RAAS在血液透析中意義課件

1、RAAS在血透患者中的意義MCC批號DIO1609004 2017-09-02，過期資料，視同作廢本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第1頁，共34頁。目錄123降壓、保護(hù)殘腎功能是降低透析患者CV事件的主要措施容量/鈉鹽攝入和RAS激活是透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制RASI降壓保護(hù)心腎；足劑量RASI，更多心腎獲益本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第2頁，共34頁。近十余年間，中國透析患者數(shù)量迅猛增長Yao Q, et al. Perit Dial Int.2014,34 Suppl 2:S29-30.總體透析患者數(shù)量腹膜透析患者數(shù)量腹膜透析總體透析2000年-20

2、12年中國總體透析和腹膜透析患者增長趨勢300000250000200000150000100000500000本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第3頁，共34頁。心腦血管疾病是中國透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多臟器衰竭惡性腫瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血壓透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例數(shù)n=87)超過50%的透析患者死于心腦血管疾病腦血管疾病21.8%6.9%其他呂文律, 等. 腎臟病與透析腎移植雜志2010,9(1):36-41.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣

3、第4頁，共34頁。高血壓是透析患者發(fā)生心腦血管事件的主要因素透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg，心血管事件風(fēng)險顯著增加心血管風(fēng)險變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病Foley RN,et al. Kidney Int.1996;49(5):1379-1385.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第5頁，共34頁。不同流行病學(xué)研究均顯示，我國透析患者合并高血壓的比例高達(dá)85%以上86.3%190.1%295.2%385.2%4患病率(%)不同流行病學(xué)研究中透析患者的高血壓患病率85%1. 林靜,等. 中華內(nèi)科雜志.2010;49

4、(7):563-567.2. 林靜,等. 中華腎臟病雜志.2009;25(11):827-833.3. 呂文律,等.腎臟病與透析腎移植雜志.2010;19(1):36-41.4. 王磊,等. 中國血液凈化.2009;8(2):84-87.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第6頁，共34頁。然而，透析患者服用心血管保護(hù)藥物的比例并不高患者比例(%)一個橫斷面，隊列研究，納入185例血液透析患者，收集患者數(shù)據(jù)分析Lisa M M. et al. Can J Cardiol 2006;22(9):755-760AECIARB抗血小板藥物他汀類本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何

5、產(chǎn)品推廣第7頁，共34頁。此外，殘余腎功能降低顯著增加透析患者心血管死亡和總死亡殘余腎功能 靜態(tài)能量消耗 中分子尿毒素去除，如對甲酚炎癥 促紅細(xì)胞生成素生成 貧血尿素和肌酐清除率水鈉消除 磷消除營養(yǎng)不良動脈粥樣硬化和動脈硬化 總體死亡和心血管死亡 生活質(zhì)量心肌肥厚 和心衰血管和瓣膜 鈣化Wang AY, et al. Kidney Int.2006,69(10):1726-1732.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第8頁，共34頁。定期監(jiān)測殘余腎功能* KT/V：尿素清除分?jǐn)?shù)；計算公式：(尿尿素氮/血尿素氮)24小時尿量/V V=2.447-0.09516A+0.1704H+

6、0.3362W(男性)； V=-2.097+0.1069H+0.2466W(女性)注：A 為年齡，單位歲；H 為身高，單位cm；W 為體重，單位kg，指理想體重殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素中華人民共和國衛(wèi)生部. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)保證透析充分性的措施在腹膜透析時，殘余腎功能不僅提供小溶質(zhì)清除，而且在保持液體平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也發(fā)揮了重要作用此外，殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關(guān)殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素，應(yīng)特別注意透析時殘余腎功能保護(hù)一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。透析開始后6 個月內(nèi)，建議每月測定

7、一次KT/V *和肌酐清除率；6 個月后每兩個月測定一次，直到殘腎KT/V0.1本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第9頁，共34頁。腎科權(quán)威指南推薦透析患者治療策略1. Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 20062. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease2012 KDIGO CKD血壓管理臨床實踐指南32012 KDIGO CKD

8、評估與管理臨床實踐指南22006 NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南1治療靶點1控制血壓治療靶點2保護(hù)殘腎功能最終目標(biāo)降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險 降低死亡風(fēng)險2015 KDIGO 血液透析充分性臨床實踐指南更新43. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 20124. KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE建議低殘留腎功能的患者(

9、2mL/min)進(jìn)行每周三次血液透析，單次血液透析至少應(yīng)維持3 h；透析期間當(dāng)患者出現(xiàn)體重過度增長、超濾率過高、血壓控制不佳或代謝控制較差時，應(yīng)考慮增加透析次數(shù)或延長透析時間第10頁，共34頁。目錄123降壓、保護(hù)殘腎功能是降低透析患者CV事件的主要措施容量/鈉鹽攝入和RAS激活是透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制RASI降壓保護(hù)心腎；足劑量RASI，更多心腎獲益本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第11頁，共34頁。1. 鈉攝入量過多2. 血管收縮活動增加腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮素哇巴因樣物質(zhì)3. 血管舒張活動降低一氧化氮、激肽、心鈉素4. 使用促紅細(xì)胞生成素

10、5. 二價離子和甲狀旁腺激素6. 動脈結(jié)構(gòu)改變7. 既往患有原發(fā)性高血壓8. 腎病9. 其他：貧血、動靜脈瘺、加壓素、5-羥 色胺、降鈣素基因相關(guān)肽等多重因素參與透析患者高血壓的發(fā)生多因素干預(yù)透析患者的高血壓發(fā)生機(jī)制K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第12頁，共34頁。通過超濾減少干重，顯著降低透析患者高血壓Agarwal R et al. Hypertension. 2009 Mar;53(3):500-7納入高血壓血液透析患者，隨機(jī)分配到超濾組(n=10

11、0)和對照組(n=50)，超濾組患者干重不隨時間增加，而對照組僅醫(yī)生隨訪。主要結(jié)果為透析間期動態(tài)血壓變化* P0.05, P0.01, P0.001不是組間或組內(nèi)顯著差異-7.1(-1.8 to -12.5)-0.5(-4.4 to 3.4)-0.9(-1.7 to -3.5)收縮壓(mm Hg)858075048對照組超濾組-6.1(-4.3 to -7.9)-1.1(-0.7 to -3.0)-3.0*(-0.5 to -5.5)-3.6(-0.4 to -7.7)-3.8(-0.2 to -7.9)150140130048對照組超濾組-0.5(-5.6 to 4.5)-10.7(-7.4

12、 to -13.9)-2.8(-0.5 to -6.1)-3.1(-1.6 to -7.8)-3.8(-0.7 to -8.4)收縮壓(mm Hg)-7.4(-2.1 to -12.7) 周周本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第13頁，共34頁。超濾速率是血液透析和關(guān)鍵KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE但是，目前尚沒有隨機(jī)對照試驗證實減少血液透析期間的體重增長或降低超濾速率可以改善以患者預(yù)后為中心的假說。觀測研究表明，透析期間體重增益和高超濾速率與較高的死亡率有關(guān)透析間

13、期體重增加量和透析時間長度超濾速率血液透析的安全性和耐受性本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第14頁，共34頁。降低超濾速率同時實現(xiàn)血容量優(yōu)化控制的重要途徑是確保足夠的鈉平衡VS大多數(shù)小樣本研究表明，低鈉透析液與降低血壓相關(guān)研究例數(shù)透析液 Na變化，mEq/L對血壓的影響Krautzig8140135降低Farmer10138-140133-135降低Kooman6140136NSFerraboli14140135降低De Paula27138135降低Lambie16136可變降低Sayarlioglu18根據(jù)Na濃度而變降低Zhou16138136降低動態(tài)血壓Arramre

14、ddy13140可變NSManlucu16137.8135降低KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE高鈉透析液可導(dǎo)致鈉去除不足，從而導(dǎo)致透析間期體重增加較高和高血壓，使得高超濾的目標(biāo)成為必要，而且如果無法實現(xiàn)這個目標(biāo)，則慢性容量會超負(fù)荷低鈉透析液與血液透析期間血流動力不穩(wěn)定相關(guān)的可能性更大。因此可能誘發(fā)流體去除不足以及隨后的容量超載本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第15頁，共34頁。RAS激活參與水鈉潴留、SNS調(diào)節(jié)RAS激活參與透析患者的高血壓發(fā)生機(jī)制Ma TK, et

15、 al. Br J Pharmacol. 2010, 160(6):1273-92. 動脈血管收縮高血壓水重吸收 抗利尿激素直接腎素抑制劑血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素受體組織蛋白酶G RAAS糜蛋白酶ARB飲水過量口渴交感神經(jīng)過速液體和鹽潴留 AAACEI醛固酮腎臟本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第16頁，共34頁。冠脈鈣化與動脈粥樣硬化在透析患者中發(fā)生率高ILONA KURNATOWSKA, et al. Nephrology (Carlton). 2010 Mar;15(2)_184-9納入47例無心血管并發(fā)癥病史的血液透析患者，利用超聲多層螺旋CT測定患者

16、冠脈鈣化頸動脈內(nèi)中膜厚度(CAC-IMT)和動脈粥樣硬化斑塊的存在和厚度70.2%的透析患者存在冠脈鈣化，平均CAC為1055232, 平均CCA-IMT為 0.960.2180.1%透析患者存在動脈粥樣硬化，平均平均頸動脈動脈粥樣斑塊厚度為1.610.8 mm3030-399400-9991000冠脈鈣化分?jǐn)?shù)(CAC)患者比例(%)本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第17頁，共34頁。RAS激活參與粥樣硬化和血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)危險因素高血壓、高血脂、血脂異常、HHcy.RAAS激活TGF-&CTGF表達(dá)MMP&TIMP之間不平衡PPAR-的表達(dá)異血管纖維化動脈粥樣硬化Hhcy：同型

17、半胱氨酸血癥；TGF-：轉(zhuǎn)化生長因子；MMP: 基質(zhì)金屬酶；TIMP：金屬蛋白酶組織抑制劑；CTGF：結(jié)締組織生長因子；PPAR：過氧化物酶體增殖物激受體；VSCMs：血管平滑肌細(xì)胞；ECM: 細(xì)胞外基質(zhì)Lan TH et al. Vascular fibrosis in atherosclerosisVSMCs生長遷移肥大纖維化ECM合成 沉積 降解 ECM大分子改變本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第18頁，共34頁。腎動脈鈣化是高血壓的高危因素灰色，未校正；桔色：校正年齡和性別后；綠色，校正年齡、性別和心血管疾病(CVD)的危險因素(RFs)；藍(lán)條，校正年齡、性別，CVD

18、-RFs，腹主動脈鈣化得分；紅色，校正年齡，性別，CVD-RFs和總f肺腎鈣化得分所有模型中P160/100mmHgACEI或ARB聯(lián)合CCB未達(dá)到目標(biāo)血壓添加受體阻滯劑或可樂定對繼發(fā)性高血壓病因進(jìn)行檢查，對癥治療選擇強制性適應(yīng)癥的降壓藥物第一步第二步第三步第四步ARB和ACEI被證實可預(yù)防左室肥厚，是優(yōu)選的一線降壓藥物。尤其是ARB方便使用，因為主要經(jīng)膽汁排泄，不被透析清除，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，如咳嗽2012日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南指南推薦，RASI為透析患者優(yōu)選的一線降壓藥物1. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis.2005;45(4 Supp

19、l 3):S1-153.2. Hirakata H, et al. Ther Apher Dial.2012,16(5):387-435. 本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第23頁，共34頁。RASI，指南推薦的透析患者保護(hù)殘余腎功能的重要措施保護(hù)殘余腎功能對于所有每日排尿量100ml的腹膜透析患者，均應(yīng)積極考慮使用ACEI或ARB，除非有禁忌 (B級)2011年加拿大腹膜透析充分性的臨床實踐指南與建議12006 NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南2保護(hù)殘余腎功能對于伴明顯殘余腎功能且需降壓藥物治療的血液透析患者，推薦使用ACEI和/或ARB1. CANADIAN

20、 SOCIETY OF NEPHROLOGY GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 20112. Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第24頁，共34頁。與其他降壓藥物相比，ARB用于透析患者的心血管死亡風(fēng)險更低納入DOPPS和研究中的28,513例透析患者，降壓藥物包括-受體阻滯劑、ACEI、ARB、外周受體阻滯劑、中樞拮抗劑，血管擴(kuò)張劑，長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)、短效二氫吡啶CCB和非二氫吡啶類CCB，觀察患者生存率和各

21、降壓藥物之間的聯(lián)系Lopes AA. et al Nephrol Dial Transplant. 2009 Sep;24(9):2809-16RR=0.98，P=0.620.6心血管死亡率RR -受體阻滯藥ARBACEI外周受體阻滯劑 中樞拮抗劑血管擴(kuò)張劑長效二氫吡啶類鈣拮抗劑短效二氫吡啶鈣拮抗劑非二氫吡啶類RR=0.87，P=0.004RR=0.79，P=0.005RR=0.93，P=0.16RR=0.84，P=0.01RR=1.05，P=0.50RR=1.03，P=0.77RR=1.05，P=0.50RR=1.82，P=0.0041.01.52.0本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任

22、何產(chǎn)品推廣第25頁，共34頁。研究證實，使用ARB或ACEI類藥物1年以上可保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能Zhang L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;6:CD009120.本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第26頁，共34頁。動物實驗顯示：RASI抑制腎臟組織RAS作用具有劑量依賴效應(yīng)評價大鼠在口服不同劑量(0.003-1mg/kg)ACEI1小時后對腎臟組織ACE活性的影響 Johnston CI, et al. J Hypertens 1988;6(suppl 3):S17-S22.Johnston CI, e

23、t al. J Hypertens 1989;7(Suppl 5):S11-6. ACEI劑量(mg/kg)00.0030.010.030.10.31腎臟組織ACE活性本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第27頁，共34頁。研究藥物隨訪時間主要結(jié)果ELITE IIARB555 天ARB降低心力衰竭患者全因死亡率并不優(yōu)于ACEIOPTIMAALARB2.7年在心梗后心衰患者，ARB組未能證實優(yōu)效或非劣效于ACEILIFEARB4.8年與-阻滯劑組相比，ARB組顯著降低高血壓伴左室肥厚患者主要終點事件風(fēng)險達(dá)13%Val - HeFTARB23 月ARB在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上可顯著降低

24、心衰死亡與發(fā)病聯(lián)合終點VALIANTARB24.7月ARB可保留ACEI 99.6%的生存利益，降低心梗后心血管高危患者全因死亡風(fēng)險25%CHARM-替代試驗ARB33.7 月ARB較安慰劑顯著降低不能耐受ACEI的心衰患者心血管死亡或入院復(fù)合終點風(fēng)險23%1. Bertram Pitt,et al. Lancet 2000; 355: 158287. 2. Kenneth Dickstein et al. Lancet 2002; 360: 75260.3. LIFEStudyGroup.,et al. Lancet.2002;359(9311):995-1003. 眾多研究提示：ARB靶器

25、官保護(hù)存在劑量依賴性中性結(jié)果陽性結(jié)果4. Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-16755. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003, 349(20):1893-906.6. Christopher B Granger et al. Lancet . 2003; 362: 772-776本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第28頁，共34頁。KDOQI 和心衰指南也推薦：ARB應(yīng)盡可能采用優(yōu)化劑量1. KDOQI. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2 Suppl 2):S

26、12-154.2. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量2007 KDOQI糖尿病和慢性腎臟病的臨床診療指南ARB小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量2014 中國心力衰竭診斷和治療指南本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第29頁，共34頁。354個試驗的薈萃分析顯示：RASI劑量增加，并不導(dǎo)致不良反應(yīng)增加不同劑量ACEI或ARB與安慰劑相比的不良反應(yīng)發(fā)生率差異(%)占ACEI標(biāo)準(zhǔn)劑量的比例Law MR, et al. BMJ. 2003 Jun 2

27、8;326(7404):1427.一項納入354個隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究的薈萃分析，其中40000例患者接受活性藥物治療(包括利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和CCB)，16000例患者接受安慰劑，評估不同劑量下各類藥物與安慰劑相比的不良反應(yīng)發(fā)生率差異占ARB標(biāo)準(zhǔn)劑量的比例本演講稿僅作為疾病知識教育用途，不用于任何產(chǎn)品推廣第30頁，共34頁。ARB通過阻斷血管緊張素II與AT1受體結(jié)合抑制RAS過度激活1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.2. Unger T, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2000 Jun;1(2 Suppl):S6-9.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素II