《小兒麻醉》教學課件

1、小兒麻醉第1頁，共44頁。概 述 新生兒：一個月以內 嬰 兒：一歲以內范 圍：自出生至12歲 幼 兒：23歲 兒 童：412歲 年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點，藥代動力學和藥效學。第2頁，共44頁。小兒麻醉的安全性統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程.并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見.第3頁，共44頁。小兒心血管參數(shù)年齡

2、心律（次/分鐘） 動脈壓（mmHg） 心臟指數(shù) 心排出量 血容量 動脈壓 舒張壓 L/(minm2) (L/min) (ml/kg)早產兒 120-170（15020） 503 302 100新生兒 115-151（13318） 673 424 2.50.6 0.40.1 80-856個月 100-140 （12020） 8929 6010 2.00.5 0.80.2 7512個月 100-140 （12020） 9630 6625 2.00.6 1.10.3 752歲 80-130 （10525） 9925 6425 3.10.7 1.70.4 753歲 85-115 （10115 1002

3、5 6723 725歲 80-100 （9010） 9414 559 3.70.9 2.70.7 7212歲 70-90 （7017 ) 11519 5910 4.31.1 4.51.0 72第4頁，共44頁。與麻醉有關的小兒解剖生理特點 循環(huán)系統(tǒng)-血壓 動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。 缺氧導致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。 中心靜脈壓與成人相似。 第5頁，共44頁。 與麻醉有關的小兒解剖生理特點 循環(huán)系統(tǒng)-心排血量 按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高3050；若按體表面積計，則無本質區(qū)別。 輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴重缺氧則導致心排

4、出量減少。 第6頁，共44頁。與麻醉有關的小兒解剖生理特點 循環(huán)系統(tǒng)-血容量 按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應較差。因此對于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。第7頁，共44頁。 與麻醉有關的小兒解剖生理特點 循環(huán)系統(tǒng)-血液第8頁，共44頁。麻醉前用藥目的：使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導，術中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。第9頁，共44頁。常用

5、麻醉前用藥第10頁，共44頁。麻醉前用藥 1歲以內嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術前只用阿托品； 1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對術前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術前可用嗎啡。 除地西泮外，一般于麻醉前3060min肌肉注射。 由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動過緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動過速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。 第11頁，共44頁。麻醉前用藥 為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥

6、采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨或復合應用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運動等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達唑侖合用，口服后1520min起效，作用持續(xù)2030min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢，應嚴密觀察，其對血流動力學無明顯影響?？诜o藥對胃腸道疾病不宜采用。第12頁，共44頁。麻醉前用藥的注意事項 (1) 612個月嬰兒或體重低于10kg者

7、，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。 (2) 麻醉前用藥應按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。 第13頁，共44頁。麻醉前用藥的注意事項 (3) 手術前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。 (4) 麻醉前用藥應采用無痛方法給予，應盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。 (5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導前靜脈注射。第14頁，共44頁。小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術均應行氣管內插管，用靜吸復合麻醉維持。部位麻醉在國內應用也較多，但

8、也應同時作好全身麻醉準備。 小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標準，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機亦不會導致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重15kg，或年齡30kg 15-20ml 第32頁，共44頁。部位麻醉與成人不同，小兒應用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動力學決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達2.5gml即可產生毒性反應(成人則在6gml以上)第33頁，共44頁。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況

9、良好的患兒?？砂醇怪L度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)用藥： 按脊柱長度，丁卡因0.15mgcm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術用0.15mgcm，下肢手術用0.12mgcm，維持2h。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點。第34頁，共44頁。硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應降低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8一1.5利多卡因、0.1一0.2丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因

10、810mg/kg，丁卡因1.21.5mgkg)，布比卡因2mgkg，用混合液時劑量應相應減少。第35頁，共44頁。骶管麻醉3歲以內；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅15ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等 第36頁，共44頁。 濃度 劑量 起效時間 持續(xù)時間 平面 （%） (ml/kg) (min) (h)利多卡因 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T6-7-T4 布比卡因 0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-7-T4 羅哌卡因 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-7-T4

11、 骶管麻醉常用藥物第37頁，共44頁。臂叢麻醉主要用于上肢手術，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。小兒腋鞘容積小，18個月為69ml，3歲為812ml，6歲為1016ml，成人則為3440ml，故小兒注藥后麻醉效果較好，缺點是橈神經(jīng)阻滯不全。肌間溝法的缺點是尺神經(jīng)阻滯不全。常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手術時間較短時也可用1利多卡因10ml。第38頁，共44頁。麻醉期間監(jiān)測麻醉醫(yī)師的臨床觀察 血壓 ：無創(chuàng)、有創(chuàng)心電圖 中心靜脈壓 失血量：干紗布稱重法或血紅蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即為術中失血量。 血氧飽和度 監(jiān)測呼氣末CO2

12、濃度(PETCO2)和動脈血氣分析 小兒麻醉期間應連續(xù)監(jiān)測體溫 尿量 ：正常尿量為 12ml(kgh) 監(jiān)測血糖 神經(jīng)刺激器 小兒麻醉期間血壓、心電圖、SpO2、體溫及PETCO2是必須的監(jiān)測項目 第39頁，共44頁。術中輸液、輸血 第40頁，共44頁。包括： 正常維持量； 術前禁食所致的液體喪失量 = 禁食時間 每小時需要量； 麻醉引起的丟失量； 手術創(chuàng)傷引起的液體轉移及丟失量。 手術期間輸液第41頁，共44頁。 小兒每小時維持液體量 體重（kg） 維持液體量（ml/h) 20 kg kg+40 第42頁，共44頁。 創(chuàng)傷需要量：小手術2ml(kgh)；中手術4ml/（kgh)；大手術6ml(kgh)。 根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標酌情增減。 術前已有血容量不足的患兒，應根據(jù)情況增加補液量。 術中應輸注晶體液，包括乳酸鈉林格液或生理鹽水。 應輸注葡萄糖液，一般葡萄糖用量為46mg(kgmin)就可以維持正常血糖水平。為避免術中血糖過低或過高，應作血糖監(jiān)測。 小兒輸液安全界限較成人小，輸液過量或不足均可導致嚴重后果，術中應根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓，隨時調整輸液 量。手術創(chuàng)傷所致體液丟失的糾正第43頁，共44頁。最大允