前列腺癌診斷治療流程教學(xué)課件

1、參考Critical Decisions in Urology.Third Edition (2004)Martim I Resnick MD. 對前列腺癌可疑患者的診斷及治療決策做AI項(xiàng)流程評估。1第1頁，共28頁。2第2頁，共28頁。A、病史、癥狀：病史不典型：與激素、遺傳、飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)癥狀無特異性：主要有1、膀胱出口梗阻癥狀2、局部浸潤癥狀3、轉(zhuǎn)移性癥狀3第3頁，共28頁。B、體檢：1、DRE：準(zhǔn)確率可達(dá)56.4%79.1%，對局限于前列腺包膜內(nèi)的腫瘤，準(zhǔn)確率達(dá) 25%。50歲以上男性前列腺內(nèi)能及硬結(jié)者，50%為Pca，若硬結(jié)累及精囊，前列腺邊緣消失者則70%為Pca。但DRE也有局限性

2、。4第4頁，共28頁。2、TRus：敏感性可達(dá)71%92%，特異性可達(dá)41%78%?？砂l(fā)現(xiàn)臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅4.4mm的腫瘤。腫瘤多呈低回聲表現(xiàn)（70%），其程度不同與單位體積內(nèi)所含癌細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)?？蓽y量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸潤，是否侵犯精囊、膀胱?？梢龑?dǎo)前列腺穿刺活檢。5第5頁，共28頁。TuRS圖：6第6頁，共28頁。3、CT：Pca的組織密度或CT值與BPH相似，增強(qiáng)后也沒有顯著差異，局限于包膜內(nèi)的小腫瘤（或癌）不易被發(fā)現(xiàn)。因此CT不能用于Pca的早期診斷。當(dāng)Pca腫塊增大，侵犯包膜， CT表現(xiàn)為前列腺邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂肪間隙消失，提示直腸

3、可能受累，精囊角變窄或消失，提示腫瘤侵犯精囊。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率不高，但可達(dá) 67%，且對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%）。可用于前列腺癌根治術(shù)后的隨訪檢查。7第7頁，共28頁。CT圖：8第8頁，共28頁。4、MRI：診斷率在60%80%之間，但特異性不高，不能用于Pca早期診斷。可對腫塊進(jìn)行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等方面有很大優(yōu)勢。對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%），在區(qū)別增大的淋巴結(jié)與周圍組織（血管、肌肉等）方面優(yōu)于CT。9第9頁，共28頁。MRI 圖：10第10頁，共28頁。C、PSA：1、正常值：血清PSA：04ng/ml。2、建議

4、：放射免疫檢測TPSA、CPSA及CT。若CT0.74可以疑前列腺癌可能。3、經(jīng)手術(shù)證實(shí)：PSA4ng/ml，7080%Pca為局限性；PSA10ng/ml，50% Pca有包膜外侵犯；PSA50ng/ml，大多數(shù)Pca有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4、檢測時(shí)機(jī)：DRE、TRus35天后，TuRP1月后。11第11頁，共28頁。5、 前列腺根治術(shù)后PSA的監(jiān)測意義術(shù)后PSA從未降至0，表示未徹底根治；PSA迅速增高，表示有轉(zhuǎn)移； PSA為0，14年后逐漸增高，表示局部復(fù)發(fā)；前列腺放療后連續(xù)3次PSA增高，為生化復(fù)發(fā)。12第12頁，共28頁。6、 前列腺癌內(nèi)分泌治療后PSA的監(jiān)測意義內(nèi)分泌治療后1個(gè)月內(nèi)PS

5、A下降80%，95%的病人在36個(gè)月內(nèi)PSA降至正常水平。盡管最初的療效較好，70%的病人在內(nèi)分泌治療后612個(gè)月內(nèi)PSA可能開始升高。內(nèi)分泌治療后PSA在谷值的時(shí)間超過6個(gè)月，于是預(yù)后良好。PSA作為激素間歇治療（IHT）的監(jiān)測數(shù)據(jù)。 PSA0.2ng/ml，維持?jǐn)?shù)月（3-6月）后停藥；若PSA每升高0.2ng/mlattention；成倍升高應(yīng)視同復(fù)發(fā)（即使PSA 4ng/ml ）13第13頁，共28頁。 經(jīng)A、B、C步驟檢測，若竟僅為彌散性擴(kuò)大，PSA正常，則按BPH處理、觀察、藥物治療。 對于BPH（A期）也可進(jìn)入E階段，即TuRP治療，若發(fā)現(xiàn)為Pca則進(jìn)入F階段。14第14頁，共28

6、頁。 經(jīng)A、B、C步驟檢測，若發(fā)現(xiàn)前列腺占位或PSA增高，則應(yīng)進(jìn)入D步驟。 PSA4ng/ml，有結(jié)節(jié)。 PSA 410ng/ml PSA10ng/ml有結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)15第15頁，共28頁。D、前列腺穿刺活檢：1、穿刺點(diǎn)：以往多取6點(diǎn)，近期文獻(xiàn)多主張812點(diǎn)。2、病理報(bào)告為陰性者可選用觀察，擇期再穿刺復(fù)查。3、病理報(bào)告為陽性者應(yīng)視具體情況進(jìn)入F階段4、腺泡型Pca可分為兩型：型細(xì)胞，胞漿透亮淺染，細(xì)胞核呈圓形，又稱明細(xì)胞型。此型被認(rèn)為是雄激素依賴型細(xì)胞。型細(xì)胞，胞漿深染的暗細(xì)胞，核多型化，又稱暗細(xì)胞型。此型被認(rèn)為是雄激素非依賴型細(xì)胞。另外還有少量神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞型Pca 。16第16頁，共28頁。

7、明細(xì)胞圖17第17頁，共28頁。暗細(xì)胞圖18第18頁，共28頁。19第19頁，共28頁。 約10%的BPH在前列腺摘除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。如果首次手術(shù)僅留有小部分組織，建議回到D階段，即反復(fù)活檢或進(jìn)入F階段。E、TuRP治療BPH（A期） ：20第20頁，共28頁。 在PSA10mg/ml或前列腺活檢顯示為雙側(cè)病變或高分級（Gleason評分7分）時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨掃描。 有研究表明，淋巴結(jié)活檢陽性率常低于15%，因此爭議較大。 經(jīng)此步驟發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進(jìn)入G階段。 經(jīng)此步驟明確診斷且無轉(zhuǎn)移者可直接進(jìn)入I階段。F、在穿刺活檢及檢測PSA的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨掃描及淋巴結(jié)活檢：21第21頁，共28頁。骨掃描圖

8、：22第22頁，共28頁。1、內(nèi)分泌治療時(shí)機(jī)：早期治療、延遲治療。2、促性腺釋放激素拮抗劑或激動(dòng)劑或/和抗雄激素已廣泛用于臨床，但關(guān)于雄激素全阻斷療法的療效和單純促性腺釋放激素的療效還存在爭論。G、雄性激素阻斷或觀察：23第23頁，共28頁。3、推薦方案（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考）諾雷得（戈舍瑞林）3.6mg，每月皮下注射一次， 康士得（比卡魯胺）50mg，每日口服一次。PSA4ng/ml或PSA下降至治療前90%以下，可考慮間斷性治療。（國際上416個(gè)月，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)10個(gè)月）。間斷性治療的觀察期中， PSA值成倍數(shù)增長，應(yīng)再次用藥。有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，特別是有脊髓侵犯者，開始治療前應(yīng)先用抗雄激素康士得50mg口服一個(gè)月。（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)150mg口服10天）以防止出現(xiàn)反跳而使癥狀加重。24第24頁，共28頁。 僅適用與激素非依賴性患者或最初對雄激素阻斷治療有效后又復(fù)發(fā)的患者。 新的治療方案如疫苗治療、紫杉醇、IRESSA等。H、化療和其他治療原則：25第25頁，共28頁。手術(shù)：1、手術(shù)原則：切除所有的腫瘤細(xì)胞，使患者能長期無癌生存。2、適應(yīng)癥：腫瘤局限于前列腺內(nèi)，但由于手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是保留性神經(jīng)根治術(shù)的運(yùn)用，對于有局部浸潤進(jìn)展但未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者（T3），根治手術(shù)也可進(jìn)行。I、前列腺癌根治、放療、觀察：26第26頁，共28頁。放療： 局