前列腺癌診斷治療流程教學課件

1、參考Critical Decisions in Urology.Third Edition (2004)Martim I Resnick MD. 對前列腺癌可疑患者的診斷及治療決策做AI項流程評估。1第1頁，共28頁。2第2頁，共28頁。A、病史、癥狀：病史不典型：與激素、遺傳、飲食結構有關癥狀無特異性：主要有1、膀胱出口梗阻癥狀2、局部浸潤癥狀3、轉移性癥狀3第3頁，共28頁。B、體檢：1、DRE：準確率可達56.4%79.1%，對局限于前列腺包膜內的腫瘤，準確率達 25%。50歲以上男性前列腺內能及硬結者，50%為Pca，若硬結累及精囊，前列腺邊緣消失者則70%為Pca。但DRE也有局限性

2、。4第4頁，共28頁。2、TRus：敏感性可達71%92%，特異性可達41%78%?？砂l(fā)現臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅4.4mm的腫瘤。腫瘤多呈低回聲表現（70%），其程度不同與單位體積內所含癌細胞的數量有關?？蓽y量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸潤，是否侵犯精囊、膀胱?？梢龑傲邢俅┐袒顧z。5第5頁，共28頁。TuRS圖：6第6頁，共28頁。3、CT：Pca的組織密度或CT值與BPH相似，增強后也沒有顯著差異，局限于包膜內的小腫瘤（或癌）不易被發(fā)現。因此CT不能用于Pca的早期診斷。當Pca腫塊增大，侵犯包膜， CT表現為前列腺邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂肪間隙消失，提示直腸

3、可能受累，精囊角變窄或消失，提示腫瘤侵犯精囊。診斷淋巴結轉移的準確率不高，但可達 67%，且對增大的淋巴結有高度特異性（96%）。可用于前列腺癌根治術后的隨訪檢查。7第7頁，共28頁。CT圖：8第8頁，共28頁。4、MRI：診斷率在60%80%之間，但特異性不高，不能用于Pca早期診斷。可對腫塊進行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉移、腫瘤分期等方面有很大優(yōu)勢。對增大的淋巴結有高度特異性（96%），在區(qū)別增大的淋巴結與周圍組織（血管、肌肉等）方面優(yōu)于CT。9第9頁，共28頁。MRI 圖：10第10頁，共28頁。C、PSA：1、正常值：血清PSA：04ng/ml。2、建議

4、：放射免疫檢測TPSA、CPSA及CT。若CT0.74可以疑前列腺癌可能。3、經手術證實：PSA4ng/ml，7080%Pca為局限性；PSA10ng/ml，50% Pca有包膜外侵犯；PSA50ng/ml，大多數Pca有盆腔淋巴結轉移。4、檢測時機：DRE、TRus35天后，TuRP1月后。11第11頁，共28頁。5、 前列腺根治術后PSA的監(jiān)測意義術后PSA從未降至0，表示未徹底根治；PSA迅速增高，表示有轉移； PSA為0，14年后逐漸增高，表示局部復發(fā)；前列腺放療后連續(xù)3次PSA增高，為生化復發(fā)。12第12頁，共28頁。6、 前列腺癌內分泌治療后PSA的監(jiān)測意義內分泌治療后1個月內PS

5、A下降80%，95%的病人在36個月內PSA降至正常水平。盡管最初的療效較好，70%的病人在內分泌治療后612個月內PSA可能開始升高。內分泌治療后PSA在谷值的時間超過6個月，于是預后良好。PSA作為激素間歇治療（IHT）的監(jiān)測數據。 PSA0.2ng/ml，維持數月（3-6月）后停藥；若PSA每升高0.2ng/mlattention；成倍升高應視同復發(fā)（即使PSA 4ng/ml ）13第13頁，共28頁。 經A、B、C步驟檢測，若竟僅為彌散性擴大，PSA正常，則按BPH處理、觀察、藥物治療。 對于BPH（A期）也可進入E階段，即TuRP治療，若發(fā)現為Pca則進入F階段。14第14頁，共28

6、頁。 經A、B、C步驟檢測，若發(fā)現前列腺占位或PSA增高，則應進入D步驟。 PSA4ng/ml，有結節(jié)。 PSA 410ng/ml PSA10ng/ml有結節(jié)無結節(jié)15第15頁，共28頁。D、前列腺穿刺活檢：1、穿刺點：以往多取6點，近期文獻多主張812點。2、病理報告為陰性者可選用觀察，擇期再穿刺復查。3、病理報告為陽性者應視具體情況進入F階段4、腺泡型Pca可分為兩型：型細胞，胞漿透亮淺染，細胞核呈圓形，又稱明細胞型。此型被認為是雄激素依賴型細胞。型細胞，胞漿深染的暗細胞，核多型化，又稱暗細胞型。此型被認為是雄激素非依賴型細胞。另外還有少量神經內分泌細胞型Pca 。16第16頁，共28頁。

7、明細胞圖17第17頁，共28頁。暗細胞圖18第18頁，共28頁。19第19頁，共28頁。 約10%的BPH在前列腺摘除術后偶然發(fā)現前列腺癌。如果首次手術僅留有小部分組織，建議回到D階段，即反復活檢或進入F階段。E、TuRP治療BPH（A期） ：20第20頁，共28頁。 在PSA10mg/ml或前列腺活檢顯示為雙側病變或高分級（Gleason評分7分）時應進行骨掃描。 有研究表明，淋巴結活檢陽性率常低于15%，因此爭議較大。 經此步驟發(fā)現有轉移者，應進入G階段。 經此步驟明確診斷且無轉移者可直接進入I階段。F、在穿刺活檢及檢測PSA的基礎上進行骨掃描及淋巴結活檢：21第21頁，共28頁。骨掃描圖

8、：22第22頁，共28頁。1、內分泌治療時機：早期治療、延遲治療。2、促性腺釋放激素拮抗劑或激動劑或/和抗雄激素已廣泛用于臨床，但關于雄激素全阻斷療法的療效和單純促性腺釋放激素的療效還存在爭論。G、雄性激素阻斷或觀察：23第23頁，共28頁。3、推薦方案（個人經驗，僅供參考）諾雷得（戈舍瑞林）3.6mg，每月皮下注射一次， 康士得（比卡魯胺）50mg，每日口服一次。PSA4ng/ml或PSA下降至治療前90%以下，可考慮間斷性治療。（國際上416個月，個人經驗10個月）。間斷性治療的觀察期中， PSA值成倍數增長，應再次用藥。有明顯遠處轉移者，特別是有脊髓侵犯者，開始治療前應先用抗雄激素康士得50mg口服一個月。（個人經驗150mg口服10天）以防止出現反跳而使癥狀加重。24第24頁，共28頁。 僅適用與激素非依賴性患者或最初對雄激素阻斷治療有效后又復發(fā)的患者。 新的治療方案如疫苗治療、紫杉醇、IRESSA等。H、化療和其他治療原則：25第25頁，共28頁。手術：1、手術原則：切除所有的腫瘤細胞，使患者能長期無癌生存。2、適應癥：腫瘤局限于前列腺內，但由于手術技術的不斷改進，尤其是保留性神經根治術的運用，對于有局部浸潤進展但未出現轉移者（T3），根治手術也可進行。I、前列腺癌根治、放療、觀察：26第26頁，共28頁。放療： 局