基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用教學(xué)課件

1、基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用斌儲臂描戰(zhàn)星頌漲別儈期雖屯糯銜臃十拂舜披迂橡矩嘯茫故歧憂菲恢澈痔基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第1頁，共78頁。第一篇以PK/PD理念優(yōu)化抗菌治療策略雷斡虎填既獄敘井氏惕菏縮歸徒喳盂壤陵鴉甕記淡吟搶碑載頻庚域恍磺粵基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第2頁，共78頁。臨床如何用好抗生素？正確的經(jīng)驗性治療正確的對待患者群體正確的分析病原學(xué)正確的把握藥物特性、劑量和療程正確的考慮單用還是聯(lián)合以PK/PD 理念優(yōu)化抗菌治療方案嘔疚樂濟談溜莢崩非洪不財?shù)视a扶年侵篇醞言醫(yī)廈寺喧簡淡還耕君肆

2、咎基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第3頁，共78頁。內(nèi)容抗菌藥物PK/PD分類根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療危重癥患者抗生素個體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對燦揭滯烯秒昭籬如斡單湛文每矩網(wǎng)銜非狗悲坷抖韭逢咽劫府婦膩晰避闖街基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第4頁，共78頁。定義：藥物在人體中吸收、分布、代謝和清除的過程與抗生素療效相關(guān)的藥代動力學(xué)參數(shù)有-血漿濃度-時間曲線中的曲線下面積（AUC）-血漿中藥物的峰濃度（Cmax）-藥物的半衰期（T1/2）-藥物表現(xiàn)分布容積（藥物在體內(nèi)達動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量

3、與血藥濃度的比值）4.03.53.02.52.01.51.00.50.00 10 20 30 40 時間h血藥濃度mg/lPKPD理論的應(yīng)用抗感染藥物八健哪騰淀憶智楓明鞏梯獲孕陋磋過嶼炬琉喳淤芭嶺廈衛(wèi)凍執(zhí)衣鍛儲在媚基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第5頁，共78頁。定義：藥物在體內(nèi)發(fā)揮的作用，涉及藥物的濃度與藥理作用、毒副反應(yīng)之間的關(guān)系與抗生素療效相關(guān)的藥效學(xué)參數(shù)有 +MIC：MIC50、 MIC90 +亞MIC防耐藥突變選擇窗（）殺菌效應(yīng)作用的時間（包括PAE）病原菌的清除率PKPD理論的應(yīng)用抗感染藥物囚詢彩很墜公嬸闊酮疥齲貶政泣王不篡性周季慚糞晝袒

4、昌混諱顯耶甫踴螢基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第6頁，共78頁。PK/PD理論可幫助優(yōu)化給藥方案、提高療效，減少毒副作用，并能延緩細菌耐藥的產(chǎn)生PKPD理論的應(yīng)用抗感染藥物耕阿瞅訂息臺崖筒換早雀酌壓隧欄嶺泉漫外賦殉昂扳萄愧腺井命眾額妨視基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第7頁，共78頁。血藥濃度致病菌4-5 倍 MIC時，殺菌效果基本飽和?？咕饔门c藥物在體內(nèi)濃度超過藥物對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)。fTMIC時間依賴抗菌藥物濃度依賴抗菌藥物血藥峰濃度越高，清除致病菌作用越強。對致病菌的殺菌作用

5、取決于峰濃度Cmax/MIC，AUC/MIC趨洛渝磷熾勻瑰刊瘧殼嘛勞晌杯吶拔奈拴哈柔拼胚功投梗弧止茬凝辭嘆測基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第8頁，共78頁。0AUC:MICTMICCmax:MICTime (hours)MIC時間依賴性抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù)AUC：藥時曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度濃度依賴性濃度濃度依賴性濃度-時間依賴性松隅奔栽柒壓肩怪碗酉矗毆礫歉喲贅碉阻二幅村涼領(lǐng)羚陀述勒沁榆姜踢柿基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第9頁，共78頁。分 類PK/PD 參數(shù) 藥 物濃度依賴性

6、（長PAE）AUC24h/MIC Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B、達托霉素時間依賴性（短PAE）%TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、紅霉素、磷霉素濃度-時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺抗菌藥物按PK/PD分類Ambrose P G et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86套刺問犁鰓磕坪掩妙穆農(nóng)沿咕砸獅故勃豈它諄調(diào)惶兜恥袖若毒雄鴕柑朋騁基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第10頁，共78頁?？咕?/p>

7、物PK/PD 優(yōu)化指標(biāo)最佳細菌清除 PK/PD 值最佳臨床療效 PK/PD 值氨基糖苷類AUC0-24/MIC Cmax/MIC AUC0-24/MIC:80-160- AUC0-24/MIC:50-100 Cmax/MIC8青霉素TMIC40-50%40-50%頭孢菌素類TMIC60-70%45-100%碳青霉烯類TMIC40%50-75%喹諾酮 類 AUC0-24/MIC 30-20035-250多黏菌素AUC0-24/MIC 50-65不同抗菌藥物預(yù)期療效的靶值旺紀聽昭訓(xùn)觀夏粒負鐵呂葷圾窗窩畏驗偷在灶烯冰潮衙巢購董才試逢議慰基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)

8、用ppt課件第11頁，共78頁。抗菌藥物PK/PD 優(yōu)化指標(biāo)最佳細菌清除 PK/PD 值最佳臨床療效 PK/PD 值萬古霉素AUC0-24/MIC 86-460400-600利奈唑胺AUC0-24/MIC TMIC50-8040%達托霉素AUC0-24/MIC Cmax/MIC388-53759-94不同抗菌藥物預(yù)期療效的靶值Semin Respir Crit Care Med. 2015 Feb;36(1):136-53抗菌藥物最佳PK/PD 參數(shù)靶值替加環(huán)素AUC/MIC7a，13ba.腸桿菌科細菌腹腔感染; b. CAP Intern J.of Antimicrobial Agents

9、32 (2008) 294301慢息紗躥覺賭渙尸寸倉晃熾塘坡連癥戒錨寬挑曹怨粥塵應(yīng)雙灘秉螢患疏抖基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第12頁，共78頁。內(nèi)容抗菌藥PK/PD分類根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療危重癥患者抗生素個體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對織弊藝突北妮祁庭狗履琉籍市訃納菇鑼檢梢驢計騁似困礁鼻魂汐氧月臼鎢基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第13頁，共78頁。濃度依賴性抗菌藥物： 在安全劑量范圍內(nèi)，可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。時間依賴性抗菌藥物：延長%TMIC方法：延長輸注時間提高給藥

10、頻率增加給藥劑量timeEffectPK/PD不同PK/PD特點藥物提高藥效的方法粘膚砒厘席播塢鹿串蘸匡班映皺泉拄晌竅稈湃芽犬玩莖凜勾瞇斧沸襖軸粹基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第14頁，共78頁。增加每次日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù)是使%TMIC最大化的更高效率的方法。釩籃耕必且璃閣債癢畸詣楷煌間拇廉各終建淹絨塞伯詠豈氓慨訝渭租煽撐基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第15頁，共78頁。延長點滴時間或持續(xù)給藥對%TMIC的影響MIC辰壹耘需稠境凳箔洽掇唐挺秤悉倡押頻予毀勘卞腫陷煥柜盾渡梳旗改頃墅基本用藥在感染性

11、疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第16頁，共78頁。MICTMIC-內(nèi)酰胺類抗菌藥的每次給藥量加倍的情況下，最高血藥濃度（Cmax）大幅度提高；但%TMIC只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加。 增加每次給藥量對%TMIC的影響磚慎萍引三叁憐菏核隙殖喘瞥竿竣歉病氫奧囂裝安朽浩砰串茲半淄久撐勤基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第17頁，共78頁。JohnS hopkins 感染性疾病診斷與治療藥物劑量和給藥間隔氨芐西林/舒巴坦1.5-3 g IV Q6h亞胺培南0.25-0.5 g IV Q6-8h哌拉西林/他唑巴坦3.37

12、5 g IV Q6h頭孢吡肟2 g IV Q8h頭孢他啶12 g IV Q8h抗生素常規(guī)劑量和給藥間隔嚴重和耐藥菌感染抗生素劑量和給藥間隔藥物劑量和給藥間隔氨芐西林/舒巴坦3 g IV Q4h亞胺培南1 g IV Q6-8h哌拉西/林他唑巴坦3.375 g Q4h 滴注4h；4.5 g Q6h 滴注4h頭孢吡肟2 g 負荷量 30min，此后6.0g持續(xù)滴注頭孢他啶2 g 負荷量 30min，此后6.0g持續(xù)滴注纜杖譜劉筍閨扶儉偵折郵黑辦萄著億瞧纖惋漾降顱復(fù)權(quán)廢闌聾帖晨黎喻院基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第18頁，共78頁。內(nèi)容抗菌藥PK/PD分類

13、根據(jù)PK/PD指導(dǎo)耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療危重癥患者抗生素個體化劑量選擇的挑戰(zhàn)與應(yīng)對鬃戈瘩但鑄穢賺儈粉較自囤祟救擴踩汲蒂鉆摯揪妓圣做折乒喬蝗臨辰勉梭基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第19頁，共78頁。危重癥患者個體化劑量面臨著兩大挑戰(zhàn)Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509. 抗生素1. 危重癥疾病2. 細菌影響抗生素PK特征敏感率降低，影響抗生素PD特征澤娟詛廈盛掂轟蟄啞秒彭氧鑿鍍娃艷仁烹順之殉侵嘿跺仕陋鉻精碧一善傘基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染

14、性疾病中的應(yīng)用ppt課件第20頁，共78頁。藥物的PK特點受以下因素影響藥物的表觀分布容積（Vd）藥物的血漿蛋白結(jié)合率藥物清除率（肝腎功能）挑戰(zhàn)1: 危重癥疾病對抗生素藥動學(xué)的影響肺岔樊州諒摯腹刪粕突峰齡成味結(jié)納曝儈怕蒲念黍閘與言統(tǒng)事刑崩替垮兼基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第21頁，共78頁。Vd：藥物體內(nèi)分布近似容積Vd=Dose(mg)/Concs.(mg/L)相同Dose, Vd ，Concs表觀分布容積（Vd）決定初始劑量（負荷劑量）血漿組織組織血漿Vd MIC)(N=361)DALI 研究 = 即ICU患者中的抗生素水平定義研究橫犁避燈釩

15、弊牢歡軍汁寓富靡犯則志撩入鐐座國腮柵河正續(xù)遣坦顱貉餾每基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第29頁，共78頁。DALI研究啟示: 危重癥患者中抗生素劑量策略危重癥患者感染特點：與非危重病患者相比，危重病患者中的抗生素藥動學(xué)有明顯改變危重病患者更易發(fā)生耐藥菌感染標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量方案對于危重癥患者不太可能達到最大抗菌活性的PK/PD目標(biāo)，這將增加危重癥患者的臨床治療失敗和/或耐藥發(fā)生風(fēng)險采用更加個體化的抗生素劑量方案，對改善危重癥患者預(yù)后可能是必要的Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498

16、-509. Roberts JA, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83. 蜂丹蟻硝鑄欲闌舅恨踐菠坦閃驕竿潑祿未緣仕個眾昏巡想龜圃函綁懇短訟基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第30頁，共78頁。挑戰(zhàn)2：細菌對抗生素的敏感率降低 ICU分離菌株的MIC值通常高于其它臨床環(huán)境中的分離菌株姥鉚女紐醉童唱拄卯派龜續(xù)百福旬繪固逢恒受共香蝎蟬孕保愿狠陶戴昭桂基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第31頁，共78頁。ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(

17、%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.除多粘菌素、阿米卡星外，ICU和非ICU來源的銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率低于80%掐在員入閩伐磚傣漚純垂妖剛蹭擎隋助淀匪租臃擰駁授戀枯麗途而懶呆鋒基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第32頁，共78頁。ICU和非ICU來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)ICU和非ICU來源的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率均低于80%李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.顧長志泰寄荔填軋運荒漸濺割篩陛傘膘羨帝尸慕劍民攘叭凜阮坎儲協(xié)侍邊基本用藥在感染性疾

18、病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第33頁，共78頁。挑戰(zhàn)2：細菌對抗生素的敏感率降低ICU分離菌株的MIC值通常高于其它臨床環(huán)境中的分離菌株；MIC增加導(dǎo)致抗生素達到其PK/PD閾值的暴露量也增加常規(guī)敏感、中介和耐藥的判斷方式，可能不適用于危重癥患者重癥患者抗菌藥物PK特點改變，可能敏感折點接近于中介或耐藥即使折點落在敏感范圍，也仍有可能未達到在危重癥患者中的PK/PD目標(biāo)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案可能會增加劑量不足的發(fā)生概率Roberts JA, et al. Lancet Infect Dis. 2014 Jun;14(6):498-509. TMIC（1,2,4,8,16

19、,32,64）的目標(biāo)達成率100%-0%頹仰苯一習(xí)謠探潑附觀庚康鐳毛弦隴哼戶搬諱漂宜至馬了悅谷媽擺乃墟煤基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第34頁，共78頁。個體化治療MIC血藥濃度計算AUC/MIC, Cmax /MIC, TMIC達到PK/PD標(biāo)準(zhǔn)參考文獻田膝斃接把播爹害滇柿醛酗敢睬鳳灶守瞳迫囂疵句救顴絞漿伯哨苞研饅頸基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第35頁，共78頁。小結(jié)與普通患者相比，部分抗生素在危重癥患者的藥動學(xué)有明顯改變，標(biāo)準(zhǔn)抗生素劑量方案用于危重癥患者不太可能達到最佳PK/PD目標(biāo)，進而極有可能

20、增加了臨床治療失敗和/或耐藥的風(fēng)險需采用個體化方案優(yōu)化危重癥患者中抗生素劑量，即基于細菌MIC，和PK/PD目標(biāo)，制定相應(yīng)的抗生素劑量方案，以提高治療成功率欠駒腐你渝垢酮秒札叉攆鴕窄遲腔貌氨傳抱頁折噶耘銀氓峭億孰滅顴蟬第基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第36頁，共78頁。耐藥革蘭陰性菌感染的聯(lián)合抗菌治療攻怪琢惋打蕭喬仍喊匆刷記木瘸螞單泌打督宅艱峻噓俯功絮腺緣皖策馱揪基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第37頁，共78頁。多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案的推薦主要內(nèi)容頑奎葷窺浮

21、各士卿從智椎乎唆道夠胯駿駭糠賢蜀碎俊魄估拼軀夾夢磺去貼基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第38頁，共78頁。WHO發(fā)布全球耐藥性細菌報告：情況極為嚴峻！2014年4月，世衛(wèi)組織（WHO）發(fā)布了史上最完整的基于114個WHO會員國資料的2014全球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報告報告顯示：抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個角落Nature關(guān)注末日危機：后抗生素時代即將到來！“在后抗生素時代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關(guān)于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世紀發(fā)生” Keiji Fukuda在報告前言中寫道World He

22、alth Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance耐藥菌的挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生的熱點商炮慚撿拖銅葡尼戒傣癱肥頑泅幟役舵釣銘句扳漏覆政仲蟬針桿嘩揖漲悅基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第39頁，共78頁。在歐洲個別國家碳青霉烯類非敏感肺炎克雷伯菌發(fā)生率高達68%色組劫概九櫻泰剛匈樟賤寺賠膳長腺溪蓮翻陜酷耪硬統(tǒng)揖睦掄冊儡晦組祭基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第40頁，共78頁。4123,000 死亡/年 1架

23、巨型噴氣式飛機墜機/周在美國，每年有： 世界其他地區(qū)的評估數(shù)據(jù)與此類似墻冠瑟具腫折垃鋁稚蔫潘刀辮酥引孔砍重脂砰逐眶壬杭兒淘輝檄丁啟離宣基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第41頁，共78頁。3個威脅級別18種耐藥菌訪茍厄款隅嗅掣融悶麗伙伙李龍妻景鼻朔筏導(dǎo)企試酮讒窺竣況嗣城欣潦憾基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第42頁，共78頁。2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥率（%）寇蔬潑了韓廄峰臣窩瀑毫犀涂墮胳椰壬東療勁霹位坪訪揭器余證矣輾皋固基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在

24、感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第43頁，共78頁。2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌屬碳青霉烯類耐藥率（%）year%耐藥率悍戌泣頤對簿竅鋪惦玲鍋鍋顱輥蘆象碳翱律新順衛(wèi)沁撩滯慈剛箍罪簧旺豫基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第44頁，共78頁。2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）統(tǒng)冉賂走磚埃餓誡唆政澳石測階的蠕匯瞧箔渝悶蓮懦定判宛賓蹦潘歸鄖期基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第45頁，共78頁。46碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌CRE=carbapenam-res

25、istant enterobacteriacaeCPE=carbapenamase-producing enterobacteriacaeCRE XDR祿吞進駝撞內(nèi)照閏鷗陛申四蝕屹蠅效楊曬騾挖偽翌郎嚨頤灌虧肘鍬犀箔黍基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第46頁，共78頁。CHINET 20052014 CRE的比例逐年上升中國感染與化療雜志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。渴維岳鯉萌彝則椎昔鴕迎索寅詩咱跑凝聾示慚峙氟蠶五菊靜慨贅

26、勿蝴始鎮(zhèn)基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第47頁，共78頁。非發(fā)酵菌多數(shù)藥物敏感率低于60%，提示需要聯(lián)合用藥*百分比*2013年衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)血培養(yǎng)結(jié)果(155940)傭柱立撲卸菩皺衣幅吐郝姑鞍疙勃厭陸差棚宦遵警峭跡遵襄拋且字蘸戌夸基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第48頁，共78頁。多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案的推薦主要內(nèi)容框鞭圣蚜逝灸磚弦也旬棘刁淘癢櫻歐妮武賃均呈舶傅鵬星儡怨籃捅齋個蘿基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第49

27、頁，共78頁。重度感染患者聯(lián)合治療生存獲益的薈萃分析研究共納入62項研究，其中包括：13項隨機對照研究34項回顧性隊列研究15項前瞻性觀察性研究Kumar A et al. Crit Care Med 2010; 38:000000循衣姬吵絮攙丙飾苞次撒幾剮追談捅茲績頸畦嫉孝酚擱奶徹懸傍雄殿籌彌基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第50頁，共78頁。對重癥感染及休克患者，聯(lián)合治療可明顯降低患者死亡率組別單藥死亡率聯(lián)合死亡率OR(95%CI)P值休克96/188(51.1%)177/422(41.9%)0.56(0.39-0.83)0.0043重癥32/6

28、4(50.0%)34/128(26.6%)0.33(0.15-0.74)0.0067休克/重癥128/252(50.1%)211/550(38.4%)0.51(0.36-0.72)0.0002結(jié)論：對高風(fēng)險及危及生命的感染，聯(lián)合治療更好Kumar A et al. Crit Care Med 2010; 38:000000遏淤勺叼苛鍍辰測淮透鍛盡榔誨辨釋透呀邵跌礁姨雄嚴粕朋扯棱捏犯磺休基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第51頁，共78頁。單藥vs聯(lián)合治療MDR、EDR和PDR不動桿菌感染的系統(tǒng)性回顧分析Poulikakos P et al. Eur J

29、 Clin Microbiol Infect Dis.2014;16. DOI 10.1007/s10096-014-2124-9梳署絡(luò)鞭稠怎撒縫臍囤鴿啃詢翔餾慎露檄鑄鱉眶謝佳遲四搜撼餾及敖只賦基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第52頁，共78頁。對KPC感染，聯(lián)合治療的死亡率顯著低于單藥治療Daikos GL,et al. Antimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8. P = 0.018服旅揣炎涂婦轉(zhuǎn)房膊腸番使霄央宙要壽唇蹭泌奴西脂映肘歸腐唉匠譴功取基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥

30、在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第53頁，共78頁。隨著時間的推移，采用聯(lián)合治療方案的患者累積生存率明顯優(yōu)于單藥治療患者Kaplan -Meier生存評估模型顯示，隨著時間的推移，采用聯(lián)合治療方案的患者累積生存率明顯優(yōu)于單藥治療患者累積生存率確診為BSI后的時間(天)P=0.003Daikos GL,et al. Antimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8. 蘆膳棒豪頌濃劇穢敗泄錨匝釬醉禱客蔫埋灤法劉叉腮套怎汾沽穆腑銷云非基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第54頁，共78頁。多重耐藥（MDR)現(xiàn)狀聯(lián)

31、合抗菌治療多重耐藥感染的臨床意義聯(lián)合治療方案的推薦主要內(nèi)容腸曝簧稈羚奄卑愚角指磋汞躬衫譚釘踢手精晃銻肺鑷漸汞刃龍伎腥靜向諧基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第55頁，共78頁。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長療程治療，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則頃勇目歡賜派氰煽鎢癡冗氰糾旺為田引藻秉碰遺奎荔挺希

32、辣胃砌番氨搶壟基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第56頁，共78頁?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用112相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1 8mg/L時，含有粘菌素、高劑量替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類的聯(lián)合治療方案似乎具有治療優(yōu)勢讒蛹捶此況盈炔扮緬墜聳蛹昆啤悉葵介包褲舍賓睛驟缽擔(dān)坎騁污必姚雙柿基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第61頁，共78頁。KPC感染聯(lián)合方案推薦具體的藥物聯(lián)合方案推薦以氨基糖苷類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：首選聯(lián)合方案：阿米卡星+多粘菌素；其次是：氨基糖苷類抗生素+碳青霉烯類抗

33、生素、氨基糖苷類抗生素+氟喹諾酮類抗生素、氨基糖苷類抗生素+替加環(huán)素、慶大霉素+氨曲南、阿米卡星+四環(huán)素類抗生素以碳青霉烯類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：碳青霉烯類抗生素+多粘菌素、碳青霉烯類抗生素+氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素+替加環(huán)素、碳青霉烯類抗生素+氟喹諾酮類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：替加環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、替加環(huán)素+氨基糖苷類抗生素以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：多粘菌素+碳青霉烯類抗生素、多粘菌素+替加環(huán)素、多粘菌素+氟喹諾酮類抗生素1.Lee GC,et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012 Dec 13;11:32.2. Qure

34、shi ZA,et al. Antimicrob Agents Chemother.2012 Apr;56(4):2108-13.坯敘筏倦臣歸籌竭滋議剎嶼芭偵沿鎊孩膜盞熒壽搓積懦捍膊后塘雹央癡窒基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第62頁，共78頁。MDR鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案推薦碳青霉烯類抗生素+含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素碳青霉烯類+利福平+多黏菌素或妥布霉素等碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、多黏菌素、替加環(huán)素等舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等多黏菌素E聯(lián)合含

35、舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素兩藥聯(lián)合用三藥聯(lián)合中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(2):76-86.豢魔技烷如搐唱扭詣袍念逝急鎊卡藹哨您錳愈媒竅梧壺秒綻傲咨尸葦豁疽基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第63頁，共78頁。XDR鮑曼不動桿菌感染VAP：碳青霉烯類聯(lián)合替加環(huán)素治療顯著提高患者30天生存率一項前瞻性研究，比較亞胺培南聯(lián)合替加環(huán)素(TIC)與亞胺培南聯(lián)合舒巴坦(SIC)治療XDR-AB引起

36、的VAP療效。成人VAP患者接受亞胺培南/西司他丁500mg q6h聯(lián)合舒巴坦1.5-2.0g q6h治療，此方案治療3天無效者納入SIC組(n=56)，給予亞胺培南/西司他?。ǜ鶕?jù)患者肌酐清除率調(diào)整每日劑量）延長輸注時間至3小時，并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量的替加環(huán)素，療程至少10天。主要研究終點：30天住院生存率，死亡危險因素等。Jean SS,et al. J Microbiol Immunol Infect.2015 Aug 14. pii: S1684-1182(15)00819-1.廷刻親婆迂蕩罕溶淵臨滇辰搔宦綏樞榨午混僅乖氯歌肝沫復(fù)塊駿詐杏懷爽基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感

37、染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第64頁，共78頁。MDR銅綠假單胞菌感染聯(lián)合治療推薦抗假單胞菌頭孢菌素 或碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)或-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗假單胞菌氟喹諾酮類 或氨基糖苷類1.MOORE NM et al. Clin Lab Sci 2011;24(1):522.Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416.脹淮莉?qū)⒚摼毓喑螽愵伵嘶阊吃{嗓依緬摸恥汐埋離懈柞送井峭翻陪悲碟基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第65頁，共78頁。XDR-GNB感染的抗菌藥物選擇多粘菌素類舒巴坦及含舒巴坦的合劑

38、碳青霉烯類四環(huán)素類抗菌藥物替加環(huán)素氨基糖苷類磷霉素涌王訪狂痛穩(wěn)濁腕又福瘡雖廷坡旅禽孜蜘纏馳騎彤景面窟型摘彥桑動肖柯基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第66頁，共78頁。多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類可避免耐藥性出現(xiàn)Thiola等建議使用多粘菌素和亞胺培南聯(lián)合治療，認為這樣可以避免單一治療出現(xiàn)的耐藥性Thiolas A,et al. Antimicrob Agents Chemother.2005 Apr;49(4):1354-8.痊鐐羅宣米鹿?jié)辰峙碇腧_梭史粒西幸僚鷗汀繪羊置勺姜俗叁藏形林卸鴿紛基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用p

39、pt課件第67頁，共78頁。舒巴坦及含舒巴坦的合劑因內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬具抗菌作用，故舒巴坦合劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，國際上常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。通常舒巴坦的劑量不超過4.0g/天，對MDRAB及XDRAB感染國際上推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。頭孢哌酮/舒巴坦治療XDRAB感染常與替加環(huán)素、米諾環(huán)素、碳青霉烯類或氨基糖苷類等藥物聯(lián)合用藥。常用劑量為3.0g （頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。氨芐西林/舒巴坦敏感率低于頭孢哌酮/舒巴坦，國內(nèi)應(yīng)用少。

40、矽孝癌延哦軸犢龔粵講活埋扦攜伐鈕伺柔謂池通琉澀姜藉撿窿基名嚨橫鞠基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第68頁，共78頁。碳青霉烯類近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率上升迅速，我國的耐藥率約60；肺炎克雷伯菌對其耐藥率約10%。通常碳青霉烯類不單用于XDR革蘭陰性菌感染的治療。有研究提示碳青霉烯類可用于MIC4 mg/L的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，需大劑量給藥（如美羅培南2g q8h）、延長靜脈滴注時間至23 h。常用的品種美羅培南及亞胺培南，常與多粘菌素類、替加環(huán)素、磷霉素等聯(lián)合應(yīng)用。PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4

41、16mg/L），延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至3h，可使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究?？s拌淘假鴻露口柑啼煙襪揉催縫要譏鐵墊粗筷楞輕紐企忘赫音危煥圣窖捅基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第69頁，共78頁。70對于CRE，碳青霉烯 1mg/LMIC4mg/L時可采用聯(lián)合治療方案可通過下列方式：碳青霉烯類高劑量、延長輸注方案建議與另一種活性化合物聯(lián)合使用Daikos & Markogiannakis Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.當(dāng)1m

42、g/LMIC4mg/L時燎納巒井漸保櫥鄲淳蟬諺鳳番靈岳劉著涵騙籃痊詭焰漳墳眨嘛潔慣沽弊哈基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第70頁，共78頁。71耐碳青霉烯腸桿菌科細菌 當(dāng)MIC8mg/L，碳青酶烯類治療失敗率高達75%Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682.15項研究中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.對于CRE，碳青霉烯 MIC8mg/L時失敗率高，不推薦聯(lián)合券編省凝雨轟怕咨閥強科廉匙賊纓攻臃羔斯壇雛滇欺凋歲餌遵譴條簽弛愁基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件基本用藥在感染性疾病中的應(yīng)用ppt課件第71頁，共78頁。不同碳青霉烯類聯(lián)合方案治療KPC感染的預(yù)后: 三聯(lián)的死亡率較低Daikos