醫(yī)藥學(xué)院教學(xué)課件腰腿痛

1、湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科 腰 腿 痛 第1頁，共89頁。人類進(jìn)化了、科學(xué)發(fā)展了、生活和工作條件改善了，脊柱疾病反而多起來了第2頁，共89頁。統(tǒng)計數(shù)字 (1) 每年就診人數(shù)上億人次(2) 8090% 的人一輩子中會有至少一次腰腿痛經(jīng)驗。腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病，也是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病。目前我國體力勞動者中有1520患有此病。不僅給個人帶來痛苦，而且給社會也帶來巨大的經(jīng)濟壓力。(3) 門診中僅次于感冒的求診原因(4) 上班族請假的常見原因第3頁，共89頁。 病 因一、 損傷：骨折脫位，尤其是陳舊性骨折 脫位。二、炎癥：結(jié)核、強直性脊椎炎。三、 退變：腰椎間盤突出、

2、老年性脊柱炎。四、 腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。五、發(fā)育及姿勢異常：先天性或特發(fā)性脊椎畸形如腰椎滑脫癥。第4頁，共89頁。 疼痛的性質(zhì)？1、固定與否？2、范圍大??？3、與活動的關(guān)系？4、與氣候的關(guān)系？5、區(qū)別牽涉痛與放射痛？第5頁，共89頁。關(guān)于 牽涉痛和放射痛？牽涉痛：竇椎神經(jīng)支配區(qū)炎癥刺激。 以臀部、大腿后側(cè)疼痛為主，無神經(jīng)定位體征。放射痛：神經(jīng)根受壓。 疼痛沿神經(jīng)干走向分布，有神經(jīng)定位體征如感覺異常、運動反射減弱。第6頁，共89頁。 棘上棘間韌帶損傷 (一) 病因及病理 腰5骶1是棘間韌帶損傷最好發(fā)部位 直接暴力和間接暴力易發(fā)生急性損傷 長期彎腰工作易發(fā)生慢性損傷(二) 臨床表現(xiàn)及診斷 主訴

3、有外傷史或長期彎腰工作史 腰痛、乏力，彎腰時明顯伸腰困難， 翻身受阻 棘上韌帶損傷壓痛較淺，棘間韌帶損傷壓痛較深 痛點封閉后疼痛明顯減輕或消失第7頁，共89頁。 急性腰扭傷 勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜或韌帶纖維斷裂，導(dǎo)致系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷(一) 病因及病理 姿勢不當(dāng)：彎腰、伸膝、搬重物、彎腰扭身持物急性應(yīng)力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫后期：血腫機化、瘢痕組織形成第8頁，共89頁。(二) 臨床表現(xiàn)及診斷有明確外傷史，傷后即出現(xiàn)腰痛傷重者當(dāng)即出現(xiàn)劇烈腰痛，傷輕者次日出現(xiàn)腰痛咳嗽、翻身、起立、顛簸時腰痛加重臥床休息癥狀好轉(zhuǎn)體格檢查：腰部壓痛點，

4、觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動受限但下肢無放射性疼痛,封閉后腰痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗正常第9頁，共89頁。 腰背部筋膜纖維織炎 寒冷、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀() 病因與病理 早期：肌筋膜組織充血、水腫、滲出 后期：肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結(jié)節(jié)形成(二) 臨床表現(xiàn)及診斷 受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久臥后疼痛加重，遇熱后疼痛減輕 腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點 痛點封閉可減輕疼痛癥狀第10頁，共89頁。 腰肌勞損 腰部受涼及其筋膜長期受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致(一) 病因與病理 長期坐位、彎腰者腰部肌肉、筋膜反復(fù)損傷 急性腹

5、扭傷未經(jīng)及時治療可致腰肌勞損 病理變化：肌肉、筋膜及韌帶的無菌性炎癥第11頁，共89頁。(二) 臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)： 反復(fù)腰部鈍痛或酸脹沉重感 晨起重、活動減輕，勞累、氣候變化加重 有壓痛點，封閉后癥狀減輕或消失 輕者腰部活動不受限，重者腰部活動受限 下肢無感覺、肌力及反射異常 直腿抬高試驗陰性 第12頁，共89頁。腰椎間盤突出癥第13頁，共89頁。腰椎間盤第14頁，共89頁。椎間盤壓力負(fù)荷的變化第15頁，共89頁。定 義 是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛的常見原因之一。第16頁，共89頁。歷史發(fā)展國外：最早認(rèn)為是軟骨瘤，并進(jìn)行手

6、術(shù)。1932年美國青年醫(yī)生Joseph .barr.首次提出腰椎間盤突出是腰腿痛的可能病因，他介紹一例典型病人由神經(jīng)科醫(yī)生Jason mixter完成手術(shù)，術(shù)后病理報告仍為軟骨瘤；二人經(jīng)復(fù)習(xí)研究既往手術(shù)病例，共同在發(fā)表了名為累及椎管的椎間盤破裂的論文。第一篇關(guān)于椎間盤突出的文章國內(nèi)：1946年天津骨科醫(yī)院方先之教授1954年在外科學(xué)報發(fā)表文章。名稱變化：腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥，腰椎間軟骨盤突出癥等稱謂?，F(xiàn)統(tǒng)稱腰椎間盤突出癥。第17頁，共89頁。發(fā)病部位：以L4L5（國內(nèi)）和L5S1（國 外）最高，單間隙突出占90%96%，多間隙同 時發(fā)病者僅占5%22%。發(fā)病年齡：2050歲，以

7、3040歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為46：1；20歲以內(nèi)者占6。發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。第18頁，共89頁。椎間盤的解剖生理概要組成：1、上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主,少量膠原纖維。具有高度彈性和膨脹性。無血供、無感覺纖維。3、纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成。表面有血供和感覺纖維（屬竇椎神經(jīng)支配腰痛的原因）。第19頁，共89頁。第20頁，共89頁。病 因基本因素：椎間盤退行性變。積累傷力是椎

8、間盤變性的主要原因。第21頁，共89頁。遺傳：有陽性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高5倍。妊娠：身高和體重：過高過胖者年齡：中年最高，2050歲占64%，40歲以上占36%。外傷和職業(yè)：司機脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形吸煙：糖尿?。悍N族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。誘 發(fā) 因 素第22頁，共89頁。病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進(jìn)入椎管。Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。第23頁，共89頁。第24頁，共89頁。分型Schmorl nodus第25頁，共89頁。病理椎間盤第26頁，共89頁。正常椎間盤CT圖片第27頁，共

9、89頁。典型椎間盤突出CT片突出髓核第28頁，共89頁。巨大游離型髓核脫出第29頁，共89頁。臨床分期突出前期：相當(dāng)與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化椎間盤整個退變。長時間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。黃韌帶肥厚：正常24mm；整個椎間關(guān)節(jié)退變與增生；導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄第30頁，共89頁。髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織；癥狀減輕，“治愈”；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮小，壓迫減輕；癥狀減輕，

10、“治愈”；突出髓核不斷增多，壓迫加重；突出物瘢痕化并逐漸鈣化。壓迫粘連加重。癥狀體征加重，必須手術(shù)治療。第31頁，共89頁。典 型 表 現(xiàn)癥狀 : 1. 腰痛：常見，竇椎神經(jīng)引起； 2. 坐骨神經(jīng)痛:行走活動后加重休息后緩解；原因有三： a.炎性物質(zhì)刺激(化學(xué)和自身免疫反應(yīng))； b. 神經(jīng)根水腫(靜脈和淋巴回流不暢)，敏感性增加； c. 神經(jīng)根缺血(髓核壓迫)。 3. 馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：多見于巨大脫出或脫垂游離型。第32頁，共89頁。1.腰椎側(cè)凸體征第33頁，共89頁。第34頁，共89頁。2.腰部活動受限。3.壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高實驗及加強實驗陽性(正常神經(jīng)根在直腿抬高5070時有3

11、5mm的移位)。第35頁，共89頁。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺 異常、肌力下降、反射減弱。第36頁，共89頁。臨床表現(xiàn)麻木：L5 皮節(jié)區(qū),大腿后方, 下肢前外側(cè), 足和踇趾的內(nèi)側(cè)肌無力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無異常L4/5椎間盤突出：L5神經(jīng)根第37頁，共89頁。臨床表現(xiàn)感覺異常 S1 皮節(jié), 小腿后方，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退肌無力 趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤突出：S1神經(jīng)根第38頁，共89頁。 輔 檢1、X線片：嚴(yán)重時可見椎間隙明顯狹窄。 2、CT片和MRI片：可確診。3、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化第39頁，共89頁。X光片和CT平片正常圖形第40

12、頁，共89頁。診 斷 年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片-可確診，僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病。第41頁，共89頁。 鑒別診斷(1) 腰椎管狹窄癥 起病隱匿，進(jìn)展緩饅，臨床癥狀較重 腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，間歇性跛行 CT、CTM或MRI可鑒別(2) 腰椎滑脫 受累椎體、上關(guān)節(jié)突、橫突向前滑移 腰骶疼痛，彎腰加重，平臥減輕，翻身困難 腰椎側(cè)位片：受累椎體在下位椎體上方滑移第42頁，共89頁。(3) 腰椎結(jié)核 起病緩慢，早期癥狀不典型 病情進(jìn)展出現(xiàn)腰痛，勞累加重，休息減輕 低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀 后期出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，大小便功能障礙 血沉、X線、CT、

13、MRI有助于鑒別第43頁，共89頁。(4) 脊柱腫瘤 脊柱腫瘤：腰痛進(jìn)行性加重，夜間重 腰椎間盤突出癥：腰痛間歇性，加重緩解因素 同位素掃描、MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)(5) 椎管內(nèi)腫瘤 癥狀為漸進(jìn)性，無明顯外傷史，無緩解因素 腰椎棘突壓痛、叩痛不明顯 直腿抬高試驗不典型 椎管造影及MRl有鑒別作用第44頁，共89頁。兒童椎間盤突出的臨床特點診斷前癥狀的持續(xù)時間從幾個月到一年不等；主要癥狀是機械性背痛和腿部肌肉緊張；主要體征是直腿抬高試驗陽性，有時以側(cè)凸畸形或者腰部肌肉痙攣表現(xiàn)為主；其他神經(jīng)學(xué)癥狀和表現(xiàn)不常見，亦即沒有坐骨神經(jīng)痛；MRI檢查可確診；手術(shù)治療為主。第45頁，共89頁。青少年腰椎間盤

14、突出癥創(chuàng)傷史常常被認(rèn)為是常見病因；先天性畸形和遺傳因素已被認(rèn)為是病因之一；主要癥狀是脊柱僵硬、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎，活動后下腰部疼痛和肌張力增高；可以沒有腰痛癥狀或者較輕；神經(jīng)系統(tǒng)體征非常少見；保守治療為主，無效時積極手術(shù)治療。第46頁，共89頁。老年性腰椎間盤突出癥特點常常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L34和L23椎間隙）和巨大椎間盤突出相對較多；確診后以手術(shù)治療為主第47頁，共89頁。 治 療保守治療：有限手術(shù)療法：手術(shù)治療：第48頁，共89頁。一. 保守治療：80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。適應(yīng)癥：1.年輕、

15、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。方法：見后；第49頁，共89頁。保守治療方法：1、絕對臥床休息1月左右，3月內(nèi)不彎腰。2、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：解除痙攣。4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。第50頁，共89頁。三維牽引床第51頁，共89頁。腰椎牽引的作用：減輕椎間盤壓力；促進(jìn)炎癥消退；解除肌肉痙攣。第52頁，共89頁。二. 有限手術(shù)療法：髓核化學(xué)溶解法：膠原酶注射。經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：適于膨出或輕度突出型。激光消融術(shù)：三. 手術(shù)治療：常規(guī)手

16、術(shù)：全椎板、半椎板、開窗法。椎間盤鏡：與開窗法相同。人工髓核和椎間盤置換術(shù)。第53頁，共89頁。腰椎間盤突出癥手術(shù)適應(yīng)征確診后經(jīng)過正規(guī)保守（一月左右，有的認(rèn)為應(yīng)有36個月）治療無效者；病程三月以上，有典型神經(jīng)根定位體征者或者有馬尾受壓表現(xiàn)者；影像學(xué)檢查顯示為明顯或破裂型巨大突出、脫出者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。青少年患者（常有遺傳因素或外傷史）保守治療無效者；第54頁，共89頁。病例：男性，48歲，腰腿痛3月巨大破裂型髓核脫出，髓核向下脫出第55頁，共89頁。腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)切口大小6cm左右第56頁，共89頁。單側(cè)椎板開窗手術(shù)時間：3060分鐘第57頁，共89頁。摘除髓核組

17、織破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者第58頁，共89頁。椎間盤鏡系統(tǒng)第59頁，共89頁。第60頁，共89頁。腰5骶1椎間盤髓核突出癥 病例1第61頁，共89頁。 行髓核摘除、椎間植骨、 RF椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)第62頁，共89頁。病例 2002年行穿刺抽吸術(shù)（第一次手術(shù)）第63頁，共89頁。穿刺抽吸術(shù)后復(fù)查第64頁，共89頁。行單純椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)診（第二次手術(shù)后一年）出現(xiàn)手術(shù)間隙明顯不穩(wěn)征像第65頁，共89頁。Quadrant微創(chuàng)可擴張通道系統(tǒng)Quadrant通道系統(tǒng)是樞法模公司在以往Metrix椎間盤鏡系統(tǒng)和X-tube通道系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良研制的新一代腰椎微創(chuàng)系統(tǒng)。其應(yīng)用面廣，可應(yīng)用于所有

18、的腰椎退行性疾病的手術(shù)治療。第66頁，共89頁。第67頁，共89頁。第68頁，共89頁。第69頁，共89頁。第70頁，共89頁。第71頁，共89頁。第72頁，共89頁。腰椎間盤突出癥手術(shù)內(nèi)固定指征應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭議；髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有超過6個月或更長時間的腰痛，并經(jīng)過檢查證實有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時可考慮行融合術(shù)，因為復(fù)發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個節(jié)段時需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。第73頁，共89頁。 人工髓核第74頁，共89頁。人工椎間盤第75頁，共89頁。第76頁，共89頁。常規(guī)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效（候樹勛報告）單純性開窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)83.8；半椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率為77.3；全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為43.5%;影像學(xué)改變：所有患者術(shù)后均有不同程度的椎間高度丟失，術(shù)后9年平均丟失36，絕大多數(shù)患者并沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。 因此，髓核摘除術(shù)仍然是治療腰椎間盤突出癥的可靠有效的治療方法第77頁，共89頁。腰椎間盤突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國外報道為520，國內(nèi)報道為1.8%6.3%；復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯誤和/或減壓不徹底；先行保守治療，必要時手術(shù)，手術(shù)時應(yīng)考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是L5S1