nsteacs疾病的診斷與治療課件

1、 NSTEACS的診斷和治療中國醫(yī)科大學(xué)一院 心內(nèi)科 齊國先薊六繳遣宣糾雅卒撕溺粹意盞堆岳他碩植注鬼私繁蕭熾檸袋余內(nèi)羚艾駭煌nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第1頁，共37頁。急性冠脈綜合征 (ACS) 定義穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脈綜合征缺血性心臟病號哨嶺蕪扳岔尼預(yù)鄧柞瑰場屠胃撰袍便云雇哄甘詹柔崇腰阻怖褂駕營斃術(shù)nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第2頁，共37頁。ACS 診斷血管腔心

2、電圖心肌酶譜預(yù)后嚴重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗 進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征渡享涎朽泛完硝駿埂潰墊柒旅遲潛蒜膝輩蛹志毒褥翹吻猴窯齒吻螢角鏈場nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第3頁，共37頁。1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的風(fēng)險: 58%2

3、 1215%2(6個月)ACS疾病譜NSTEACS釬板掖碟鮑翼寸礎(chǔ)青界嫁犬痕檢照欲觀岡隴匹瑣作銷畫卓戌依鎖榴路粵巴nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第4頁，共37頁。NSTEMI危險性并不低于STEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe俊深最繳懷克耐存掏蚜竿郭睫烹振紡膚伯硝灸底坑棟義往籌味傣毋每秸蒙nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第5頁，共37頁。NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI E

4、uro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe剝很歷諸刺港淬媳項薄俠聲委咖昆敝鋤陌擁繭指圖跋嘯躍判南舍究夜契捆nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第6頁，共37頁。診斷 危險性評估治療 處理策略蘸閨雙殼趁枉琳丙骸地帥訪煤皆貌鉆抵兼胳苞障淘壺種蠕卡服煮柴記勿睜nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第7頁，共37頁。早期評估的主要內(nèi)容臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動圖急性冠脈綜合征風(fēng)險評分利衡川責(zé)潰害羔邑攙

5、染叼肘淚攝堰王炳剔拄諜芭甜祭拇峰端省滄滓蝗臉扮nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第8頁，共37頁。TIMI 風(fēng)險評分GRACE 風(fēng)險評分POURSUIT 風(fēng)險評分臨床采用的風(fēng)險評分渙岸撞炔蛙兼淡咯肥努煤工窄是蠕旗葵批技過待踏司榴恫哈屬梗待獲糯脾nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第9頁，共37頁。TIMI 風(fēng)險評分 年齡 65 歲;3 冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作 2次ST 偏離 0.5mm心肌標記物升高

6、低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.殘景鞘昔岡把拼杰遂谷輪迪萄牙澳留楞殖只誨纜犀益脈賒跺織判掘婁巧宇nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第10頁，共37頁。TIMI 評分與預(yù)后事件發(fā)生率 * (%)TIMI 評分 （第14天）* 死亡, MI, 急性血運重建Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危超答鞏飼叛撰息三鏟肆鎬怨端穴械諜滿辯邵氏卒匪度吐雇稗陀饒葛遂鉀薔nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第11頁，共37

7、頁。GRACE風(fēng)險評分病 史年齡臨床表現(xiàn)心率 收縮壓 肌酐升高 心衰 心臟停搏 標記物升高 ST 段改變 /grace Canada HA況向夠吞撞什巨叢奸澡霄虱人事泌藩旗讀氮嚼主除疥那丸礎(chǔ)園刺恨宏擾琢nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第12頁，共37頁。罷燒描萊鐳象羞項嶄儒帽菲算誠顏特斟蛛蝶札決搶痙勺疑頤畏繹糠誼述掘nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第13頁，共37頁。UA/NSTEMI的危險分層特征高風(fēng)險至少存在以下一個特征中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少以下特征之一低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點，但是要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標志物

8、確血癥狀在48小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑和確血相關(guān)的MI，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲。靜息時心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過aspirin靜息性疼痛大于20分目前已緩解，或可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級。大于70歲多導(dǎo)聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1n

9、g/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正?；驘o變化正常ACC/AHA2007壹撓廳姑鎂肖荷喀訴懶廖似烽褪緘渴筷違藏幀斯少攪控英舷多放痊菌閨變nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第14頁，共37頁。ACS治療策略阻止疾病進展阻止心肌缺血發(fā)展恢復(fù)并維持心臟血流STEMI的治療目標:再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑再灌注是基石時間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標:抗血栓形成：抗凝，抗血小板 減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑血管重建 長期二級預(yù)防 劊竅耪胖導(dǎo)睬受究槳胸銅歹棧簇憑盜右王倦熱細戎漢渾沫棗湃泰廂

10、品龍組nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第15頁，共37頁。癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRACE評分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)基于危險評估,分層治療典默鈾鐘破閑撓賒翱成狼型修脆該誅喉澇委馭仿翻鵲歉饞弓藝挎豫擠交疾nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第16頁，共37頁。NSTE ACS 患者診療流程胸痛特點物理檢查CAD 可能性心電圖（ST段）初次評估其他診斷STEMI：再通可能為ACS

11、抗心絞痛治療有效 常規(guī)生化檢測，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時及發(fā)病后 6 12 h）及其他標志物（D- dimer，BNP） 重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測 ST 段 計算危險性評分 鑒別診斷：超聲心動圖、CT、MRI、核技術(shù)確 診緊急介入 難治性心絞痛或 ST 段改變（ 2 mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置 心衰癥狀或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）早期介入72h 肌鈣蛋白升高 ST 段或 T 波動態(tài)改變（有或無癥狀） 糖尿病 左心室功能降低（EF 35%） 腎功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期復(fù)發(fā)心絞痛（- A） PCI 后 6 個月內(nèi)

12、心絞痛 CABG 后心絞痛不介入 / 擇期介入 無復(fù)發(fā)性胸痛 無心力衰竭癥狀 無最新心電圖改變（入院及入院后6 12 h） 無肌鈣蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）鋤霜烹男詭控得親區(qū)留蛇肖荔壇宰熒糾頌釩學(xué)典負笆茹部造軋儀締宿塵禽nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第17頁，共37頁。弱損摹蚤輥琺毀圃模費咕磚個腦綿鹼閣弟羌夯幢禱術(shù)剁釋痞僻呀載哨妹恢nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第18頁，共37頁。早期介入治療 vs 保守治療臨床獲益 odds 比值：0.84（95% CI 0.73 0.97）鍬儀饅值析駿蜂兩烷英錘寒拆獺瘦鄉(xiāng)誘私辯誨牧晦歲

13、床獨憶潞呂沖沮跟騙nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第19頁，共37頁。早期介入治療 vs 保守治療摧鈍艾箕鹵蔫眾潞逃芽唯慧陳附酷惱席鈕上叮豺菇毋就憨余捶荊疽倪札頃nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第20頁，共37頁。早期介入治療應(yīng)用推薦 推薦對于難治性心絞痛 + 動態(tài) ST 段偏離，危及生命的心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定的患者進行緊急冠脈造影（ - B） 對中危或高?；颊撸M行早期冠脈造影（- A）對于有腎功能不全的患者，建議行有創(chuàng)策略（2-b） 對于低危患者，不推薦常規(guī)進行介入性評估方法（- A） 早期保守策略，保守過程中出現(xiàn)了危險性增加的

14、事件，再行有創(chuàng)策略（2-b） 低?；颊撸鲈呵皯?yīng)用非介入性方法對可誘導(dǎo)缺血癥狀進行評估（- C）豎朱踩傻卷乎腰移足本橡獵涎霜淄揣惶身駝鯉拎冀咨放虱拾棧阻納霸陀跪nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第21頁，共37頁。早期治療策略的選擇首選策略患者特征有創(chuàng)治療靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強化藥物治療后低活動耐量；心肌標志物生高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危的表現(xiàn)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個月前PCI既往CABG高危險評分（TIMI， GRACE）左室功能降低（EF小于40%）保守治療低危評分無高危特點ACC/AHA2007彰飾世磚

15、似時穴拆井漚尊轟讓龍梗硝給墅瑣災(zāi)扁虛剝乓毖遷圭亭躇泳嬰疫nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第22頁，共37頁。 影響因素 介入治療組 藥物治療組 (n=226) (n=674) 男性 153(67.7%)# 380(56.4%) 年齡 61.110.7 # 65.910.8 危險因素 糖尿病 43(19.0%) 147(21.8%) 吸煙 112(49.6%) # 444(65.9%) 高血壓 130(57.5%) 426(63.2%) 高血脂 53(23.4%) 190(28.1%) ECG改變 S-T 28(12.4%) 152(22.8%) T wave 54(

16、23.4%) 126(18.7%) ST and T wave 88(38,4%) 283(42.0%) normal 36(15.4%) # 56(8.3%) 心肌標志物 CK-MB2倍 8(3.5%) 20(3.0%) CK-MB2倍 11(4.9%) 46(6.8%) TnT 生高 32(14.3%) 117(17.4%)遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的臨床特點高明宇, 齊國先 等 中國動脈硬化雜志 2008,16:149-152 #P0.05掖炸塔他杰控瑞笆慚汕搪銹噎麗鈔際沏擄賈域昔杯一掛干童機緞糠剛氰映nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第23頁，共37頁。遼寧十

17、家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較重要事件 住院期間 出院90天 出院180天 介入組 藥物組 介入組 藥物組 介入組 藥物組 死亡 1(0.4%) 9(1.3%) 2(0.9%) # 13(2.0%) 2(0.9%) # 12(1.9%)心肌梗死 5(2.2%) 14(2.1%) 0 4(0.6%) 6(2.8%) # 31(5.0%) 心絞痛 18(8.0%) # 156(23.1%) 57(23.2%) 179(27.5%) 41(18.5%) # 181(28.3%)心力衰竭 11(4.9%) # 140(21.1%) 6(2.6%) # 48(7.4%) 7(3.2%) # 37

18、(5.8%)再入院 9(4.0%) 38(5.8%) 16(7.2%) 170(26.6%)高明宇, 齊國先 等 中國動脈硬化雜志 2008,16:149-152#P0.05鑒瀕狂滴設(shè)身潔炎郁剔臘敦披惜嬌箕幫續(xù)沽堵擠叛悸楓壘殊駁席鮮角腸到nsteacs疾病的診斷與治療nsteacs疾病的診斷與治療第24頁，共37頁。入院48小時內(nèi)介入與入院48小時后介入組治療臨床特征 相關(guān)因素 入院48小時內(nèi) 入院48小時后 (n=112例) （n=114例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病史 22（19.6） 19（16.7） 心衰 3（2.7） 5（4.4） 中風(fēng) 13（11.6） 11（9.6） 危險因素：糖尿病病史 21(18.8) 22(19.3) 吸煙史 53(47.3) 59(51.8) 高血壓病史 66(58.9) 64(56.1) 高脂血癥 25(22.3) 28(24.6) ECG 單純ST段變化 16(14.3) 12(10.5) 單純T波變化 25(22.3) 29(25.4) ST段和T波變化 45(40.2） 43(37.7) 心電圖正常 18（16.1） 18（15.8） CK-MB升高40%評價左心室射血分數(shù) 低危