HIV感染母嬰傳播的阻斷課件

1、HIV感染母嬰傳播的阻斷PMTCT 1第1頁(yè)，共69頁(yè)。HIV傳播的途徑 性接觸傳播 血液及體液傳播 母嬰垂直傳播 2第2頁(yè)，共69頁(yè)。據(jù)估計(jì)2007年全球有2,000,000名兒童感染HIV，90%以上是通過(guò)母嬰垂直傳播感染。UNAIDS估計(jì)2006年全球不到8%的孕婦有機(jī)會(huì)得到HIV的診斷與預(yù)防服務(wù)。3第3頁(yè)，共69頁(yè)。兒童如何被感染 HIV?性傳播少數(shù)發(fā)生于輸血，注射后大多數(shù)發(fā)生于妊娠、分娩和產(chǎn)后哺乳期UNICEFUNICEFKermode4第4頁(yè)，共69頁(yè)。HIV新感染數(shù)50,000137,00061,00029,00018,000泰國(guó)HIV傳播途的演變5第5頁(yè)，共69頁(yè)。HIV母嬰垂

2、直傳播 6第6頁(yè)，共69頁(yè)。母嬰垂直傳播 發(fā)展中國(guó)家母嬰傳播的感染13%-42% 發(fā)達(dá)國(guó)家為14%25% 母嬰垂直傳播感染率約2/3的是在 母親懷孕、分娩過(guò)程中被感染,1/3是在哺乳期被感染。 7第7頁(yè)，共69頁(yè)。第8頁(yè)，共69頁(yè)。第9頁(yè)，共69頁(yè)。母嬰傳播途徑 宮內(nèi)傳播：(25%38% ) HIV直接感染絨毛膜細(xì)胞 HIV直接侵入滋養(yǎng)細(xì)胞 通過(guò)破損胎盤缺口直接進(jìn)入胎兒循環(huán) 孕婦體內(nèi)病毒載量超過(guò)胎盤的緩沖能力 10第10頁(yè)，共69頁(yè)。母嬰傳播途徑產(chǎn)程中及分娩時(shí)傳播 羊膜感染 當(dāng)母體存在細(xì)菌性感染時(shí)，母體的白細(xì)胞可以進(jìn)入羊水中并通過(guò)胎兒的皮膚、粘膜、腸道和肺進(jìn)入胎兒體內(nèi)11第11頁(yè)，共69頁(yè)。

3、胎兒與含有病毒的血液及宮頸-陰道分泌物接觸 分娩前和分娩時(shí)經(jīng)母體-胎兒微循環(huán)的血性傳播，在宮縮時(shí)感染的機(jī)率增大, 產(chǎn)時(shí)HIV傳播可能有以下幾種途徑：分娩時(shí)子宮收縮，胎盤滋養(yǎng)層破裂，游離病毒或者病毒感染的母體細(xì)胞直接通過(guò)破裂的滋養(yǎng)層，最終導(dǎo)致胎兒細(xì)胞感染;胎兒的皮膚或黏膜直接與母體血液或?qū)m頸、陰道的分泌物接觸，HIV病毒通過(guò)皮膚、黏膜破損處人侵。12第12頁(yè)，共69頁(yè)。 目前認(rèn)為分娩期艾滋病病毒垂直傳播的危險(xiǎn)性最大13第13頁(yè)，共69頁(yè)。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播： 母乳中含有HIV 乳汁內(nèi)的病毒通過(guò)口腔或者胃腸道造成新生兒感染14第14頁(yè)，共69頁(yè)。母乳喂養(yǎng)傳播危險(xiǎn)性依賴于臨床因素和母乳喂養(yǎng)的方式、持續(xù)

4、的時(shí)間及母體的病毒載量初乳/早期乳中的平均病毒載量明顯高于分娩后14天的成熟乳。乳汁中含大量HIV-l RNA的母親在整個(gè)哺乳期都有可能將病毒傳播給嬰幼兒。乳汁中的病毒載量增加10倍，HIV-l的傳播機(jī)率將增加2倍。 15第15頁(yè)，共69頁(yè)。HIV母嬰傳播的時(shí)機(jī) 母嬰傳播可以發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期 在妊娠晚期和分娩期的傳播在HIV垂直 傳播中占有很大的比例產(chǎn)程中最易發(fā) 生垂直傳播16第16頁(yè)，共69頁(yè)。100例 HIV 感染孕產(chǎn)婦母嬰傳播時(shí)機(jī)2005年 Mumbai PPTCT 會(huì)議早孕期晚孕期分娩產(chǎn)后6月內(nèi)產(chǎn)后6月后1-18周18-36周70 例未感染高危兒童30 例 感染感染兒童100298

5、3951580575517第17頁(yè)，共69頁(yè)。母嬰傳播的危險(xiǎn)因素 多因素 孕產(chǎn)婦因素 病毒和免疫因素 胎兒和胎盤因素 妊娠和分娩過(guò)程 產(chǎn)后喂養(yǎng)因素等18第18頁(yè)，共69頁(yè)。妊娠期 母體因素 病情程度 高危因素 艾滋病患者較單純的HIV感染者發(fā)生垂直傳播的幾率高3倍。 病毒載量 最重要的因素 母體中病毒載量越高，母嬰傳播機(jī)率越大。 19第19頁(yè)，共69頁(yè)。1%6%11%21%32%010203040% Transmission100000Delivery Plasma HIV RNAViral load level and transmissionBlattner W. XIII AIDS Co

6、nf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4)WITS study, 1990-1999For the Children20第20頁(yè)，共69頁(yè)。 母體因素 免疫狀況 CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降與母嬰傳播機(jī)率的上升呈線性關(guān)系母體CD4細(xì)胞數(shù)700個(gè)/mm3時(shí)，傳播機(jī)率增加 營(yíng)養(yǎng)狀況 母體中VitA的含量1.4mol/L，HIV傳播率增高4.4倍VitA的缺乏:影響陰道粘膜或胎盤組織的完 整性，改變其機(jī)體免疫功能21第21頁(yè)，共69頁(yè)。孕婦 Vit A 水平與HIV母嬰傳播1.4005101520253035Serum vitamin A (umol/L)Tran

7、smission Rate (%)Semba D, et al. Lancet 1994;343:1593-97For the Children22第22頁(yè)，共69頁(yè)。 母體因素 相關(guān)疾病 各種導(dǎo)致胎盤炎癥或破損的誘因:STD,絨膜羊膜 炎、胎盤早剝、感染性因素等。 不良行為 多性伴侶、無(wú)保護(hù)性性行為、吸煙及靜脈吸毒。 吸煙可使HIV陽(yáng)性孕婦圍產(chǎn)期的HIV傳播機(jī)率增 加3倍。 23第23頁(yè)，共69頁(yè)。 胎盤因素： 胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，絨毛膜羊膜炎和性病可造成胎盤屏障完整性的破壞。 在妊娠初期，胎兒可以通過(guò)不同的途徑與母體細(xì)胞和體液接觸，炎癥等引起的胎盤的損傷可以促進(jìn)病毒的傳播。 胎

8、盤病理學(xué)證實(shí)，胎盤中亦發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒。 24第24頁(yè)，共69頁(yè)。 妊娠及分娩過(guò)程 1） 侵襲性的操作： 產(chǎn)前檢查:羊水穿刺操作、胎兒鏡檢查 分娩過(guò)程:嬰兒頭皮電極、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn) 鉗或吸引器助產(chǎn)等 2） 胎膜早破： 胎膜早破時(shí)間是影響母嬰傳播率的獨(dú)立因素。 四小時(shí)為界: 超過(guò)四小時(shí)比低于四小時(shí)發(fā)生母嬰傳播的危 險(xiǎn)性高出2倍。 破膜時(shí)間4小時(shí)，母嬰傳播發(fā)生率約14%； 破膜時(shí)間4小時(shí)，母嬰傳播發(fā)生率約25% 。25第25頁(yè)，共69頁(yè)。分娩過(guò)程 3） 產(chǎn)程： 產(chǎn)程越長(zhǎng)，感染機(jī)率越高。4） 分娩方式： 陰道分娩和雙胞胎中的第一胎有較高的感染危險(xiǎn) 在臨產(chǎn)和破膜前的剖腹產(chǎn)可以降低傳播的危險(xiǎn)性 剖宮產(chǎn)可

9、以對(duì)胎兒起保護(hù)作用？5）其他： 早產(chǎn)、低體重兒、胎膜感染、滯產(chǎn)、產(chǎn)時(shí) 出血及 血性羊水等也具有傳播的高危險(xiǎn)性 26第26頁(yè)，共69頁(yè)。 產(chǎn)后 1） 喂養(yǎng)方式： 產(chǎn)后哺乳 乳汁中培養(yǎng)出艾滋病病毒 檢出率高達(dá)58%2）乳腺疾病 乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫27第27頁(yè)，共69頁(yè)。嬰兒因素 嬰兒的遺傳特性 潛在危險(xiǎn)因素 HIV細(xì)胞受體上的一個(gè)基因編碼的突變（CCR5）可以降低傳播的危險(xiǎn)性 病理妊娠的發(fā)生率增加: 死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體 重出生兒。28第28頁(yè)，共69頁(yè)。病毒因素 HIV-1的垂直傳播率高于HIV-2。HIV各亞型的傳播性大小不同： 重組和C亞型的傳播性可能較大。 29第29

10、頁(yè)，共69頁(yè)。病毒因素For the Children HIV-2 HIV-1. HIV-1傳播相對(duì)危險(xiǎn)性 A亞型 3.2 重組型 4.8 C亞型 6.1 D亞型 1.0 Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-530第30頁(yè)，共69頁(yè)。主要防治措施 終止妊娠 行為干預(yù)： 妊娠期間避免或減少無(wú)保護(hù)性性行為，避 免多性伴性行為。 改變生活方式： 避免孕期內(nèi)吸毒和吸煙。 干預(yù)性治療方法： 31第31頁(yè)，共69頁(yè)。1.青年和育齡婦女 HIV 感染的初級(jí)預(yù)防2.預(yù)防 HIV 感染婦女非意愿妊娠3.預(yù)防 HIV 母嬰傳播4.HIV感染婦女及其嬰兒和家庭的關(guān)愛(ài)和

11、 支持預(yù)防 HIV 母嬰傳播的四步方法聯(lián)合國(guó)全球綜合策略32第32頁(yè)，共69頁(yè)。 廣西預(yù)防艾滋病母嬰傳播的政策及措施33第33頁(yè)，共69頁(yè)。艾滋病母嬰傳播阻斷的措施 提供咨詢與檢測(cè)服務(wù) 為艾滋病感染的孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預(yù) 應(yīng)用艾滋病抗病毒藥物 提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù) 提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo) 為陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪與檢測(cè) 預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明34第34頁(yè)，共69頁(yè)。一、提供咨詢與檢測(cè)服務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)提供婚前及孕前保健的艾滋病相關(guān)知識(shí)的咨詢及檢測(cè)對(duì)陽(yáng)性孕產(chǎn)婦提供檢測(cè)后咨詢，幫助其分析感染情況，由本人及家屬知情選擇妊娠結(jié)局35第35頁(yè)，共69頁(yè)。二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的干預(yù)措

12、施36第36頁(yè)，共69頁(yè)。1、艾滋病感染的孕產(chǎn)婦及所生兒童抗 病毒用藥 妊娠期病毒載量低至測(cè)不出水平時(shí)，HIV垂直傳播的發(fā)生率極低。 妊娠期治療艾滋病病毒感染的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達(dá)測(cè)不出的水平37第37頁(yè)，共69頁(yè)。1)預(yù)防性病應(yīng)用抗病毒藥物適用人群1)處于艾滋病期、期，免疫功能相對(duì)較好，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦38第38頁(yè)，共69頁(yè)。方案：母親兒童孕期和分娩從妊娠14W或14W后發(fā)現(xiàn)艾滋病感染，盡早開(kāi)始服用AZT+3TC+LPV/r/EFV至分娩結(jié)束出生后6-12h內(nèi)選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：1、NVP 2mg/kg QD 4-6W2、AZT 2

13、mg/kg BID 4-6W分娩后人工喂養(yǎng)：在分娩后停止ARV母乳喂養(yǎng)：持續(xù)用藥至停止母乳喂養(yǎng)后1W39第39頁(yè)，共69頁(yè)。(2)孕期沒(méi)有檢測(cè)，臨產(chǎn)才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦40第40頁(yè)，共69頁(yè)。方案母親兒童人工喂養(yǎng)服用單劑NVP200mg及3TC+AZT至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用3TC+AZT 1W出生后6-12h內(nèi)服用NVP 2mg/kg QD +AZT 4mg/kg BID 4-6W母乳喂養(yǎng) 選擇服用選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：AZT+3TC+LPV/r/EFV至母乳喂養(yǎng)停止后一周出生后6-12h內(nèi)服用NVP 2mg/kg QD 4-6W至母乳喂養(yǎng)停止后一周服用單劑NVP200mg

14、及3TC+AZT至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用3TC+AZT 1W出生后6-12h內(nèi)服用NVP 2mg/kg QD至母乳喂養(yǎng)停止后一周對(duì)于產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦暫不用藥嬰兒采用此方案41第41頁(yè)，共69頁(yè)。2)治療性應(yīng)用抗病毒藥物適用對(duì)象:處于艾滋病期、期，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦 42第42頁(yè)，共69頁(yè)。方案母親兒童孕期和分娩發(fā)現(xiàn)艾滋病感染后盡早開(kāi)始服用AZT+3TC+NVP/EFV（ CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3時(shí)選用NVP ）出生后6-12h內(nèi)選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：1、NVP 2mg/kg QD 4-6W2、AZT 2mg/kg BID

15、4-6W43第43頁(yè)，共69頁(yè)。隨訪觀察1、艾滋病相關(guān)知識(shí)及服藥前咨詢2、定期進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)密切觀察藥物毒副作用3、發(fā)現(xiàn)艾滋病時(shí)及孕期每三個(gè)月和產(chǎn)后4-6W對(duì)孕 產(chǎn)婦進(jìn)行CD4+T檢測(cè)4、發(fā)現(xiàn)艾滋病時(shí)及孕晚期進(jìn)行一次病毒載量的檢測(cè)5、提供必要的轉(zhuǎn)介44第44頁(yè)，共69頁(yè)。妊娠期間HIV陽(yáng)性孕婦進(jìn)行抗病毒治療，必須同時(shí)考慮：1、針對(duì)HIV感染的抗病毒治療2、降低母嬰傳播的危險(xiǎn)3、妊娠早期用藥時(shí)抗病毒藥物的副作用,權(quán)衡抗病毒藥 物對(duì)孕婦、胎兒和新生兒的影響4、耐藥問(wèn)題及毒副反應(yīng)5、孕產(chǎn)婦及丈夫既往是否應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物及用藥 時(shí)間 45第45頁(yè)，共69頁(yè)。注意事項(xiàng)孕婦CD4+T淋巴細(xì)胞在任何水平都

16、有可能將HIV病毒傳染給胎兒。已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療的女性在妊娠期間繼續(xù)使用當(dāng)前治療，但在有些情況下可能需要更換方案： 方案應(yīng)更換為含有AZT的三聯(lián)方案？ 避免使用DDI+D4T 妊娠前將EFV更換為NVP 46第46頁(yè)，共69頁(yè)。注意事項(xiàng)使用SMZ-CO預(yù)防PCP。 篩查結(jié)核但盡可能避免X線檢查47第47頁(yè)，共69頁(yè)。 妊娠期間的抗病毒治療藥物的禁忌及注意事項(xiàng)： NVP：基線250/mm3的女性或服用RFP的婦女應(yīng)該避免使用NVP. EFV：EFV有致畸的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠前3個(gè)月不宜使用。對(duì)于使用EFV的婦女勸告其應(yīng)適宜避孕。 48第48頁(yè)，共69頁(yè)?？共《舅幬锏哪退巻?wèn)題抗病毒藥物的耐藥問(wèn)題是導(dǎo)致HI

17、V感染患者治療失敗的主要原因。耐藥病毒出現(xiàn)于一定的條件下，尤其是在不完善的抗病毒治療方案應(yīng)用后。經(jīng)聯(lián)合抗病毒方案治療后，可將HIV病毒復(fù)制降低至不能檢測(cè)出的水平，從而減少孕婦和非妊娠婦女耐藥問(wèn)題的出現(xiàn)。49第49頁(yè)，共69頁(yè)。2、提供適宜的產(chǎn)科服務(wù)避免妊娠期、產(chǎn)間進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查分娩前行產(chǎn)道清洗分娩方式50第50頁(yè)，共69頁(yè)。 避免妊娠期、產(chǎn)間進(jìn)行創(chuàng)傷性操作原因：增加胎兒暴露于HIV感染孕婦血液的幾率 增加感染可能性 除非有必要的產(chǎn)科指征，否則避免使用。 51第51頁(yè)，共69頁(yè)。 分娩前行產(chǎn)道清洗 產(chǎn)道用抗生素或抗病毒溶液進(jìn)行消毒可以預(yù)防HIV的母嬰傳播 研究顯示，產(chǎn)道消毒可使胎膜早膜時(shí)間超過(guò)4

18、小時(shí)的傳播危險(xiǎn)下降，并可減少敗血癥導(dǎo)致的新生兒患病率和死亡率。52第52頁(yè)，共69頁(yè)。分娩方式 1）陰道分娩 條件：孕期充分的抗病毒治療 孕晚期V-L1000copies/ml CD4+T350/mm3 沒(méi)有其他產(chǎn)科指針 原則：避免會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、胎兒頭皮電極檢測(cè)、產(chǎn) 鉗或胎吸助產(chǎn)等損傷性操作;避免強(qiáng)宮縮； 盡量縮短產(chǎn)程； 縮短胎膜早破時(shí)間； 注意保護(hù)會(huì)陰，防止會(huì)陰裂傷53第53頁(yè)，共69頁(yè)。避免使用器械及檢查產(chǎn)鉗側(cè)切剪吸引器胎兒鏡54第54頁(yè)，共69頁(yè)。2）剖宮產(chǎn)條件：不具備陰道分娩條件的孕婦臨 產(chǎn)后、胎膜早破后或孕產(chǎn)婦 歐洲研究： 擇期剖腹產(chǎn)較陰道分娩對(duì)于嬰兒有顯著的保護(hù)作用，傳播率分

19、別為1.8%和10.5%。 在臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55-80%。55第55頁(yè)，共69頁(yè)。3、提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)提倡人工喂養(yǎng)避免母乳喂養(yǎng)杜絕會(huì)和喂養(yǎng)56第56頁(yè)，共69頁(yè)。 HIV產(chǎn)后傳播的主要途徑是母乳喂養(yǎng)。 為感染HIV的母親提供咨詢、選擇和實(shí)施 嬰兒喂養(yǎng) 計(jì)劃、預(yù)防母乳傳播HIV的干預(yù)措施和計(jì)劃生育服務(wù)。 正確選擇和實(shí)施嬰兒喂養(yǎng)措施包括單純母乳喂養(yǎng)、替代喂養(yǎng)或者縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間，同時(shí)降低嬰兒的易感性等。 57第57頁(yè)，共69頁(yè)。 提供喂養(yǎng)咨詢 在嬰兒出生6個(gè)月內(nèi)實(shí)施母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于HIV陽(yáng)性母親提供細(xì)致周到的喂養(yǎng)咨詢

20、服務(wù)，可以使其知道如何通過(guò)改變喂養(yǎng)方 式，最大限度的降低嬰兒感染HIV的可能。 幫助她們處理因改變喂養(yǎng)方式而遇到的心理 和社會(huì)問(wèn)題。58第58頁(yè)，共69頁(yè)。 人工喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。 59第59頁(yè)，共69頁(yè)。 母乳喂養(yǎng) 單純母乳喂養(yǎng) 單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒比混合喂養(yǎng)更安全。 斷奶時(shí)間 ： 一般認(rèn)為產(chǎn)后36個(gè)月，最好4個(gè)月內(nèi)斷奶， 在沒(méi)有可行、可接受、可供給安全和持續(xù)的 替代喂養(yǎng)品的地方，母乳喂養(yǎng)可以持續(xù)到6個(gè) 月。 如果產(chǎn)婦仍然選擇母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期都應(yīng) 該繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療 60第60頁(yè)，共69頁(yè)。其他喂養(yǎng)方式 雇用奶母或動(dòng)物奶喂養(yǎng)。 對(duì)艾滋病病毒感染陽(yáng)性母親的母乳 進(jìn)行熱 處理。 通常的方法是巴氏消毒法：將母乳加熱 到62oC，持續(xù)加熱30分鐘。 應(yīng)用價(jià)值？ 61第61頁(yè)，共69頁(yè)。4、為艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供隨訪與艾滋病檢測(cè)1）對(duì)艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童滿1、3、6、9、 12、18個(gè)月齡時(shí)分別對(duì)其隨訪2）按時(shí)間進(jìn)行早期診斷的檢測(cè) 嬰兒出生后6W及3個(gè)月進(jìn)行早期診斷的檢測(cè)3）對(duì)于早期診斷陰性的兒童