醫(yī)學(xué)專題血糖

1、ICU患者的血糖控制河南省人民醫(yī)院急診ICU李琳2021/7/20 星期二血糖及相關(guān)定義血液中的糖份稱為血糖，絕大多數(shù)情況下都是葡萄糖（英文簡寫Glu）正常人在空腹血糖濃度為3.616.11mmol/?？崭寡菨舛瘸^7.0mmol/L稱為高血糖血糖濃度低于2.80mmol/L稱為低血糖2河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖的來源與去路來源食物中糖類的消化吸收，血糖的主要和根本來源；肝糖原的分解，是空腹時血糖的直接來源，是維持血糖恒定的重要機(jī)制肝臟的糖異生，在長期禁食、肝糖原耗盡的情況下，糖異生也參與維持血糖濃度的恒定。葡萄糖的代謝過程根據(jù)機(jī)體的需要而定。去路有氧氧化，這是血糖的主要代謝去路；合成糖原

2、；轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)；轉(zhuǎn)換為其他糖類衍生物；生成尿糖，指病理狀態(tài)下，血糖濃度高于腎糖閾時，可從尿排出。3河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖水平的調(diào)節(jié)升糖激素： 胰高血糖素，腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺髓質(zhì)激素，生長激素，甲狀腺素，性激素，降糖激素： 胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素) 4河南省人民醫(yī)院急診ICU應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加誘發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）5河南省人民醫(yī)院急診ICU胰島素對血糖的作用胰腺胰島細(xì)胞分泌促進(jìn)組織細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用；加速葡萄糖合成為糖原，儲存于肝和肌肉；抑制糖異生；促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變

3、為脂肪酸，儲存于脂肪組織6河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖紊亂的危害-高血糖降低免疫功能和增加感染性并發(fā)癥，成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后長期慢性高血糖所致心腦腎血管損害，視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變減慢傷口愈合高血糖毒性7河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖紊亂的危害-低血糖低血糖時，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，造成血糖波動，病情加重。長期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起性格變異，精神失常、癡呆等。刺激心腦血管系統(tǒng)，誘發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡 8河南省人民醫(yī)院急診ICUICU患者的血糖紊亂應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)合并胰島

4、素抵抗分解代謝加速,糖異生作用加強(qiáng)激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素) 分泌異常細(xì)胞因子大量釋放和胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)支持不足或過度9河南省人民醫(yī)院急診ICU最佳目標(biāo)血糖水平？是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可使ICU患者獲益最大？2009年2008年2001年NICE SUGAR研究Surviving Sepsis Campaign強(qiáng)化血糖控制10河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖控制-強(qiáng)化胰島素治療前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例隨機(jī)分為：強(qiáng)化胰島素治療組傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化胰島素治療組維持血糖80110 mg/dL (

5、4.46.1 mmol/L)傳統(tǒng)治療組血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)輸注胰島素維持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的強(qiáng)化胰島素治療)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.11河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖控制-強(qiáng)化胰島素治療平均跟蹤23天結(jié)局強(qiáng)化胰島素 傳統(tǒng)治療ICU死亡 5% 8%住院死亡 7%11%ICU留住5天以上11%16%機(jī)械通氣14天以上 8%12%需血

6、濾/透析腎衰 5% 8%血行感染 4% 8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%12河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖控制 -強(qiáng)化胰島素治療隨后分析表明，盡管將血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳但是與高血糖比較，目標(biāo)為血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善預(yù)后 In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality

7、 among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes無論有無糖尿病病史，應(yīng)用胰島素將血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.13河南省人民醫(yī)院急診ICU200

8、8-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B)我們

9、建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者應(yīng)接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平 (Grade 1B)14河南省人民醫(yī)院急診ICU2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我們建議使用有效的方案來調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)血糖水平為 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C)2008-Surviving Sepsis Campai

10、gn: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock15河南省人民醫(yī)院急診ICU3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are sta

11、ble and then every 4 hours thereafter (Grade 1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應(yīng)接受葡萄糖為熱量來源，并且每1-2小時監(jiān)測血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測血糖值(Grade 1C)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock16河南省人民醫(yī)院急診ICU4. We recommend that low glucose levels obtained with

12、point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)由手指血糖測得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)檫@種測量獲得的數(shù)值可能高于動脈血或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis a

13、nd septic shock17河南省人民醫(yī)院急診ICUNICE SUGAR研究 ：Background 背景A parallel-group, randomized, controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals: 38 academic tertiary care hospitals and 4 community hospitalsInvolving 42 hospitals from four countries and two c

14、ontinentsOf the 6104 patients who underwent randomization, 3054 were assigned to undergo intensive control and 3050 to undergo conventional control 大樣本，隨機(jī)，對照試驗(yàn)42家醫(yī)院的外科和內(nèi)科成人ICU患者，38學(xué)院的三級保健醫(yī)院，4個社區(qū)醫(yī)院四個國家和兩個大洲 6104例隨機(jī)分成2組，強(qiáng)化胰島素治療組3054例和傳統(tǒng)治療組3050例 18河南省人民醫(yī)院急診ICUNICE SUGAR研究 ：結(jié)論經(jīng)過總計6030例患者的校驗(yàn)，強(qiáng)化血糖控制在81-10

15、8 mg/dl者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組（血糖述評180 mg/dl） 強(qiáng)化血糖控制組90天病死率明顯升高 (27.5% vs. 24.9%, p = 0.02， 根據(jù)危險因素進(jìn)行校正后病死率仍有顯著差異；強(qiáng)化血糖控制組存活時間縮短 (HR 1.11, 95%CI 1.01 1.23, p = 0.04，強(qiáng)化血糖控制組死于心血管病因的比例更高) ；強(qiáng)化血糖控制組發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者比例明顯升高 (6.8% vs. 0.5%, OR 14.7, 95%CI 9.0 25.9, p 30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再靜脈泵入22河南省人民醫(yī)院急診ICU初次血糖處理血糖值

16、初始靜推負(fù)荷量（U）初始持續(xù)靜脈泵入劑量（U/h）無糖尿病史有糖尿病史 10-13.3mmol/L01213.4-16.7mmol/L02416.8-20mmol/L33620mmol/L65823河南省人民醫(yī)院急診ICU 血糖值較前變化值調(diào)整方案改變監(jiān)測血糖頻次3.9mmol/L停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖4.0mmol/L 通知醫(yī)生4.0-6.1mmol/L停止胰島素泵入，如果前次血糖6.7mmol/L,予50%葡萄糖20ml靜推6.2-7.8mmol/L前次血糖維持原來胰島素劑量降低0.6mmol/L胰島素減至原來劑量的50%降低0.6mmol/L停止胰島素

17、泵入7.9-10mmol/L升高1.1mmol/L胰島素增加1U/h泵入2h連續(xù)3次血糖在此區(qū)間，調(diào)整為Q4-6h升高1.1mmol/L 降低06mmol/L維持原來胰島素劑量降低0.6mmol/L胰島素減少1U/h泵入 在原有基礎(chǔ)上調(diào)整方案24河南省人民醫(yī)院急診ICU血糖值較前變化值調(diào)整方案改變監(jiān)測血糖頻次10.1-13.3mmol/L升高1.1mmol/L胰島素增加1U/h泵入Q1h升高1.1mmol/或降低2.8mmol/L維持原來胰島素劑量降低2.8mmol/L胰島素劑量減少2U/h泵入13.4-16.7mmol/L降低2.8mmol/L維持原來胰島素劑量降低2.8mmol/L或較前升高增加2U/h泵入16.7mmol/L降低4.4mmol