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1、良性前列腺增生癥診治與指南課件主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪前列腺的解剖前列腺是男性特有的腺體,包繞著連接膀胱的近端尿道,正常前列腺重量20g,臨床描述為“栗子大小”。前列腺膀胱良性前列腺增生的基本知識(shí)定義流行病學(xué)病因?qū)W病理病理生理改變良性前列腺增生的定義良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。BPH的流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,最初通常發(fā)
2、生在40歲以后,到60歲時(shí)大于50,80歲時(shí)高達(dá)83。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似,隨著年齡的增長(zhǎng),排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中重度BPH相關(guān)癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng),前列腺也慢慢地在變大,逐步影響著中老年男性的正常生活BPH的病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人,發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及,或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確,可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有:雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)一腺
3、上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。BPH的病理前列腺分區(qū)外周帶占腺體的70%,是前列腺癌最常發(fā)生的部位。中央帶占腺體的25%,是前列腺增生的起始部位。尿道周圍腺體區(qū)。 增生成份基質(zhì)內(nèi)的纖維平滑肌結(jié)節(jié)。腺體的腺泡結(jié)節(jié)。混合的纖維腺結(jié)節(jié)。病理生理改變 前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加,引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。引起排尿梗阻有以下三方面原因平滑?。呵傲袃?nèi)腺尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的a腎上腺素能受體的平滑肌,在膀胱逼肌收縮時(shí)并不松馳,造成梗阻。增生的平滑肌在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu),前列腺可不增大。引起排尿梗阻有以下三方面原因腺瘤增大的腺體向兩側(cè)
4、和向膀胱內(nèi)突出,造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道彎曲、伸長(zhǎng),尿道受壓變窄。逼尿?。弘S著膀胱壓力的增加,出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚,逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長(zhǎng)期未能解除,逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變,如腎積水及腎功能損害。主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。前列腺增生腎功能損害臨床表現(xiàn)(1)尿頻:早期癥狀以夜尿明顯。原因:1、早期前列腺充血刺激 2、膀胱殘余尿量增多 3、膀胱容量減少 4、逼尿肌不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)(2)排尿困難:最重癥狀,進(jìn)行性加重,排尿遲緩、淋漓不盡、射程短、尿線細(xì)、無力尿潴留其他癥狀:血尿,合并感染時(shí)尿急、尿痛,嚴(yán)重腎積水主要內(nèi)容基本知
5、識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪為什么要關(guān)注良性前列腺增生?進(jìn)展性高發(fā)性影響生活質(zhì)量BPH臨床進(jìn)展性的定義BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病,隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。目前較為公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展的內(nèi)容包括:下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等,BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容下尿路癥狀加重主要通過IPSS評(píng)分的方法來評(píng)價(jià), 研究表明:BPH患者的IPSS評(píng)分逐年增加,年平均增幅為0.292分不等。
6、 最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評(píng)判BPH臨床進(jìn)展性的客觀指標(biāo)之一 。患者的最大尿流率呈持續(xù)下降,平均每年下降達(dá)2。相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等為BPH進(jìn)展的表現(xiàn),其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的加大、手術(shù)幾率的升高是BPH的臨床進(jìn)展性的標(biāo)志。急性尿潴留為進(jìn)行手術(shù)治療的首要原因。BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析危險(xiǎn)因素內(nèi)容及評(píng)價(jià)年齡是進(jìn)展的高危因素。BPH患者急性尿潴留及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高 。血清PSA進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一 。血清PSA1.6ngml的BPH病人發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。前列腺
7、積進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一 。前列腺體積30ml的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的可能性是前列腺體積30ml的3倍最大尿流率可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)展的可能性殘余尿量殘余尿量39ml的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大 ,出現(xiàn)腎積水的發(fā)生率隨著殘余尿量的增加而明顯上升 癥狀評(píng)分預(yù)測(cè)BPHI臨床進(jìn)展也有一定的價(jià)值 其他因素長(zhǎng)期高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、泌尿系感染前列腺體積是疾病強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子:基線前列腺體積增大,患者發(fā)生尿潴留(AUR)的相對(duì)危險(xiǎn)度增加血清前列腺特異性抗原(PSA)是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量缺少睡眠27.1%不去無廁所的地方32.4%睡前限
8、制飲水34.7%出行前限制飲水29.9%主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪BPH診斷依據(jù)初始評(píng)估推薦病史詢問癥狀、既往史、IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分QQL體格檢查直腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(運(yùn)動(dòng)和感覺)尿常規(guī)是否血尿、蛋白尿、尿糖、膿尿等血清PSA前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染,前列腺穿刺PSA都升高超聲檢查前列大小、形態(tài)、回聲等尿流率最大尿流率、平均尿流率國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)總分:0-35分輕度癥狀:0-7分中度癥狀:8-19分重度癥狀:20-35分IPSS評(píng)分表在最近一個(gè)月內(nèi),您是否有以下癥狀?1. 無
9、在五次中總評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1. 是否經(jīng)常有尿不盡感 ?0123452. 兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí) ?0123453. 是否曾經(jīng)有間斷性排尿 ?0123454. 是否有排尿不能等待現(xiàn)象(憋尿困難) ?0123455. 是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象 ?0123456. 是否需要用力及使勁才能開始排尿 ?0123457. 從入睡到早起一般需要起來排尿幾次 ?012345生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分表高興 滿意 大致滿意 還可以 不太滿意 苦惱 很糟 8如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀,您認(rèn)為如何? 生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)= 0 1 2 3 4 5 6 是了解患者對(duì)其目
10、前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受,其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受。因此,又叫困擾評(píng)分。體格檢查外生殖器檢查:除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。 直腸指診:有下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要,需在膀胱排空后進(jìn)行。直腸指診可以了解是否存在前列腺癌:國(guó)外學(xué)者臨床研究證實(shí),直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前列腺癌的有26-344。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)。局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動(dòng)和感覺)。前列腺大小分度及估計(jì)正常的前列腺約為栗子大小 3.52.52.5cm,重約8-20g; 度增生如鴿蛋大,重約20-25g; 度增生如雞蛋大小,重約25-50g;
11、度增生為鴨蛋大小,重約50-75g;其他檢查 尿常規(guī) 血清PSA 超聲檢查 尿流率檢查 血肌肝 尿道膀胱鏡檢查診斷方法小結(jié)凡50歲以上男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿 困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。既往史:是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔、尿道的手術(shù)或外傷。近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物如:654-等。直腸指診是簡(jiǎn)單而有價(jià)值的診斷方法。尿常規(guī)、PSA、B超等。 總體依照 前述評(píng)估步驟進(jìn)行診斷鑒別診斷導(dǎo)致下尿路癥狀的疾病膀胱癌膀胱頸纖維化增生前列腺癌泌尿系統(tǒng)感染神經(jīng)源性膀胱功能障礙 鑒別診斷良惡性鑒別前列腺增生前列腺癌病理發(fā)生于移行帶多發(fā)生于外周帶臨床表現(xiàn)尿夜增多、尿頻、排尿困難、
12、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀多無明顯臨床癥狀,癌轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折,晚期有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難等診斷直腸指檢:觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌、中央溝消失直腸指檢:可觸到前列腺有結(jié)節(jié),質(zhì)地堅(jiān)硬,PSA升高 如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪治療目標(biāo)縮小前列腺體積緩解癥狀,減輕梗阻防止遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生(一)觀察等待觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施,包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程,其發(fā)展過程較難預(yù)測(cè),經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨
13、訪,BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此,觀察等待可以是一種合適的處理方式,特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。觀察等待適應(yīng)癥:癥狀較輕,前列腺體積較小,(IPSS評(píng)分7分)的患者,以及中度以上癥狀(IPSS評(píng)分8分)同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。觀察等待的內(nèi)容:患者教育:提供BPH疾病相關(guān)知識(shí)生活方式指導(dǎo):適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀,限制酒和咖啡等合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程等待觀察放任自流(二)藥物治療短期目標(biāo):是緩解患者的下尿路癥狀長(zhǎng)期目標(biāo):是延緩疾病的臨床進(jìn)展, 預(yù)防合并癥的發(fā)生??傮w目
14、標(biāo):在減少藥物治療副作用的 同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。-受體阻滯劑 5-還原酶抑制劑 -受體阻滯劑藥理作用 是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體,松弛平滑肌,達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。分類 選擇性1受體阻滯劑:特拉唑嗪 2mg日。高選擇性1受體阻滯劑:鹽酸坦索羅辛(進(jìn)口)、坦羅辛(國(guó)產(chǎn))等。0.2mg 日。副作用:頭暈、頭痛、困倦、無力、體位性低血壓、逆位射精等。不能縮小前列腺體積,也不能降低急性尿潴留和需要手術(shù)的危險(xiǎn)性。長(zhǎng)期高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、泌尿系感染主要通過IPSS評(píng)分的方法來評(píng)價(jià), 研究表明:BPH患者的IPSS評(píng)分逐年增加,年平均增幅為0.直
15、腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(運(yùn)動(dòng)和感覺)主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。血清前列腺特異性抗原(PSA)是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷原因:1、早期前列腺充血刺激良性前列腺增生的基本知識(shí)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一 。近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物如:654-等。是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受,其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受。前列大小、形態(tài)、回聲等因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程,其發(fā)展過程較難預(yù)測(cè),經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。同時(shí)保持患者較高的生
16、活質(zhì)量?;|(zhì)內(nèi)的纖維平滑肌結(jié)節(jié)。等離子紐扣電極結(jié)合環(huán)狀電極行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化剜切術(shù)(TVERP)有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中重度BPH相關(guān)癥狀。是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象 ?尿流率檢查和殘余尿測(cè)定: 推薦度增生如鴿蛋大,重約20-25g;出行前限制飲水29.-受體阻滯劑總體目標(biāo):在減少藥物治療副作用的局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動(dòng)和感覺)。在最近一個(gè)月內(nèi),您是否有以下癥狀?1.凡50歲以上男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿5-還原酶抑制劑是否需要用力及使勁才能開始排尿 ?引起排尿梗阻有以下三方面原因直腸指診(每年一次) 可選擇5-還原酶抑制劑的藥理作用:是通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變,
17、進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量,達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。非那雄安(保列治)5mg 日副作用:包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。 適合于前列腺體積增大,有下尿路癥狀的BPH患者及BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者。聯(lián)合用藥控制癥狀-受體阻滯劑 標(biāo)本兼治5-還原本酶抑制劑(三)BPH的外科治療外科治療的目的:BPH是一種進(jìn)展性疾病,部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。 外科治療的適應(yīng)癥:重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療,尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者,可以考慮外
18、科治療。 當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí),建議外科治療:反復(fù)尿潴留(至少在一次尿管拔除后不能排尿或兩次尿潴留)反復(fù)血尿,5-還原酶抑制劑治療無效反復(fù)泌尿系感染膀胱結(jié)石繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)外科治療方式經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP) 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切(TUPKP采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少 等離子紐扣電極結(jié)合環(huán)狀電極行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化剜切術(shù)(TVERP)經(jīng)尿道激光汽化術(shù)(與前列腺電汽化術(shù)相似,用激光能量汽化前列腺組織,以達(dá)到外科治療的目的。短期IPSS評(píng)分、尿流率、QOL指數(shù)的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。術(shù)后無病理組織。長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步研究。開放前列腺摘除術(shù)主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪(一)觀察等待的隨訪 在患者癥狀沒有加劇,沒有發(fā)展到具有外科絕對(duì)手術(shù)指征的狀況下,隨訪計(jì)劃可以是第一次在開始治療后6個(gè)月,之后每年一次。 隨訪內(nèi)容如下:國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)推薦
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