhngli)T1 局限于鼻咽腔內(nèi)。T2 腫瘤擴(kuò)展至口咽和軟組織和（或）鼻腔T2a 沒有累及到咽旁區(qū)T2b 累及咽旁區(qū)T3 腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)和（或）鼻旁竇T4 腫瘤擴(kuò)展至顱內(nèi)和（或）伴有顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眶內(nèi)的侵犯N頸部淋巴結(jié)NO 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)

39、鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cmN2 雙側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cmN3 伴有以下情況的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a最大徑大于6cm N3b出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移AJCC臨床分期 0期 Tis N0 M0I期 T1 N0 MOIIA期 T2a N0 M0 IIB期 T1-2a N1 M0，T2b N0-1 M0III期T1-2 N2 M0,T3 N0-2 M0a期 T4 N03 M0b期 T 1-4 N3 M0c期 T1-4 N13 M1【治療方案及原則】1、放射治療 大劑量放療是治療鼻咽癌的首選方法。大多鼻咽癌都對放射線具有中

40、度敏感性，正確的放療科根治早期的鼻咽癌，對于晚期病例，也可改善癥狀延長生存期。放射區(qū)域應(yīng)包括鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)。根治性放療腫瘤量為：高能射線6070Gy，深部X線5060Gy，頸部預(yù)防性放療40Gy，一般在7周內(nèi)完成。2、化學(xué)藥物治療 主要用于中晚期患者、放療后未能控制(kngzh)和復(fù)發(fā)者或放療、手術(shù)前后的輔助性治療。3、手術(shù)治療 由于鼻咽部位深在，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全切腫瘤不易，因此只在某些特殊情況(qngkung)下才考慮手術(shù)（1）適應(yīng)(shyng)證：放射治療1月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但病變局限，無明顯局部蔓延者；清除較為局限的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且原發(fā)灶得到控制者；對放療不

41、敏感的腫瘤。（2）禁忌證：已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤；全身狀況較差或其他手術(shù)禁忌證。4、其他治療 包括中醫(yī)治療、光敏治療、免疫治療等。下咽(xi yn)癌喉咽，又稱下咽，位于喉的后面及兩側(cè)，起于舌骨延線以下，下端(xi dun)在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，相當(dāng)于第36頸椎的前方【臨床表現(xiàn)】1咽部異物感咽部異物感是下咽(xi yn)癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進(jìn)食后有食物殘留感。此癥狀可單獨(dú)存在達(dá)數(shù)月之久，因而常易被病人或醫(yī)生所忽視而誤診或誤治。 2吞咽疼痛初起疼痛較輕，以后逐漸加重。梨狀窩癌或咽側(cè)壁癌多為單側(cè)咽痛，且多能指出疼痛部位。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合并感染時(shí)

42、，則疼痛加劇，且可向耳部放射。 3吞咽不暢腫瘤增大到一定體積，阻塞咽腔或侵犯食管入口時(shí)常出現(xiàn)吞咽不暢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難。 4聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 5咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、下咽組織水腫或腫瘤阻塞咽腔，在吞咽時(shí)唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生吸入性肺炎。 6頸部腫塊約13的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。 7下咽癌晚期時(shí)患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血?！驹\斷要點(diǎn)】下咽癌早期由于

43、缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以上，長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需仔細(xì)檢查頸部，常規(guī)檢查咽、喉部，CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診?！局委煼桨讣霸瓌t】下咽癌的治療方法目前多主張手術(shù)加放療的綜合治療。手術(shù)(shush)包括局部切除加或不加(b ji)全喉切除；下咽癌要求至少行同側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃，如腫瘤超過中線必須行對側(cè)頸清掃。如咽部黏膜缺損下咽部狹窄，需行修補(bǔ)術(shù)，如胸大肌肌皮瓣、胃上提、游離空腸等。喉狹窄(xizhi)喉創(chuàng)傷處理不及時(shí)或不適當(dāng)遺留瘢痕性喉狹窄為最常見原因。喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤，喉惡性腫瘤手術(shù)后

44、、喉氣管插管引起喉內(nèi)損傷或氣管切開位置不正確也可造成喉狹窄。此外，喉特異性炎癥如結(jié)核、梅毒、硬結(jié)癥，非特異性炎癥，放療后喉軟骨膜炎，軟骨壞死，多發(fā)性軟骨膜炎等也可引起喉氣管狹窄。根據(jù)狹窄不同部位可分為聲門上、聲門、聲門下或跨聲門狹窄。狹窄程度根據(jù)組織破壞程度及瘢痕增生程度而不同。治療根據(jù)不同狹窄情況采取相應(yīng)方法?！九R床表現(xiàn)】1、呼吸困難 根據(jù)狹窄程度不同而出現(xiàn)輕重不同的呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺，喉內(nèi)分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困難。2、如喉狹窄位于聲門可出現(xiàn)聲音嘶啞，如位于聲門下而且完全閉鎖則不能發(fā)音。3、喉喘鳴及咳嗽。4、全身狀況 如長期呼吸不暢，未做氣管切開術(shù)者，由于慢性缺氧可引起肝淤

45、血，心力衰竭等癥狀，如已做氣管切開術(shù)，則容易發(fā)生支氣管炎等?！驹\斷要點(diǎn)】1、詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病原因。2、喉鏡檢查 觀察喉部瘢痕粘連情況、部位及范圍，注意觀察雙側(cè)聲帶及運(yùn)動(dòng)情況、聲門上會(huì)厭病變情況和聲門下有無狹窄。注意有無不正常(zhngchng)組織，如有可做活檢。3、喉部CT，了解狹窄部位(bwi)、范圍及程度。4、必要時(shí)食管碘油造影或食管鏡檢查，了解食管有無(yu w)狹窄或食管氣管瘺。5、手術(shù)探查與活檢 有些狹窄在手術(shù)時(shí)才能了解狹窄確切情況，如發(fā)現(xiàn)有異常組織增生，可做活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】1、如有呼吸困難而未做氣管切開術(shù)者，先做氣管切開術(shù)。2、保守治療及肉芽切除術(shù) 對年紀(jì)很小的幼兒

46、，或早期喉損傷，有肉芽，狹窄很輕，可通過內(nèi)鏡下咬除肉芽或CO2激光切除，病變內(nèi)注入激素等保守治療。3、手術(shù)治療 根據(jù)瘢痕狹窄不同部位、范圍和程度選用不同手術(shù)方法。如內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療、激光手術(shù)、喉氣管成形術(shù)、甲狀氣管吻合術(shù)等。喉部異物喉異物少見。喉黏膜比較敏感，異物進(jìn)入喉腔時(shí)立即引起劇烈咳嗽，有些異物即被咳出，或被吸入氣管支氣管內(nèi)，除非一些尖銳異物、巨大異物或呈膜狀異物吸入時(shí)刺入喉黏膜或卡在喉腔、聲門區(qū)成為喉異物。大或膜狀異物卡在聲門區(qū)極其危險(xiǎn)，多因阻塞喉腔來不及搶救引起窒息死亡?！九R床表現(xiàn)】1、進(jìn)食時(shí)突然強(qiáng)烈嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺。如異物大阻塞喉腔可很快發(fā)生窒息死亡2、聲門下區(qū)異物可有呼吸困難、陣

47、發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞及喘鳴。3、如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組織，可出現(xiàn)皮下氣腫。如合并感染，疼痛加重，吞咽困難，甚至呼吸困難?！驹\斷要點(diǎn)】1、異物吸入史 進(jìn)食時(shí)突然嗆咳(qin k)、呼吸困難及發(fā)紺、聲音嘶啞或失音。2、聽診 吸氣時(shí)有喘鳴聲，或異物(yw)隨咳嗽活動(dòng)時(shí)有撞擊聲。3、喉鏡檢查 成人(chng rn)或配合好的兒童，聲門上異物于喉鏡檢查時(shí)可以見到聲門下異物則看不見。4、喉部X線片或CT檢查 不透光異物X線攝片有助于診斷及確定異物形態(tài)和嵌頓位置。CT檢查更加精確?！局委煼桨讣霸瓌t】1、間接喉鏡下取出術(shù) 異物位于聲門上、喉前庭區(qū)，患者配合好，用1%丁卡因

48、表面麻醉后，用喉異物鉗取出。2、直接喉鏡下取出術(shù) 聲門下異物可采用此法。喉部用1%丁卡因表面麻醉后，用直接喉鏡挑起會(huì)厭，充分暴露聲門，放入異物鉗于聲門下，如能見到異物直接取出。如見不到異物，可張開異物鉗，等待咳嗽或呼氣時(shí)異物咳上來接觸到張開的異物鉗，立即夾住異物，聲門開大時(shí)取出異物。3、支氣管鏡取出 直接喉鏡未能取出異物，或尖銳異物喉鏡取出時(shí)有損傷危險(xiǎn)者可自支氣管鏡下取出。4、特殊異物如巨大、尖銳異物或嵌頓于喉腔異物，或無喉鏡、支氣管鏡取出條件者，或已經(jīng)有呼吸困難者，可行喉裂開術(shù)，或環(huán)甲膜切開術(shù)，或氣管切開術(shù)取出。5、異物取出后注意觀察呼吸情況，喉部霧化吸入治療，必要時(shí)全身給抗生素和激素，預(yù)防

49、喉部感染及水腫。小兒急性喉炎急性喉炎(Acute laryngitis)是指喉黏膜及聲帶的急性卡他性炎癥，小兒急性喉炎較多見。【臨床表現(xiàn)】起病急，主要癥狀是聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、乏力等。如行喉鏡檢查，可見喉部黏膜充血腫脹，聲帶(shngdi)呈紅色或粉紅色，有時(shí)可見有黏膿性分泌物附著。聲門下因腫脹而向中間隆起。由于兒童不合作，在實(shí)際臨床(ln chun)工作中很少進(jìn)行。【診斷(zhndun)要點(diǎn)】由于本病起病急，診斷不及時(shí)會(huì)危及患兒生命，因此出現(xiàn)上述臨床癥狀即可做出診斷。【治療方案及原則】1、及早使用足量的抗生素控制感染。2、使用快速起

50、效的糖皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍或米樂松。3、霧化吸入，普米克令舒是最好的霧化劑、可加用腎上腺素。4、對癥治療，吸氧、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等。原則：度呼吸困難按上述治療。度呼吸困難在上述治療基礎(chǔ)上，做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。度呼吸困難治療的同時(shí)，急診行氣管插管或氣管切開。聲帶息肉喉息肉發(fā)生于聲帶者稱為聲帶息肉，喉息肉絕大部分為聲帶息肉。用聲不當(dāng)或過度聲帶機(jī)械性損傷、上呼吸道病變影響、煙酒刺激、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反應(yīng)都是可能導(dǎo)致該病的病因?！九R床表現(xiàn)】聲嘶持續(xù)不易(b y)緩解，巨大息肉者可有呼吸困難和喘鳴?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1、職業(yè)(zhy)用聲、用聲不當(dāng)、過多史。2、有聲嘶癥狀，可伴有呼吸困難和喘

51、鳴。3、檢查見聲帶邊緣前中1/3交界處表面光滑半透明帶蒂新生物，單側(cè)多見，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。4、活檢除外真性腫瘤和特異性肉芽腫?！局委煼桨讣霸瓌t】手術(shù)切除為主，輔以糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等治療。帶蒂或較小息肉發(fā)音質(zhì)量要求不高者可在間接喉鏡和纖維或電子喉鏡下切除。2、較大息肉、廣基息肉、聲道息肉樣變、局部麻醉無法配合的患者行支撐喉鏡下顯微手術(shù)，可保證術(shù)后較好的發(fā)音質(zhì)量。3、特別巨大息肉或不能排除腫瘤者可行喉裂開術(shù)切除新生物。聲帶小結(jié)聲帶小結(jié)指雙側(cè)聲帶前中1/3交界部相對處有小結(jié)節(jié)。引起慢性喉炎的各種病因均可以引起聲帶小結(jié)?！九R床表現(xiàn)】早期發(fā)聲易疲倦，間隙性聲嘶，發(fā)高音時(shí)聲嘶出現(xiàn)。病程進(jìn)展(jnzh

52、n)，聲嘶加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1、職業(yè)用聲不當(dāng)、過多史。女性多于男性(nnxng)。兒童也可發(fā)生。2、間歇性或持續(xù)性聲嘶，發(fā)高音困難。3、聲帶游離緣前中1/3交界處小結(jié)節(jié)，一般雙側(cè)對稱。【治療方案及原則】聲休、正確的發(fā)聲訓(xùn)練、藥物和手術(shù)療法。1、聲帶休息可使早期聲帶小結(jié)變小甚至消失。2、戒除煙酒不良嗜好。3、理療或霧化吸入。4、進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練。5、較大的聲帶小結(jié)行支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)切除。喉 癌一、發(fā)病率喉癌（Laryngeal Carcinoma）是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于鼻咽癌。由于不同致癌因素的作用及對致癌環(huán)境暴露的增加，近年來喉癌的發(fā)病率有增

53、高的趨勢，患者多見于5070歲，發(fā)病年齡最高者男性為6569歲年齡組，女性則較早，為5559歲年齡組。男女發(fā)病率也有差別，男女之比為41。致病因素目前仍未完全明確，其中長期吸煙與酗酒，人類乳頭狀瘤病毒（HPV），性激素以及放射損傷等可能與喉癌的發(fā)病相關(guān)，另外喉上皮增生癥指喉粘膜白色病變，包括角化癥、過度角化癥、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病變之稱。二、喉的解剖結(jié)構(gòu)(jigu)與淋巴引流 （一）解剖結(jié)構(gòu)(jigu)：喉位于頸前正中，相當(dāng)于第46頸椎椎體水平，喉結(jié)構(gòu)主要由骨骼、粘膜和肌肉組成。其上方與口咽相續(xù)，下與氣管(qgun)相通，兩側(cè)與后方與下咽相連。臨床上將喉腔分為3個(gè)區(qū)，分別是聲門上區(qū)、

54、聲門區(qū)、聲門下區(qū)。1聲門上區(qū)：指喉的上界至聲帶上緣，包括上舌骨上會(huì)厭（會(huì)厭尖、會(huì)厭舌面、會(huì)厭喉面）、杓會(huì)厭皺襞、喉側(cè)緣、杓狀軟骨部、舌骨下會(huì)厭和室?guī)В俾晭В?聲門區(qū)：包括聲帶、前聯(lián)合、后聯(lián)合以及前聯(lián)合下0.5cm1cm。3聲門下區(qū)：指聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣之間，長約2cm，包括聲帶游離緣下5mm至第一氣管氣管上緣之間的結(jié)構(gòu)。（二）喉的淋巴引流聲門上、下區(qū)淋巴引流以聲帶為界限分別引流至不同的淋巴結(jié)組。聲門下區(qū)淋巴管較豐富，其淋巴管穿過會(huì)厭前間隙和甲狀舌骨膜后，匯集引流至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，一些淋巴管可直接引流至頸中深、甚至頸下深淋巴結(jié)，因此聲門上型喉癌轉(zhuǎn)移部位多見于頸深淋巴結(jié)上中組；而聲門下

55、區(qū)淋巴管相對較少，其淋巴管穿過甲狀舌骨膜后，匯集引流至甲狀腺峽部附近的氣管前淋巴結(jié)，或直接引流至頸內(nèi)靜脈鏈中下組，同時(shí)可向后通過環(huán)狀氣管膜引流至氣管旁淋巴結(jié)，因此聲門下型喉癌轉(zhuǎn)移常見于頸中深、頸下深淋巴結(jié)，以及氣管食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后可至鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)。聲門區(qū)癌極少見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1聲門上區(qū)癌在喉癌的發(fā)病率中居第二位，約占40%，其癥狀根據(jù)病變所在聲門上區(qū)的不同部位而不同：病變靠近聲門時(shí)表現(xiàn)為聲嘶，如有潰瘍，則會(huì)咳嗽伴血絲痰；病變位于舌根、梨狀窩、環(huán)后區(qū)時(shí)，表現(xiàn)為咽喉痛，吞咽疼痛；而病變位于食管入口時(shí)則會(huì)妨礙進(jìn)食，局部晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難。2聲門區(qū)癌在

56、喉癌中最常見，其占比例為50%60%。臨床表現(xiàn)主要為聲嘶，且癥狀出現(xiàn)較早，但是根據(jù)病變所在聲帶部位的不同，聲嘶程度亦不同，在聲帶邊緣聲嘶明顯，而位于聲帶表面聲嘶并不嚴(yán)重，隨著腫瘤的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)喉鳴和吸入性呼吸困難。3聲門下區(qū)癌相當(dāng)少見(sho jin)，僅占所有喉癌的1%4%，本病早期癥狀隱匿，少有能早期診斷者，待出現(xiàn)呼吸困難，喉喘鳴時(shí)已是晚期。（二）體征1喉外形 早期喉癌其喉外形無變化；中、晚期喉癌由于(yuy)腫瘤壓迫或直接侵犯了甲狀軟骨、甲狀腺、椎前間隙等，使喉外形增寬、變形、甲狀軟骨上切跡消失，甲狀軟骨增厚、壓痛，甲狀軟骨左右推動(dòng)時(shí)與椎前間的摩擦音（亦稱岬嵴音）消失。2喉腫物 可以

57、通過間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，可以觀察到腫物形狀(xngzhun)、部位、甚至隱匿病灶，以及水腫、感染、潰瘍、出血，和聲帶活動(dòng)是否受限。3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲門上、下區(qū)癌早期轉(zhuǎn)移至同側(cè)，晚期則是對側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)；聲門區(qū)癌早期極少見轉(zhuǎn)移。四、診斷喉癌常有以下癥狀：聲嘶（尤以聲門區(qū)病變?yōu)橹鳎?、咽部不適（包括吞咽不適、咽部阻擋感、咽部異物感，多見于聲門上病變）痰中帶血或呼吸困難則是后期癥狀，故40歲以上凡有原因不明的聲嘶、咽部異物感、咽下疼痛及痰血的病人嗜煙的男性病人是重點(diǎn)檢查對象。1.臨床檢查：包括觀察喉外形，口底、舌體、舌根和扁桃體、舌會(huì)厭溪等部位的視觸診，檢查雙側(cè)頸部及氣管前有無腫大的淋巴結(jié)，推

58、移喉部，注意喉摩擦音是否存在。2間接喉鏡檢查：其是最簡單而常用的檢查方法，可以觀察病變的部位、表面狀況、累及范圍以及聲帶功能狀態(tài)，并可由上往下，系統(tǒng)觀察喉腔、周圍結(jié)構(gòu)及其腫瘤的喉外侵犯情況。3纖維喉鏡檢查：其可以觀察病灶的外觀、部位、范圍及器官的活動(dòng)狀況。并具有放大作用，可以更清楚觀察喉黏膜和病灶微細(xì)改變。另外還可以可鉗取活體組織做病理檢查和作涂片細(xì)胞學(xué)檢查。4病理：包括活檢和脫落細(xì)胞涂片的細(xì)胞學(xué)檢查，了解確切的病理類型，對于有明顯呼吸困難的病人，宜做氣管切開。5CT/MRI檢查：可觀察腫瘤的邊緣、部位、局部侵犯的范圍、軟骨侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 六、治療原則喉癌的治療方案不僅要治愈腫瘤，獲得最高

59、的腫瘤局部控制和治愈率，而且最理想的是要盡可能的保存喉的生理功能，提高患者的生存質(zhì)量。放療和手術(shù)都是治療喉癌的主要手段， 1、手術(shù)治療：為治療喉癌的主要手段（1）喉裂開(li ki)聲帶切除術(shù)：適用(shyng)于單側(cè)聲帶癌（Tis T1a）未累及前聯(lián)合(linh)或聲帶突，聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。（2）喉垂直部分切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌已累及聲帶大部分或全長，向前達(dá)前聯(lián)合，或向后侵及聲帶突，或向上侵及喉室、室?guī)?，或向下累及聲門下區(qū)，聲帶運(yùn)動(dòng)正?；蚴芟拚?。于甲狀軟骨的中線略偏健側(cè)切開，將病側(cè)聲帶、室?guī)А㈣紶钴浌羌凹谞钴浌前迩谐?。若腫瘤侵及前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶前端，可行喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)，即喉額側(cè)部分切除

60、術(shù)。（3）喉額前部分切除術(shù)：適用于前聯(lián)合癌或已累及雙側(cè)聲帶前端，或一側(cè)聲帶膜部癌侵及前聯(lián)合至對側(cè)聲帶前段而病變不超過聲門下前部1cm，未侵及杓狀軟骨、聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。切除范圍為甲狀軟骨前角2cm、前聯(lián)合及雙側(cè)聲帶膜部。（4）喉聲門上水平部分切除術(shù)：適用于會(huì)厭、室?guī)Щ蜩紩?huì)厭襞的聲門上癌，未累及前聯(lián)合、喉室或杓狀軟骨者。切除范圍為會(huì)厭、室?guī)?、喉室、杓狀?huì)厭襞、會(huì)厭前間隙或部分舌根及甲狀軟骨板上半部，聲帶上面斷緣與梨狀窩黏膜縫合，以修補(bǔ)喉內(nèi)創(chuàng)面，保留聲帶，將甲狀軟骨外膜斷緣與舌根部縫合。（5）喉水平垂直部分切除術(shù)：亦稱3/4喉切除術(shù)。適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及杓狀軟骨正常，或貫聲門