創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷終稿教學課件

1、賀 晨 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷trauma and war wound第1頁，共95頁。創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古以來是危害人類健康的一大殺手心臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病、創(chuàng)傷2010年4月14日青海省玉樹縣大地震 第2頁，共95頁。第3頁，共95頁。自古以來戰(zhàn)爭就沒有停止過第4頁，共95頁。隨著社會發(fā)展和進步，創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷受到社會的關注第5頁，共95頁。第6頁，共95頁。第五章 創(chuàng) 傷基本要求能夠說出戰(zhàn)傷救治的基本原則、檢傷分類、傷員后送火器傷傷道病理特點與初期外科處理原則闡述創(chuàng)傷的并發(fā)癥、急救、診斷、處理原則戰(zhàn)傷的救治原則和組織使用創(chuàng)傷的概念、分類和病理，解釋批量傷員的救治、康復治療、沖擊傷及各種復合傷的臨床表現(xiàn)

2、和治療。第7頁，共95頁。第五章 創(chuàng) 傷重點1.創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)和診斷2.火器傷的初期外科 處理和后續(xù)處理3.戰(zhàn)傷的救治原則第8頁，共95頁。第9頁，共95頁。一. 概述和分類創(chuàng)傷 trauma廣義機械物理化學生物機體損傷氣溫、電磁波、輻射蟲、蛇、犬、咬傷第10頁，共95頁。一. 概述和分類狹義機械性致傷因素（本章節(jié)主要介紹狹義的創(chuàng)傷）機體組織結構完整性破壞功能障礙第11頁，共95頁。戰(zhàn)傷 war wound武器直接和間接造成的損傷，戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭環(huán)境造成的機體損傷。戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇共性：概念、分類、診斷、救治。不同：戰(zhàn)爭環(huán)境下，處理方式、方法。第12頁，共95頁。戰(zhàn)斗（combat）：敵對雙方有

3、組織的武裝沖突，是奪取戰(zhàn)爭勝利的主要手段。左傳昭公二十五年“喜有施舍，怒有戰(zhàn)斗” 第13頁，共95頁。戰(zhàn)爭（ war ）：矛盾爭端，采取粗暴的毀滅行動。解決糾紛的最高、最暴力的手段，最快、最有效的解決辦法。 第14頁，共95頁。 創(chuàng)傷分類目的：盡快的診斷，及時有效的救治， 提高有效性和時效性。1.按致傷因素燒傷、冷傷、壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核放射傷及多種因素所致的復合傷。第15頁，共95頁。1.按致傷因素燒傷冷傷擠壓傷刃器傷第16頁，共95頁。顱腦傷、頸部傷、胸背部傷、腹腰部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷。 地震建筑物倒塌腦、胸、腹、肢體傷.2.按受傷部位多發(fā)傷：同一致

4、傷原因造成兩個系統(tǒng)以的組織、器官的創(chuàng)傷. 第17頁，共95頁。復合傷：兩種或兩種以上原因引起的創(chuàng)傷。第18頁，共95頁。 3.按皮膚、粘膜的完整性 閉合傷closed injury：皮膚、粘膜完整，無傷口 挫傷（contusion）擠壓傷（crush injury) 扭傷（sprain） 震蕩傷（concussion）閉合性骨折和閉合性內臟傷第19頁，共95頁。3.按皮膚、粘膜的完整性開放傷皮膚粘膜有破損擦傷（ abrasion ）撕裂傷 （ laceration ） 切割傷（concis）第20頁，共95頁。傷道形態(tài)盲管傷貫通傷切線傷反跳傷第21頁，共95頁。神奇的切線傷？第22頁，共95頁

5、。傷口的分類刃器傷裂傷擠壓傷槍傷刺傷第23頁，共95頁。4.按傷情輕重分類輕中重輕撕裂傷、扭傷不影響生命，不需住院四肢骨折廣泛軟組織傷嚴重休克、呼吸、循環(huán)、意識障礙第24頁，共95頁。創(chuàng)傷評分目的估計損傷程度指導合理治療評價療效流行病學研究比較治療水平指標生命體征 損傷程度 年齡、疾病、化驗方法院前指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù) 簡明損傷定級 損傷嚴重度評分第25頁，共95頁。 戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)傷與創(chuàng)傷基本一致傷類、傷部、傷型、傷勢增加一種傷式分類大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐戰(zhàn)時環(huán)境和工作特殊性質收容分類、救治分類、后送分類第26頁，共95頁。 二. 病理-概述致傷因素機體局部反應全身反應防御性

6、反應目的維持機體內環(huán)境穩(wěn)定第27頁，共95頁。 病理-概述輕微損傷局部反應為主全身反應輕時間短嚴重損傷局部反應重全身反應明顯時間長過度反應惡性循環(huán)機體損害第28頁，共95頁。（一）局部反應組織結構破壞，細胞變性壞死微循環(huán)障礙，病原微生物入侵異物存留局部創(chuàng)傷性炎癥反應：非特異性防御反應 有利于：清除壞死組織、殺滅細菌， 促進組織修復。 局部反應第29頁，共95頁。（二）全身反應致傷因素1神經(jīng)內分泌活動增強功能代謝非特異性應激反應 神經(jīng)內分泌能量代謝凝血系統(tǒng)免疫系統(tǒng)炎癥介質細胞因子第30頁，共95頁。（二）全身反應2代謝變化分解代謝BMR升高能量消耗增加負氮平衡第31頁，共95頁。創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷免疫系

7、統(tǒng)變化免疫功能紊亂吞噬細胞淋巴細胞細胞因子功能下降機體感染性免疫球蛋降低第32頁，共95頁。（三）組織修復和創(chuàng)傷愈合組織修復方式細胞間質增生 增殖填充連接替代修復缺損組織原細胞恢復結構和功能完全修復部分原細胞成纖維細胞增生替代不完全修復第33頁，共95頁。 1. 組織修復基本過程局部炎癥反應傷后發(fā)生持續(xù)3-5天血管、細胞反應免疫應答血液凝固纖維蛋白溶解組織再生和修復奠定基礎清除損傷和壞死組織（1）第34頁，共95頁。 1. 組織修復基本過程細胞增殖分化和肉芽組織形成炎癥（2）新生細胞纖維細胞內皮細胞增殖 分化合成 分泌組織基質新生的血管淺表上皮細胞 增殖遷移覆蓋修復創(chuàng)面肉芽組織深部第35頁，共

8、95頁。1.組織修復基本過程組織塑型階段（3）細胞增殖基質沉積初步修復改構和重建膠原纖維交聯(lián)強度增加多余的膠原纖維蛋白酶降解毛細血管網(wǎng)消退粘蛋白和水分減少骨折愈合、神經(jīng)組織修復在相關章節(jié)講解第36頁，共95頁。創(chuàng)傷愈合的類型（1）一期愈合組織修復以原來的細胞為主局部無感染、血腫和壞死組織再生修復過程迅速結構和功能恢復良好第37頁，共95頁。2.創(chuàng)傷愈合的類型（2）二期愈合影響結構和功能的恢復損傷重、范圍大、壞死組織多伴有感染未經(jīng)合理的外科處理纖維組織修復為主第38頁，共95頁。 3.影響愈合的因素局部因素損傷范圍大壞死組織多異物存留局部血液循環(huán)障礙處理不當（1）感染-最常見第39頁，共95頁。

9、 3.影響愈合的因素（2）全身因素 免疫功能低下全身性嚴重并發(fā)癥使用細胞增殖抑制劑第40頁，共95頁。創(chuàng)傷并發(fā)癥1.感染初期局部感染全身感染厭氧菌感染2.休克失血性休克感染性休克膿毒癥第41頁，共95頁。3.脂肪栓塞綜合癥肺部呈暴風雪樣改變病理切片中的脂肪滴創(chuàng)傷并發(fā)癥第42頁，共95頁。創(chuàng)傷并發(fā)癥4.應激性潰瘍胃十二指腸5.凝血功能障礙凝血物質消耗、缺乏抗凝血系統(tǒng)活躍6.器官功能障礙急性腎功能衰竭急性呼吸窘迫綜合癥心、肝功能損害第43頁，共95頁。挫裂傷鈍性暴力傷口放射狀組織細胞挫傷重切傷和砍傷銳器，傷口整齊神經(jīng)血管、肌腱受傷并發(fā)骨折刺傷尖銳器具傷口小而深傷及內臟、大血管、神經(jīng)干、傷情隱蔽開放

10、性損傷-注意觀察傷口和創(chuàng)面第44頁，共95頁。擦傷受傷表面切線運動滲出、輕度炎癥反應撕裂傷皮膚受強作用力牽拉，傷口不規(guī)則，潛行性剝脫，創(chuàng)面暴露，沾染重第45頁，共95頁。腎臟血管造影手術切除第46頁，共95頁。手術探查：診斷閉合性 創(chuàng)傷的重要方法 第47頁，共95頁。創(chuàng)傷檢查注意事項1.危重情況：窒息、大出血、心搏驟停等， 必須立即搶救，不能耽誤搶救時機。2.步驟：簡捷、仔細、輕巧，避免加重創(chuàng)傷。3.重視明顯部位，仔細尋找隱蔽的損傷。4.批量傷員，不可忽視異常安靜的病人。5.難以診斷傷，處理中密切觀察，盡早確診。第48頁，共95頁。（四）創(chuàng)傷檢查注意事項1.危重情況窒息大出血心搏驟停先搶救再檢

11、查2.步 驟簡 捷仔 細輕 巧避免檢查加重創(chuàng)傷第49頁，共95頁。二、創(chuàng)傷的處理（一）急救挽救生命解除危及傷員生命的情況控制、穩(wěn)定傷情轉 送后 續(xù)治 療心跳、呼吸驟停 窒息、大出血張力性氣胸、休克優(yōu)先搶救第50頁，共95頁。開放性氣胸的緊急處理第51頁，共95頁。（二）創(chuàng)傷的處理急救1.復 蘇心電監(jiān)測下電除顫開胸心臟按壓藥物除顫腦 復 蘇體外心臟按壓人工呼吸第52頁，共95頁。2通氣解除各種氣道梗阻維持呼吸道通暢手指掏出異物、分泌物嘔吐物、血塊抬起下頜顱腦損傷舌后墜 深昏迷而窒息環(huán)甲膜穿刺、切開 氣管插管氣管切開第53頁，共95頁。開放氣道：舌和會厭抬舉壓頭抬頦、解除阻塞不仰頭托頜法 抬起下頜

12、解除氣道阻塞方法第54頁，共95頁。 止血出血休克致死緊急止血動脈出血鮮紅色速度快間歇性噴射狀靜脈出血暗紅色持續(xù)涌出毛細血管出血鮮紅色滲血,緩慢流出第55頁，共95頁。（1）指壓法壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面第56頁，共95頁。指壓法第57頁，共95頁。（2）加壓包扎法適應于小動脈和小靜脈出血第58頁，共95頁。（3）填塞法 用于肌肉、骨骼滲血。無菌紗布或敷料填塞， 加壓包扎。第59頁，共95頁。（4）止血帶法四肢大出血,加壓包扎不能止血接觸面積大，避免神經(jīng)損傷注意事項注意松緊，1小時松2-3分鐘，不超過4小時明確標志，啟用時間，優(yōu)先后送松止血帶前，補充容量，打開傷口，準備止血器材肢體壞死，在原止血帶

13、的近端加新止血帶，然后再行截肢術第60頁，共95頁。創(chuàng)傷的處理4包扎保護傷口、減少污染、壓迫止血固定骨折、關節(jié)、止痛目的繃帶、三角巾和四頭帶、就地取材 敷料應超出傷口邊緣5-10cm第61頁，共95頁。創(chuàng)傷的處理5固定骨關節(jié)損傷固定制動，減輕疼痛避免損傷神經(jīng)和血管利于防治休克和搬運后送方法 夾板固定、就地取材范圍超過上下兩個關節(jié)目的注意 開放性骨折，外露的骨折端 不要還納傷口內，以免造成污染擴散第62頁，共95頁。創(chuàng)傷的處理搬運6搬運 傷處穩(wěn)定彎曲或扭動，加重損傷昏迷傷員保持呼吸道通暢半臥位或側臥位 背、夾、拖、架擔架骨折傷員方法第63頁，共95頁。第64頁，共95頁。（四）批量傷員的救治第6

14、5頁，共95頁。（四）批量傷員的救治現(xiàn)場救治 分清輕重1.一般輕傷者，就地醫(yī)療處理3.向后送機構報告?zhèn)椤⒃\斷、處理情況4.接受傷員后，迅速檢傷分類，組織救治優(yōu)先救治，緊急處理按輕重緩急組織后送2.重傷員第66頁，共95頁。1.淺部切割傷 incised wound 1cm皮膚、皮下傷口酒精、碘附消毒外周皮膚對合傷口，蝶形膠布固定皮膚層裂口，用創(chuàng)可貼鹽水棉球蘸干凈組織裂隙第67頁，共95頁。2.一般傷口處理處理原則：早期清創(chuàng)變開放傷為閉合傷1.清潔傷口 縫合后可一期愈合2.污染傷口清除壞死失活組織異物、血塊徹底止血污染傷口清潔傷口爭取一期愈合時機爭取6-8h內清創(chuàng)頭面部可延至8-12h第68頁

15、，共95頁。3.感染傷口小傷口換藥可愈合大傷口感染控后，肉芽組織新鮮,二期縫合或植皮化膿性感染最常見，保持引流通暢第69頁，共95頁。氣性壞疽第70頁，共95頁。皮膚清洗、傷口沖洗第71頁，共95頁。皮膚清洗、傷口沖洗第72頁，共95頁?？p合傷口6-8h內清創(chuàng)作、一期縫合皮膚缺損-植皮火器傷不作一期縫合，留作延期或二期縫合頭、面手、外陰定點縫合第73頁，共95頁。自古以來戰(zhàn)爭就沒有停止過戰(zhàn)傷救治原則第74頁，共95頁。 新型武器激光武器微波武器次聲武器合動能武器現(xiàn)代戰(zhàn)爭重傷燒傷多發(fā)傷復合傷沖擊傷一、戰(zhàn)傷（military injury）戰(zhàn)斗中武器直接間接各種損傷第75頁，共95頁。二、戰(zhàn)傷救治

16、組織體制 ：“三區(qū)七級”1. 戰(zhàn)術后方區(qū)救護站 戰(zhàn)術后方區(qū)陸軍 海軍 空軍連營團師艦船 碼頭 救護所2. 戰(zhàn)役后方區(qū)3. 戰(zhàn)略后方區(qū)三 區(qū)七 級野戰(zhàn)環(huán)境不能完成所有治療資源少設備差第76頁，共95頁。1.戰(zhàn)術后方區(qū)連搶救組 營救護所 火線搶救 止痛、抗感染、防治休克 聯(lián)系并后送傷員 尋找傷員，臨時安置 基本急救 生命支持 呼吸道通暢 止血、包扎、固定 處理氣胸 開放性 張力性 對核輻射 化學毒劑 初步洗消解毒處理 第77頁，共95頁。2. 戰(zhàn)役后方區(qū) 集團軍醫(yī)院師救護所戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院區(qū)域內傷員的救治 完善早期治療 開展部分?？浦委?裝備較好有?？?第78頁，共95頁。3. 戰(zhàn)略后方區(qū) 總部醫(yī)院

17、軍種醫(yī)院 軍區(qū)醫(yī)院 指定性的地方醫(yī)院 ?？浦委熆祻椭委?第79頁，共95頁。三、 傷員后送后送工具 擔 架 機動車輛 船 只 飛 機 掌握指征 復查制度 觀察救護 后送時間 第80頁，共95頁。四、火 器 傷 以火（炸）藥為動力發(fā)射投射物所引起的損傷。 第81頁，共95頁。（一）火器傷的病理1致傷原理高速子彈前沖力側沖力傷道垂直壓力波四周擴散瞬時空腔間接破壞直接破壞貫通傷盲管傷第82頁，共95頁。直接破壞貫通傷盲管傷側沖力四周擴散瞬時空腔間接破壞第83頁，共95頁。2.瞬時空腔污物細菌負壓 出口人口第84頁，共95頁。（二、）局部病理改變1原發(fā)傷道區(qū)血性滲液異 物細 菌 血 凝 塊壞死組織第8

18、5頁，共95頁。緊靠原發(fā)傷道原發(fā)傷道原發(fā)傷道2挫傷區(qū)挫傷區(qū)挫傷區(qū) 數(shù)小時后壞死2-3d壞死脫落形成繼發(fā)傷道3震蕩區(qū)圍繞挫傷區(qū)震蕩區(qū)震蕩區(qū)血栓形成小灶狀出血血循環(huán)障礙組織變性、水腫第86頁，共95頁。 特點：1.擴大傷口，充分切開深筋膜、肌膜。2.骨折不作內固定，用外固定和牽引。3.肌腱、神經(jīng)傷不作初期縫合，二期修復。4.除頭、面、手、外陰作點定縫合外，不作初期縫合留作延期或二期縫合?；鹌鱾某跗谕饪铺幚碓瓌t8-12h內清創(chuàng)，無感染24-32h仍可清創(chuàng)，已感染則引流、換藥.第87頁，共95頁?；鹌鱾那鍎?chuàng)第88頁，共95頁?；鹌鱾暮罄m(xù)處理1.延期縫合：清創(chuàng)術后4-7天縫合傷口 2.二期縫合：清創(chuàng)術后8天以上的縫合 早二期：8-14天 晚二期：1