CRRT與置換液的使用課件

1、連續(xù)性血液凈化與置換液的使用第1頁，共27頁。CRRT的治療模式與基本設(shè)備模式 血液 超濾液 透析液 置換液SCUF + +CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 + + +CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過 + + +(HVHF高容量血液濾過)CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 + + + + 第2頁，共27頁。通用名稱：血液濾過置換基礎(chǔ)液 英文名稱：Hemofiltration Basic Solution用 途：血液凈化治療的專用藥物，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份及溶質(zhì)， 替代腎臟部分功能血液濾過置換基礎(chǔ)液本品僅為基礎(chǔ)液，治療時(shí)須與 碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過高的鉀

2、離子水平，維持正常血鉀濃度，使用時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀狀況進(jìn)行調(diào)整 組分標(biāo)示量（mmol/L) 標(biāo)示量( mg/ml)無水葡萄糖 10.6 1.91 氯離子 118 4.18 鎂離子 0.797 0.0194 鈣離子 1.60 0.0639 鈉離子 113 2.60第3頁，共27頁。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，加藥請將“揭蓋式鋁塑復(fù)合蓋”上層的塑料蓋揭開，由丁基膠塞處加入藥物；2.從軟袋內(nèi)輸出液體時(shí)，請旋轉(zhuǎn)“輸液口”接頭，將其上下兩段扭斷，將穿刺器插入輸液口直至穿透內(nèi)膜，并確認(rèn)穿刺器與輸液口緊密連接。第4頁，共27頁。用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)

3、，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量用法：1，本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用。 2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測病人的血 鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子 濃度提高0.335mmol/L血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法 組分 濃度（mmol/L) 無水葡萄糖 10 氯離子 110 鎂離子 0.75 鈣離子 1.50 鈉離子 141 碳酸鹽 35 鉀離子每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L建議：1，碳酸氫鈉注射液由另一通

4、路輸注入，請按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。2，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整。本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時(shí)使用時(shí)的各組分濃度：如：希望將鉀離子濃度調(diào)整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.50.335=10.4ml 第5頁，共27頁。血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要加入（或不加入）鉀鹽后，本品作為CRRT的A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）使用。一般情況下，本品每袋（4000ml）配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用：利用CRRT設(shè)備

5、上的兩個(gè)通道泵，分別將本品和碳酸氫鈉注射液泵入CRRT設(shè)備，設(shè)備自動(dòng)混合后，根據(jù)治療方式不同，采取前稀釋或后稀釋方式輸注入血；我們不推薦將5%的碳酸氫鈉注射液250ml直接加入到本品中，混勻后直接輸注入血。因?yàn)椋呵罢呖梢愿鶕?jù)患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)A液和B液的泵速，達(dá)到快速糾偏的效果（如酸中毒患者可適當(dāng)加快碳酸氫鈉輸注速度）；前者護(hù)理人員操作較少，有利于減少污染，降低護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度；后者混合加溫后或長時(shí)間保存后可能會產(chǎn)生沉淀，因此如采取后一種方式應(yīng)應(yīng)隨配隨用，并在使用前仔細(xì)觀察液體是否澄明。第6頁，共27頁。CVVH - HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈

6、管路。置換液碳酸氫鈉動(dòng)脈壺A液置換液碳酸氫鈉B液第7頁，共27頁。CVVH - HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器后的靜脈管路。碳酸氫鈉輸液口置換液A液置換液碳酸氫鈉B液第8頁，共27頁。CVVHDF在CRRT治療中對透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。超濾液置換液透析液后置換血液濾器碳酸氫鈉輸液口后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器后的靜脈管路。A液置換液碳酸氫鈉B液第9頁，共27頁。CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。 -

7、靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇第10頁，共27頁。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗” “管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。第11頁，共27頁。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患 -

8、嚴(yán)重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī) 療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！第12頁，共27頁。違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）中華人民共和國藥品管理法第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-line HDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的

9、。 第七十三條未取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證生產(chǎn)藥品、經(jīng)營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第13頁，共27頁。違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定第九條的規(guī)定：藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參

10、照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說明書標(biāo)示適應(yīng)癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第五章 法律責(zé)任第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；

11、 （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；第14頁，共27頁。如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢群體么？ 第15頁，共27頁。ONLINE HDF聯(lián)機(jī)置換液1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑-循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)2，配制液中的離子濃度固定-個(gè)體化治療的挑戰(zhàn)3，配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？含醋酸根。4，配制液中無鎂離子-心率失常的風(fēng)險(xiǎn)驟升5，必須有閑置的能夠進(jìn)行online生產(chǎn)的血透機(jī)- 設(shè)備的需求和資源的浪費(fèi)6，不符合藥品管理法關(guān)于醫(yī)院制劑的要求 第16頁，共27頁。乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程中是用來補(bǔ)充因?yàn)槌瑸V引起的血漿容量丟失，從而維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)

12、定。 目前國際上常用的血液濾過置換液有“乳酸鹽置換液”和“碳酸氫鹽置換液”兩種；在我國目前獲得國家批準(zhǔn)的置換液有乳酸鹽配方和基于碳酸氫鹽兩種，青山利康生產(chǎn)的置換液是國內(nèi)唯一獲得批準(zhǔn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液。乳酸鹽置換液會加劇患者的氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷。第17頁，共27頁。碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)國際上最常用的CRRT置換液類型。須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用。酸堿度和離子水平可按臨床需要調(diào)整，可進(jìn)行個(gè)體化治療。等滲性處方更加生理性不增加肝臟負(fù)荷更少的治療并發(fā)癥與副作用。第18頁，共27頁。乳酸鹽血液濾過置換液的特點(diǎn)無需聯(lián)合碳酸氫鈉使用，即開即用。難以進(jìn)行個(gè)體化治療。乳酸鹽濃度為33

13、.75mmol/L，偏堿 葡萄糖濃度為7.57mmol/L,偏高 乳酸為氧代謝中間產(chǎn)物，會使氧負(fù)荷加重。肝臟功能不良時(shí)，有可能引起乳酸酸中毒 。乳酸堆積，使危重癥疾病的轉(zhuǎn)歸惡化 病人能耐受連續(xù) 的乳酸輸入么？！第19頁，共27頁。乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應(yīng)避免在有肝衰竭和乳酸生成過多的患者中使用 (2)。肝臟是乳酸代謝的主要器官。乳酸鹽通過肝臟以1：1轉(zhuǎn)化成碳酸鹽。 正常肝臟代謝乳酸鹽的速度為100 mmol/h。當(dāng)肝臟衰竭時(shí)，極易發(fā)生高乳酸血癥與動(dòng)脈血pH值降低。 乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。 乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿浚凸嘧⑴c休克的嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)

14、后。 心血管功能不穩(wěn)，特別是低血壓時(shí)乳酸生成增多，促進(jìn)乏氧代謝，使得心功能進(jìn)一步減退。 腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官，兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重胃腸缺血產(chǎn)生大量乳酸。與此同時(shí)，腎上腺素受體對兒茶酚胺不敏感， 又需要加大藥物劑量，形成惡性循環(huán)。 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增加， 加快糖原異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解， BUN、尿酸生成率增高。近年來不斷有應(yīng)用碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸酸中毒獲得成功的報(bào)道。Macias 用HVHF治療13例嚴(yán)重乳酸酸中毒， 13例中10例經(jīng)72h治療后HCO3恢復(fù)至正常，預(yù)后改善。 第20頁，共27頁。Zimmerman et al, Neph, Dial

15、 & Transpl 2019 14:2387-2391在 CRRT治療的比較:碳酸氫鹽VS乳酸鹽第 1組 (先用乳酸置換液)第二組(先用碳酸氫鹽置換液)基礎(chǔ)值碳酸根乳酸根16.3 + 1.52.4 + 0.818.9 + 2.01.4 + 0.20 48 小時(shí)碳酸根乳酸根采用乳酸置換液22.2 + 1.42.6 + 0.4采用碳酸氫鹽置換液22.2 + 1.11.5 + 0.148 96 小時(shí)BicarbonateLactate采用碳酸氫鹽置換液24.2 + 2.31.8 + 0.6采用乳酸置換液24.8 + 0.63.1 + 0.7血液中乳酸濃度水平第21頁，共27頁。Bicarbonat

16、eLactateBarenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000碳酸氫鹽置換液組的心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于乳酸鹽組CRRT治療過程心血管事件:碳酸氫鹽 vs. 乳酸鹽 第22頁，共27頁。目前全國各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異）， “城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！敝Ц秲r(jià)格在50100元每小時(shí)之間，且包含其它相關(guān)消耗品。國內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢劣勢醫(yī)院制劑室自配經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長， 不能保證治療的安全可靠科室營養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本 （營養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)

17、證商品：小包裝12L 乳酸鹽置換液成品，減輕醫(yī)護(hù)勞動(dòng)量；安全，減少污染不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。不能用于肝衰病人， 可能引發(fā)酸中毒并影響預(yù)后。增加氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷青山利康新產(chǎn)品商品：大容量 4L 碳酸氫鹽置換液 （PVC 或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況第23頁，共27頁。參考資料American Journal of Kidney Disease (AJKD), 2019;ADQI2000季大璽，謝紅浪，徐斌，南京軍區(qū)總醫(yī)院，“連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展”， 腎臟病與

18、透析移植雜志2019粘第3期第8卷 血液凈化孫運(yùn)波，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，CRRT治療劑量的探討，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會論文匯編，2019年5月胡馬洪，許秀娟，陳楊波，季春蓮，張庚，浙江省立同德醫(yī)院，“持續(xù)高容量血液濾過治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會論文匯編，2019年5月吳偉芳，方強(qiáng)，方雪鈴，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，“連續(xù)性高流量血液濾過治療嚴(yán)重感染伴多器官功能障礙綜合癥病人的療效及安全性研究，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會論文匯編，2019年5月宋青，周飛虎，潘亮，解放軍總醫(yī)院，“高容量血液濾過在妊娠合并急性重癥胰腺炎中應(yīng)用分析”，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會論文匯編，2019年5

19、月第24頁，共27頁。參考資料調(diào)整置換液鈉濃度的換算表 （僅供參考）用滅菌注射用水和濃氯化鈉注射液（10%）調(diào)整置換液鈉濃度的方法和終濃度計(jì)算：前提：4000ml置換液和250ml碳酸氫鈉注射液（5%）配合使用作為計(jì)算基礎(chǔ)；為了獲得低鈉或者高鈉置換液，可以向本置換基礎(chǔ)液中加入不同體積的滅菌注射用水或濃氯化鈉注射液（10%），得到置換液的各離子最終濃度，詳見后表；每加入10%的氯化鉀注射液1ml，其鉀離子濃度增加情況也見后表；第25頁，共27頁。鈉離子氯離子鎂離子鈣離子碳酸鹽葡萄糖鉀離子注射用水濃氯化鈉（10%）120940.641.3308.50.2857440.0121940.641.3308.60.2877020.0122950.651.3308.70.2906620.0123960.651.3318.70.2926220.0124970.661.3318.80.2955830.0125980.661.3318.90.2975440.0126980.671.3318.90.2995060.0127990.681.4329.00.3024690.01281000.681.4329.10.3044320.0