神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)

1、神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí) 【 完整版 】前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開始成為關(guān)注的熱點(diǎn)。如何界定重癥康復(fù)的內(nèi)涵、其工作模式是什么？目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在此背景下，我們啟動(dòng)了中國(guó)神經(jīng)重癥康復(fù)專家共識(shí)的編寫。旨在明確基本思路，為規(guī)范神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)療行為提供參照。本共識(shí)由國(guó)內(nèi)康復(fù)、重癥等領(lǐng)域資深專家共同討論，以循證醫(yī)學(xué)研究為證據(jù)；歷時(shí)10個(gè)月，經(jīng)過多次分組座談?dòng)懻摵突徯薷?，最終完稿。本共識(shí)圍繞重癥患者功能及相關(guān)臨床問題，將神經(jīng)重癥患者作為一個(gè)整體去認(rèn)識(shí)，以實(shí)現(xiàn)重癥救治、并發(fā)癥處置及康復(fù)有機(jī)融合，從而提高幸存者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本共識(shí)主要包括以下幾部分：概述、神經(jīng)重癥康復(fù)管理、影響神經(jīng)重癥康

2、復(fù)的臨床常見問題及處理原則。第一部分 概述1 概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個(gè)超早期介入的綜合康復(fù)治療體系。是在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特點(diǎn)，在充分評(píng)估患者病情，有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，從而達(dá)到減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)的目的。2 目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程，降低病殘率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì)。3 原則3.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性。3.2 具備條件者，盡早離床，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。3.3 在評(píng)定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)。3.4 確定超早期標(biāo)準(zhǔn)

3、化ABCDE組合康復(fù)程序1A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜，D譫妄的監(jiān)控，E早期移動(dòng)和或運(yùn)動(dòng)練習(xí)。3.5 可以選用針對(duì)性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治。3.6 營(yíng)養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力。3.7 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)。3.8 對(duì)患者及家屬的心理支持、宣教應(yīng)列入康復(fù)計(jì)劃。4 介入及暫停時(shí)機(jī)4.1 康復(fù)介入時(shí)機(jī)4.1.1 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，立即開始。4.1.2 入ICU/NICU 2448h后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率P40次/分或P120次/分；收縮壓（SBP）90或180mmHg，或/和舒張壓（DBP）110mmHg，平均動(dòng)脈壓（MBP）65mmHg或110mmHg；呼吸頻率35次

4、/分；血氧飽和度90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）60%,呼末正壓【呼氣末正壓】（PEEP）10cmH2O；在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺10mg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素0.1mg/kg/min2，【多巴胺10ug/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素0.1ug/kg/min】即可實(shí)施康復(fù)介入。特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實(shí)施。4.1.3 生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當(dāng)時(shí)間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動(dòng)活動(dòng)、耐力訓(xùn)練及適宜的物理治療等。4.2 康復(fù)暫停時(shí)機(jī)生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及

5、生命時(shí)宜暫?？祻?fù)治療。具體指標(biāo)見表13。存在其他預(yù)后險(xiǎn)惡的因素；或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀；或有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等，亦應(yīng)暫時(shí)中止康復(fù)技術(shù)操作。5 組織結(jié)構(gòu)和工作模式5.1 有條件的醫(yī)院宜安排重癥康復(fù)小組進(jìn)駐ICU/NICU，或請(qǐng)康復(fù)專家會(huì)診?；颊呷胱?448h內(nèi)進(jìn)行功能評(píng)估、提出問題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃并確定是否適宜實(shí)施；72h內(nèi)配合主管醫(yī)生完成醫(yī)護(hù)技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案。具體流程圖1可做參考。5.2 具備條件的醫(yī)院可以建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房或稱之為神經(jīng)重癥康復(fù)過渡病房4，制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進(jìn)。收治對(duì)象：發(fā)病急性

6、期GCS8分，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)，但神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過程尚未完全終止，有多種并發(fā)癥，需在臨床監(jiān)護(hù)及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者。第二部分 神經(jīng)重癥康復(fù)管理1 運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)管理是指對(duì)神經(jīng)重癥患者常見的運(yùn)動(dòng)功能減退評(píng)定方法及改善技術(shù)的管理。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定前需進(jìn)行Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation sedation scale，RASS）5或標(biāo)準(zhǔn)化5問題問卷（Standardized Five Questions，S5Q）6測(cè)評(píng)，了解患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度，并按康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運(yùn)動(dòng)康復(fù)的介入。1.1 運(yùn)

7、動(dòng)功能評(píng)定神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估是判斷患者適合開展哪種運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)的前提。常見功能問題的評(píng)定包括肌張力、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)模式、協(xié)調(diào)性和平衡等。其中肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度無論患者清醒與否均可評(píng)定，其他評(píng)估則須在意識(shí)清醒條件下實(shí)施。評(píng)定量表推薦采用常用的標(biāo)準(zhǔn)量表。量表的測(cè)定要考慮重癥病人的意識(shí)、使用藥物、診療措施等多種因素的影響。1.1.1 肌張力評(píng)定：推薦采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)。1.1.2 肌力評(píng)定：推薦徒手肌力測(cè)試（medical research council，MRC）7。1.1.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：推薦采用關(guān)

8、節(jié)活動(dòng)測(cè)量?jī)x進(jìn)行主動(dòng)和/或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定。1.1.4 活動(dòng)能力評(píng)定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動(dòng)消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評(píng)定推薦采用DE Morton活動(dòng)指數(shù)(DE Morton mobility index, DEMMI)評(píng)定8。1.1.5 體力活動(dòng)消耗水平：推薦采用自覺疲勞程度量表(rating perceived of exertion, RPE)。1.1.6 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定：對(duì)于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)六階段分級(jí)定【六階段分級(jí)評(píng)定】；對(duì)于脊髓損傷患者，采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American spinal cord injury association, AS

9、CIA）制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。對(duì)于存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用。1.2 運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)在神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練治療前及全程中，要觀察分析運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)可能給患者帶來的潛在危險(xiǎn)和益處，選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)，嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度。1.2.1 對(duì)于神經(jīng)重癥無反應(yīng)或不能主動(dòng)配合的患者（RASS-2；S5Q24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療），無論有無意識(shí)障礙，都建議進(jìn)行吞咽功能評(píng)估1415。4.1.1 臨床評(píng)定：意識(shí)障礙患者，可以通過吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態(tài)。對(duì)于清醒患者，還需要進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)食與吞咽能力。

10、洼田飲水測(cè)試：意識(shí)水平下降，不能聽從指令的重癥患者飲水測(cè)試不適用。 量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA)16； 染料測(cè)試：主要用于意識(shí)障礙有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。 攝食評(píng)估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評(píng)估口腔控制情況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等。 其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、分級(jí)飲水試驗(yàn)等。4.1.2 儀器評(píng)定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動(dòng)力學(xué)檢查等常被選擇性采用。軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic evaluation of s

11、wallowing，F(xiàn)EES）是吞咽功能評(píng)估的首選儀器檢查方法。有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管。FEES可以直接觀察吞咽動(dòng)作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結(jié)構(gòu)有無異常，可明確異常的吞咽模式，評(píng)估吞咽動(dòng)作的有效性和安全性。國(guó)外也推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程，有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管17。4.2 吞咽障礙改善技術(shù)推薦采用吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺刺激、K點(diǎn)刺激、口面部震動(dòng)刺激）等18。推薦使用通氣說話瓣膜，有助于促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)，減少肺炎發(fā)生19。對(duì)于氣管切開患者，多數(shù)建議先拔除氣管套管，再考慮經(jīng)口進(jìn)

12、食。4.3 隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%20%為隱性誤吸（silent aspiration）或微量誤吸（microaspiration）20。除食物外更為常見的是口咽部分泌物的誤吸。建議存在口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等情況的患者均應(yīng)行進(jìn)一步的吞咽功能評(píng)估。保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等是神經(jīng)重癥患者預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵。5 膀胱管理神經(jīng)重癥患者的膀胱問題大部分都是由于神經(jīng)源性膀胱引起的尿儲(chǔ)留和/或尿失禁。神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲(chǔ)尿和/或排尿功能）

13、，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱，不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱發(fā)病率從4%84%不等2122，不及時(shí)處理，特別是尿潴留患者，將會(huì)發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙。5.1 神經(jīng)源性膀胱評(píng)定5.1.1 臨床評(píng)定：了解病史，進(jìn)行針對(duì)性的感覺、運(yùn)動(dòng)及球海綿體反射檢查，可以進(jìn)行排尿日記記錄并分析。5.1.2 臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)定：烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)等22。5.1.3 輔助檢查評(píng)定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共振水成像等。尿動(dòng)力學(xué)檢查：影像尿動(dòng)力學(xué)是診斷評(píng)估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)。5.2 神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)

14、出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲(chǔ)留，或尿失禁與尿儲(chǔ)留并存。建議按Madersbacher分類法，將神經(jīng)源性膀胱分為：逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍；逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足；逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足；逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍。5.3 康復(fù)管理及處理流程22245.3.1 治療目標(biāo) 首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）。 次要目標(biāo)：恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量4000ml或尿量200ml/h；并排除腎臟原因?qū)е碌?/p>

15、多尿。4.4.2 實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：定時(shí)檢查尿常規(guī)、血尿電解質(zhì)。4.4.3 影像評(píng)定：頭顱MRI提示下丘腦及神經(jīng)垂體信號(hào)異常。4.4.4 臨床處理：控制尿量，可用醋酸去氨加壓素片或垂體后葉素；維持容量平衡，行 CVP 監(jiān)測(cè)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，量出為入，根據(jù)每小時(shí)尿量來補(bǔ)充液體和飲水，保持出入量平衡或入量稍大于出量，維持容量正常，避免尿崩導(dǎo)致的低血容量性休克及急性腎損傷；維持水電解質(zhì)平衡，盡量避免甘露醇等脫水藥物的使用；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h水出入量，定時(shí)查血、尿電解質(zhì)。 尿崩癥與腦性鹽耗綜合征（cerebral salt-wasting syndrome,CSWS）臨床表現(xiàn)相似，但二者發(fā)病機(jī)制不同，處理

16、方法亦不相同，應(yīng)加以鑒別。CSWS以頑固性低鈉血癥、低血容量（低血壓）、高尿鈉為主要臨床特征。有研究證實(shí)：CSWS補(bǔ)鈉與尿量有直線回歸關(guān)系，即：補(bǔ)鈉=尿鈉，鈉補(bǔ)得越多，排出的尿鈉也越多，由此帶出的液體越多，更易導(dǎo)致血容量不足。臨床處理策略：在腦神經(jīng)修復(fù)基礎(chǔ)上，治療目標(biāo)由糾正低鈉血癥改為少量補(bǔ)鈉、改善癥狀、幫助患者渡過低鈉血癥期。每天根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定結(jié)果補(bǔ)足血容量，并應(yīng)用皮質(zhì)激素減少腎小管排鈉。4.5 自主神經(jīng)功能障礙（交感過度興奮）重型顱腦損傷患者康復(fù)期交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為間斷性、發(fā)作性的易激惹、躁動(dòng)、多汗、高熱、血壓升高、心動(dòng)過速、呼吸急促及去皮層強(qiáng)直或者去大腦強(qiáng)直等癥狀，在創(chuàng)傷性腦損傷患者

17、中其發(fā)生率約為10%28%，而在植物狀態(tài)患者中發(fā)生率更高，出現(xiàn)這類癥狀會(huì)加重患者病情，預(yù)后不良。4.5.1 臨床評(píng)定：常見癥狀有躁動(dòng)、多汗、高熱、高血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促、肌張力障礙或姿勢(shì)異常，Baguley等41以具有上述7項(xiàng)中的5項(xiàng)作為判斷依據(jù)。需要與間腦癲癇、抗精神病藥物引起的惡性綜合征（多巴胺受體阻滯劑或激動(dòng)劑）、脊髓損傷（T68以上）后自主神經(jīng)反射異常（尤其合并腦外傷時(shí)）、中樞性高熱、麻醉藥物戒斷、藥物撤離綜合征（如巴氯芬的減量過快或突然撤藥）等鑒別。而與上述疾病交織存在時(shí)診斷更加復(fù)雜，首先排除上述疾病以免延誤病情。4.5.2 臨床處理：多為對(duì)癥治療。常用藥物：作用于多巴胺受體的溴

18、隱亭、多巴絲肼、鹽酸氯丙嗪、氟哌啶醇；作用于GABA受體的苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖、地西泮、氯硝西泮；作用于阿片受體激動(dòng)劑嗎啡；作用于受體的可樂定、哌唑嗪；受體阻滯劑普萘洛爾；肌松劑丹曲林、巴氯芬等。嗎啡和咪達(dá)唑侖多用于早期；溴隱亭、巴氯芬則多用于后期康復(fù)階段。5 癥狀性癲癇癲癇是神經(jīng)重癥康復(fù)期間由多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征。由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致的癲癇稱為癥狀性癲癇。臨床以原發(fā)病后癲癇出現(xiàn)的時(shí)間分為早期癲癇和晚期癲癇，一般以7d為界。在腦損傷患者中早期癲癇的發(fā)生，意味著30d內(nèi)和1年內(nèi)的死亡率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、康復(fù)難度更大以及出院后致殘

19、率更高。5.1 癲癇評(píng)定主要依據(jù)病史，即原發(fā)病，如腦炎、腦出血、腦損傷等；臨床表現(xiàn)，腦電圖和抗癲癇藥物的治療效果等。5.1.1 臨床評(píng)定：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)分為全面性發(fā)作、部分性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。 全面性發(fā)作：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣性、失張力性發(fā)作。 部分性發(fā)作：包括單純部分性發(fā)作（運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、感覺性發(fā)作、自主神經(jīng)性發(fā)作、精神癥狀性發(fā)作）、復(fù)雜部分性發(fā)作。 癲癇持續(xù)狀態(tài)：各種類型的癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上不能自行停止或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者即可確認(rèn)。在神經(jīng)重癥患者中，有腦原發(fā)病且同時(shí)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)盡快行腦電圖檢查。5.1.2 電生理評(píng)

20、定：癲癇發(fā)作時(shí)的描記腦電圖意義更加重大。為最大限度捕捉發(fā)作異常腦電圖結(jié)果，可多次重復(fù)記錄，并結(jié)合過度換氣和閃光刺激。視頻長(zhǎng)程腦電圖結(jié)合癲癇癥狀學(xué)、顱腦影像功能定位學(xué)進(jìn)行綜合分析，有助于區(qū)別發(fā)作類型和明確致癇灶部位。5.2 臨床鑒別需與痙攣發(fā)作和錐體外系疾病鑒別。有明確的致癇腦部病變，重癥常見的發(fā)作性局部和全身痙攣發(fā)作，即使疑似癲癇亦須與肌陣攣、錐體外系病變鑒別，24h視頻腦電圖是首要選擇。建議高度懷疑癥狀性癲癇患者，及時(shí)請(qǐng)癲癇?？茣?huì)診。5.3 臨床處理5.3.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)：宜靜脈用藥并維持輸注，盡快控制發(fā)作；即刻啟動(dòng)腦保護(hù)；高度重視癲癇持續(xù)發(fā)作對(duì)患者預(yù)后帶來的嚴(yán)重影響。必要時(shí)用藥物盡量減少

21、腦組織缺氧性損害；保持氣道通暢或氣管插管、高流量氧療、心電和血壓監(jiān)測(cè)等，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后給予2448h連續(xù)性腦電監(jiān)測(cè)4546。5.3.2 癥狀性癲癇：首次發(fā)作后，2 年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最大（21%45%）；立即抗癲癇藥物治療可降低 2 年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)癲癇發(fā)作次數(shù)和性質(zhì)，選擇單一藥物治療或2種或多種藥物聯(lián)合治療；成人初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英鈉、唑尼沙胺、丙戊酸鈉；兒童初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用奧卡西平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯、丙戊酸鈉和氨己烯酸；老年初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用加巴噴丁和拉莫三嗪、卡馬西平。應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)患者血清抗癲癇藥物

22、濃度。同時(shí)，應(yīng)該重視抗癲癇藥物的毒副作用。對(duì)于部分難治性癲癇（經(jīng)過2種抗癲癇藥物正規(guī)治療無效、每月1次以上發(fā)作）可考慮外科手術(shù)治療。腦損傷后預(yù)防性使用抗癲癇藥物目前仍存在較大爭(zhēng)議，一般對(duì)于起病7d后的癲癇發(fā)生無任何預(yù)防作用。6 心血管事件6.1 心律失常有心臟基礎(chǔ)病變，缺血缺氧，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況的神經(jīng)重癥患者，有可能在康復(fù)治療過程中發(fā)生心血管事件。6.1.1 室上性心動(dòng)過速：對(duì)于室上性心動(dòng)過速的急性發(fā)作期治療，如果QRS波形態(tài)正常且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以首選刺激迷走神經(jīng)的方法終止室上速，例如做Valsalva動(dòng)作或按摩頸動(dòng)脈竇。如果不能終止，則需要靜脈使用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，包括腺

23、苷、鈣離子拮抗劑（維拉帕米）、受體阻滯劑（美托洛爾和艾司洛爾）。有支氣管痙攣患者應(yīng)慎用腺苷。注意鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑可能有降低血壓的作用47。6.1.2 心房顫動(dòng)：快速房顫發(fā)作時(shí)心排血量可降低20%以上，同時(shí)冠脈供血減少，會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成不良的影響。新發(fā)房顫一般可在48h內(nèi)的自行恢復(fù)竇性心律，可先觀察。對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的患者，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。房顫的處理有三大基本原則：控制心室率、預(yù)防血栓栓塞以及恢復(fù)并維持竇性心律。緊急情況下，可先使用藥物控制心室率。受體阻滯劑是控制房顫心室率的一線藥物，但是應(yīng)小心應(yīng)用于合并收縮性心力衰竭的患者。如控制不佳，地高辛是最合適的附加用藥。胺碘酮同時(shí)

24、兼具交感神經(jīng)阻滯和鈣離子通道阻斷作用，可以安全地用于病情危重房顫患者4849。6.1.3 室性心動(dòng)過速：最重要的是穩(wěn)定病情和終止室速。如果患者仍有脈搏，但已出現(xiàn)暈厥先兆、低血壓或嚴(yán)重的呼吸窘迫，應(yīng)立即進(jìn)行同步體外心臟直流電復(fù)律。如心動(dòng)過速時(shí)QRS波過寬無法同步，可直接進(jìn)行非同步的心臟電除顫。如心跳呼吸驟停，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。如果患者血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，可使用靜脈注射利多卡因、胺碘酮或鎂劑的方法終止室速。室速急診處理時(shí)需立即進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)（包括鎂離子）、血尿素氮、肌酐、心肌損傷標(biāo)志物、血糖、血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo)檢查。對(duì)于已用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter def

25、ibrillator, ICD)的患者，如患者仍頻繁發(fā)作室速，應(yīng)盡快請(qǐng)心血管科會(huì)診，仔細(xì)尋找誘因并檢查ICD設(shè)置5051。6.2 心力衰竭6.2.1急性心力衰竭：如患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀，應(yīng)立即按急性心衰處理流程規(guī)范處理。神經(jīng)重癥患者急性心力衰竭常見的誘因是心臟前后負(fù)荷突然增加或心臟本身有重大生理病理變化。如單位時(shí)間內(nèi)輸液量過大、過快，注食過量，因便秘排便過度用力，情緒突然急劇變化，心肌梗死等，要注意預(yù)防。6.2.2 慢性心力衰竭：神經(jīng)重癥患者若原發(fā)病為高血壓性腦卒中，往往會(huì)同時(shí)合并高血壓性心臟病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，慢性心功能不全。在神經(jīng)重癥康復(fù)期要關(guān)注心血管的功能評(píng)定，

26、進(jìn)行常規(guī)心電圖、心臟彩超等檢查，一旦確定存在慢性心功能不全，要給予降低心臟前后負(fù)荷，正性肌力等口服藥處理，并嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)康復(fù)負(fù)荷量。7 呼吸機(jī)脫機(jī)困難和人工氣道拔除延遲呼吸機(jī)脫機(jī)和人工氣道拔除，或脫機(jī)失敗后再插管則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)重癥患者ICU住院及康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加死亡率。7.1 影響因素原發(fā)病未得到有效治療，肺實(shí)質(zhì)功能下降，呼吸肌無力，長(zhǎng)期機(jī)械通氣致膈肌功能障礙以及脫機(jī)誘發(fā)的心功能不全都是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的重要原因。超聲檢查和B型利鈉肽可預(yù)測(cè)左心功能障礙而用于預(yù)測(cè)脫機(jī)。7.2 呼吸機(jī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭基礎(chǔ)病因得到一定程度緩解；氧合改善：FiO20.5，PEEP10cmH2O，PaO2/FiO2200m

27、mHg；心血管功能相對(duì)穩(wěn)定：HR140次/分，血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥；精神狀態(tài)良好，代謝狀態(tài)穩(wěn)定，自主咳痰能力良好等。很多機(jī)械通氣參數(shù)可用來輔助決策脫機(jī)和拔管，包括呼吸頻率、分鐘通氣量、最大吸氣壓和呼吸淺快指數(shù)等。分鐘通氣量等于呼吸頻率與潮氣量的乘積，可用來衡量呼吸需求，呼吸需求越高，成功撤機(jī)的可能性越低；最大吸氣壓，代表呼吸肌的強(qiáng)度；淺快呼吸指數(shù)，即呼吸頻率與潮氣量的比值（f/Vt），是較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗的指標(biāo)。準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估。7.3 拔管失敗高危因素拔管失敗高危因素包括：原發(fā)病導(dǎo)致的氣道保護(hù)能力受損；不能維持正常的自主呼吸；高碳酸血癥；充血性心力衰竭；其他嚴(yán)重并發(fā)癥。7

28、.4 臨床處理7.4.1 實(shí)施早期目標(biāo)性脫機(jī)計(jì)劃，對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過24h的急性住院患者，建議建立早期脫機(jī)策略，早期進(jìn)行康復(fù)治療。管理程序需運(yùn)用循證實(shí)踐，如優(yōu)化鎮(zhèn)靜程序和自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous breathing trial，SBT)。SBT 試驗(yàn)通常采用吸氣壓力增加模式（PS 58cmH2O），而不是T管或持續(xù)氣道正壓通氣模式。對(duì)于滿足拔管標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣患者，建議行氣囊漏氣試驗(yàn)，若結(jié)果陽性，提示存在喉頭水腫和氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，拔管后有喘鳴風(fēng)險(xiǎn)患者,可在拔管前4h使用激素。7.4.2 存在拔管失敗高危因素的患者，推薦應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣及高流量鼻導(dǎo)管氧療，可以預(yù)防再插管的發(fā)生。機(jī)械

29、通氣時(shí)間超過24h，在通過 SBT后拔管，立即行預(yù)防性無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation, NIV）；應(yīng)用高流量氧療，預(yù)防再插管效果亦不劣于NIV。7.4.3 氣切留置套管患者，拔管前應(yīng)評(píng)估意識(shí)水平、咳嗽能力、分泌物量及上氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu)；對(duì)咳嗽能力弱、肺部感染未控制和/或吸痰頻率大于1次/2h至1次/3h者，應(yīng)延遲拔管；氣囊漏氣試驗(yàn)是預(yù)測(cè)拔管后呼吸窘迫常用的方法，此種呼吸窘迫與氣道水腫、狹窄、塌陷或息肉相關(guān)，應(yīng)請(qǐng)呼吸科或五官科會(huì)診，轉(zhuǎn)專科處理。對(duì)氣囊漏氣試驗(yàn)陽性，氧飽和度小于90%（如存在持續(xù)呼吸肌無力、低氧血癥、高碳酸血癥）等，均應(yīng)延遲拔管。8 重癥肺炎肺炎是神經(jīng)重癥疾

30、病常見的并發(fā)癥之一?？蓯夯又爻蔀橹匕Y肺炎(severe pneumonia，SP)，該類患者病情變化快，死亡率高，應(yīng)早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查，積極防治。8.1 重癥肺炎危險(xiǎn)因素5253吞咽障礙；意識(shí)障礙；高齡（年齡70歲）；長(zhǎng)期臥床；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物使用；其他：鼻胃管喂養(yǎng)、氣管插管和機(jī)械通氣大劑量鎮(zhèn)靜藥使用。其中前三項(xiàng)是并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。8.2 重癥肺炎評(píng)定8.2.1 一般情況：生命體征、肺部聽診；實(shí)驗(yàn)室：感染指標(biāo)、血?dú)夥治觯挥跋駲z查：胸部CT等。8.2.2 臨床評(píng)定：推薦采用美國(guó)IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)52，或采用 2016 年中國(guó)新版成人重癥肺炎判定(community

31、-acquired pneumonia, CAP)簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)55。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒癥休克，需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30 次/min；氧合指數(shù)250mmHg；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和(或)定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L。8.3 肺炎預(yù)防5255積極采用氣道廓清技術(shù)；盡早離床，若臥床進(jìn)食1h內(nèi)床頭抬高3540；吞咽困難患者嚴(yán)格預(yù)防誤吸；保持口腔衛(wèi)生，減少口咽部細(xì)菌定植；規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持；縮短氣管插管或機(jī)械通氣時(shí)間；減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和制酸劑應(yīng)用。8.4 臨床處理8.4.1 積極治療原發(fā)病。8.4.2 抗生素的選擇：神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)肺炎的病原體中，細(xì)菌仍

32、占主要地位。前5位的病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。多重耐藥菌（multi drug resistant organisms，MDRO）感染問題突出。建議在初始經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)判斷患者是否具有MDRO病原菌感染的危險(xiǎn)因素，高?；颊弑M量選擇能覆蓋MDRO的藥物，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行針對(duì)性目標(biāo)治療。8.4.3 痰液引流：參見第二部分人工氣道管理。8.4.4 營(yíng)養(yǎng)支持：參照相關(guān)指南。8.4.5 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎：應(yīng)密切觀察，積極治療。合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrom，ARDS）及時(shí)

33、轉(zhuǎn)ICU予機(jī)械通氣并按照相關(guān)指南處理56。8.4.6 合并休克：按照感染性休克指南積極救治57。9 深部靜脈血栓58深部靜脈血栓（deep venous thrombus，DVT）是由于各種因素引發(fā)靜脈血管壁受損、血流減慢和血液成分改變而導(dǎo)致高凝狀態(tài)，在深靜脈管腔內(nèi)形成血凝塊，進(jìn)而發(fā)展為血栓，可波及整個(gè)肢體的深靜脈主干，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolus，PE）而猝死。DVT 和 PE 是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）常見類型。多器官功能障礙和各種感染、休克、創(chuàng)傷、免疫紊亂等不同疾病的病理生理過程導(dǎo)致的凝血功能障礙是神經(jīng)重癥患者 DV

34、T形成的重要機(jī)制。其促凝因素包括：跌倒、麻痹、癱瘓和昏迷所致靜脈血流瘀滯；內(nèi)皮細(xì)胞和促凝因子的激活；ICU期間長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣；年齡75歲；臥床超過 3天；肥胖；急性病住院；手術(shù)及外傷后體位固定；抗凝治療不充分等。這些因素需要早期個(gè)性化識(shí)別，以利于制定 DVT的防控措施。9.1 DVT評(píng)定9.1.1 臨床表現(xiàn)：DVT的臨床癥狀和體征并沒有特異性，不明原因的發(fā)熱是全身癥狀的表現(xiàn)之一，患處及周圍部位可有發(fā)紺、疼痛、腫脹和靜脈血管增多等。9.1.2 實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血漿 D-二聚體測(cè)定。9.1.3 彩色多普勒超聲評(píng)定：針對(duì)近端和遠(yuǎn)端不同部位的靜脈特點(diǎn)采用不同的超聲檢查技術(shù)篩查，以明確DVT所處的階段以及

35、不同階段的變化特征，需要注意的是，當(dāng)床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等深靜脈血栓形成，需要拔除或更換導(dǎo)管時(shí)需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。9.1.4 臨床預(yù)測(cè)評(píng)分：當(dāng)患者疑診下肢 DVT，需要應(yīng)用臨床預(yù)測(cè)評(píng)分（改良 Wells評(píng)分）進(jìn)行分層評(píng)估。9.2 臨床處理9.2.1 防治原則 對(duì)于臨床和超聲篩查不存在 DVT的神經(jīng)重癥患者：需要常規(guī)積極進(jìn)行 DVT預(yù)防，基本措施是去除誘發(fā)血栓的基本因素；肢體氣壓、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療；高危人群可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。 對(duì)于臨床和超聲檢查證實(shí)存在 DVT的患者，需要加強(qiáng)對(duì) DVT變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)，在充分評(píng)估 DVT的部位、長(zhǎng)度、穩(wěn)定性和所處的階段的基礎(chǔ)之上，根據(jù) DVT的不同

36、時(shí)期，制定相對(duì)應(yīng)的綜合治療方案。9.2.2 防治方法 藥物防治：根據(jù)病情的個(gè)性化特點(diǎn)應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或者利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，需要進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)。 機(jī)械措施：基于保護(hù)肢體皮膚基礎(chǔ)上的治療，常用彈力加壓襪、間歇性加壓襪、間歇性充壓裝置和梯度加壓襪。 血管內(nèi)介入：包括下腔靜脈濾器、局部溶栓治療。 康復(fù)治療：在深部靜脈斑塊穩(wěn)定后，可以進(jìn)行肢體的運(yùn)動(dòng)治療和局部淋巴按摩。10 獲得性神經(jīng)肌病獲得性神經(jīng)肌病，即危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP)、危重病性肌病 (critical illnessmyopathy, CIM)，是由多種原因

37、損傷周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉所導(dǎo)致的一種病變，是ICU等病房危重患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多項(xiàng)研究表明約 40%的重癥患者會(huì)發(fā)生此病。機(jī)械通氣患者中發(fā)生率約25%，激素應(yīng)用患者中發(fā)生率約 30%，神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用患者中發(fā)生率約 46%，膿毒血癥患者發(fā)病率約50%100%。有研究表明獲得性神經(jīng)肌病發(fā)生與周圍神經(jīng)及肌肉的微循環(huán)障礙密切相關(guān)。神經(jīng)重癥患者由于制動(dòng)、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)的膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)、大量激素及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用，可以直接引起微循環(huán)供血減少，神經(jīng)肌肉組織缺血缺氧或代謝異常，內(nèi)皮細(xì)胞激活，炎性因子分泌及血管通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)等，均可造成神經(jīng)軸突、神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉

38、損傷。10.1 獲得性神經(jīng)肌病評(píng)定主要依據(jù)高危因素和臨床癥狀的發(fā)現(xiàn)，肌電圖和肌肉活檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。10.1.1 臨床評(píng)定：存在上述危險(xiǎn)因素的危重癥患者，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢無力、脫機(jī)困難及腱反射減退或消失等，就應(yīng)該考慮此病可能性。10.1.2 實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血清肌酸激酶測(cè)定、電生理檢查及肌肉活檢。10.1.3 電生理評(píng)定：CIP 的肌電圖可見復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential, CMAP)及感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential, SNAP)波幅減低，靜止時(shí)可見不同程度的自發(fā)電位。CIM的肌電圖可見運(yùn)動(dòng)單位

39、波幅降低及時(shí)程縮短，CMAP波幅減低，SNAP波幅及神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。10.1.4 量表評(píng)定：有肌萎縮患者可運(yùn)用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council, MRC）評(píng)估量表測(cè)量肌萎縮程度。10.2 臨床處理10.2.1 運(yùn)動(dòng)療法：研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法防治獲得性神經(jīng)肌病安全有效。根據(jù)患者不同狀況選擇合適的被動(dòng)、輔助或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，臥坐、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。10.2.2 其他治療：神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療、體外反搏治療，及針刺、按摩、中藥等傳統(tǒng)康復(fù)均有助于患者改善機(jī)體微循環(huán)，阻斷發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié)，從而減少獲得性神經(jīng)肌病的發(fā)生。10.2.3 危險(xiǎn)因素控制：危

40、險(xiǎn)因素控制尤為重要，包括多器官功能衰竭的治療、有效控制感染、盡早營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)格控制血糖、避免使用大劑量激素或神經(jīng)肌肉阻滯藥物，減少機(jī)械通氣等。11 急性胃腸損傷神經(jīng)重癥患者并發(fā)腹脹、便秘、腹瀉等胃腸道問題并不少見，是疾病發(fā)展過程中急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）常見的臨床表現(xiàn)，其中嚴(yán)重腹脹尤應(yīng)引起重視。胃腸道缺血、缺氧是其核心機(jī)制。11.1 急性胃腸損傷11.1.1 病因分類：AGI主要病因可分為3類：疾病相關(guān)性（下丘腦功能障礙、低鉀血癥等）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性。由此，胃腸道屏障完整性或功能受損，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不足、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙、

41、腸道菌群失調(diào)及易位、腸道毒素大量入血，可導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低血容量性或膿毒癥休克、多臟器功能障礙/衰竭，甚至危及生命。11.1.2 程度分級(jí)：AGI嚴(yán)重程度分為4級(jí)：級(jí)，存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；級(jí)，胃腸功能障礙；級(jí)，胃腸功能衰竭；級(jí)，胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。建議依據(jù)AGI危險(xiǎn)因素進(jìn)行高危人群篩查，危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重顱腦或脊髓損傷，GCS評(píng)分4h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染，休克，機(jī)械通氣48h，抗凝劑、大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，消化道出血史等。11.1.3 處理措施：級(jí)：早期(2448h)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免或減少使用損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）。級(jí)：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，開

42、始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)。級(jí)：監(jiān)測(cè)和處理腹腔高壓；停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物；避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）；常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提倡滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)；應(yīng)用抑酸劑（H2RB、PPI）、生長(zhǎng)激素抑制劑；排除、處理其他疾病，維護(hù)臟器功能。級(jí)：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用抑酸劑（H2RB、PPI）、生長(zhǎng)激素抑制劑；早期上消化道內(nèi)鏡檢查。11.2 嚴(yán)重腹脹嚴(yán)重腹脹是指腸道儲(chǔ)留過量氣體，超過每日生理量的150ml，造成腹部嚴(yán)重脹氣。多由重癥患者腸道屏障完整性受損，氣體從血管彌散至腸腔，或

43、食糜被腸菌酵解產(chǎn)生大量氣體，胃腸因動(dòng)力不足，不能及時(shí)排放。顯著脹氣，膈肌抬高，還會(huì)影響呼吸及回心血量。臨床處理：在積極治療原發(fā)病，去除病因，改善循環(huán)基礎(chǔ)上，臥床患者應(yīng)首先確認(rèn)床頭抬高 3045，及時(shí)排除胃腸道梗阻后給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，如腹脹不緩解應(yīng)給予幽門后喂養(yǎng)并停用促動(dòng)力藥；維持水電解質(zhì)平衡，胃腸減壓，但擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓；盲腸直徑超過 10cm 且 24h 無改善者，排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明；盲腸直徑超過 10cm 保守治療 2448h 未改善者，使用結(jié)腸鏡減壓；盲腸直徑12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可持續(xù) 4872h；保守治療無效者多存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)

44、，建議外科手術(shù)治療，推薦使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)。12 營(yíng)養(yǎng)不良中、重度腦損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，導(dǎo)致能量消耗與蛋白質(zhì)分解增加、胰島素抵抗與葡萄糖代謝障礙；有研究報(bào)道，中重度顱腦損傷患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá) 62%，由此長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食減少，能量與蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)難以糾正的低蛋白血癥，肌肉萎縮，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá) 68%59；返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者反復(fù)肺部感染及全身性炎癥反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)過度消耗與營(yíng)養(yǎng)缺乏更為突出。病程長(zhǎng)者除大營(yíng)養(yǎng)素缺乏外，常伴有微營(yíng)養(yǎng)素的缺乏60，這些都會(huì)直接影響機(jī)體與腦功能的修復(fù)，降低生存質(zhì)量。由此可見，營(yíng)養(yǎng)不良是神經(jīng)重癥康復(fù)中的基礎(chǔ)問題。12.1 營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)定神經(jīng)重癥患者雖

45、是營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)群體，但在許多情況下并未得到足夠重視和恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，從而延長(zhǎng)了病程。因此，對(duì)于神經(jīng)重癥患者，診療初始階段即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，常用篩查工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002 量表（nutrition risk score 2002，NRS 2002）、營(yíng)養(yǎng) 不 良 通 用 篩 查 工 具（malnutrition universal screeningtool，MUST）、主觀全面評(píng)估（subjective global assessment，SGA）等。12.2 營(yíng)養(yǎng)支持原則依據(jù)能量需求喂養(yǎng)；優(yōu)先供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)早期足量給予；肌萎縮應(yīng)供給標(biāo)準(zhǔn)能量營(yíng)養(yǎng)；監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì)

46、、維生素及微量元素。12.2.1 間接能量測(cè)定（代謝車測(cè)定）：是國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)指南共同推薦的評(píng)估能量需求的“金標(biāo)準(zhǔn)”，提供實(shí)際能量消耗量數(shù)據(jù)，可避免過度喂養(yǎng)與喂養(yǎng)不足。除此之外，F(xiàn)aisy預(yù)測(cè)公式和 Penn State 預(yù)測(cè)公式也是很好的選擇，研究顯示，二者與代謝車測(cè)定結(jié)果接近61。12.2.2 優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)胃管或鼻腸管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是意識(shí)障礙、吞咽困難、返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)及高齡患者首選的符合生理的最理想營(yíng)養(yǎng)供給方式，應(yīng)盡早開始。早期經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)有助于降低遠(yuǎn)期不良預(yù)后與死亡風(fēng)險(xiǎn)。管飼喂養(yǎng)時(shí)間超過 4周，可考慮行內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃腸造口術(shù)。神經(jīng)重癥患者康復(fù)治療效果良好、吞咽障礙改善、經(jīng)口攝食超

47、過 75%目標(biāo)時(shí)，應(yīng)停止管飼喂養(yǎng)而改為完全經(jīng)口攝食61。12.2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為優(yōu)于早期腸外營(yíng)養(yǎng)，但當(dāng)存在各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證或胃腸道不耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。12.2.4 營(yíng)養(yǎng)供給量：2030kCal/kgd總熱量供給，及 1.22g/kgd蛋白質(zhì)補(bǔ)充有助于防止進(jìn)一步的肌肉萎縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療反應(yīng)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量，以實(shí)現(xiàn)理想的營(yíng)養(yǎng)支持效果。12.2.5 監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素：對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或合并明顯營(yíng)養(yǎng)不良的神經(jīng)重癥患者，應(yīng)注意電解質(zhì)、血磷與 VitB1的監(jiān)測(cè)，化驗(yàn)結(jié)果低于正常指標(biāo)時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充鉀、鈉、磷和 VitB1，并注

48、意預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征62。12.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程神經(jīng)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，建議在胃腸功能評(píng)估(表 2)基礎(chǔ)上，參考南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科重癥患者喂養(yǎng)流程(圖 3)，依據(jù)胃腸功能等級(jí)、腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高低，選擇合適的腸內(nèi)喂養(yǎng)方式。參考文獻(xiàn)1 McFetridge B. Critical care rehabilitationearly and ongoing interventions in promoting recovery during and after critical illness J. Intensive and Critical care Nursing, 2

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