高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)、分級和治療

1、高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)、分級和治療1. 掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)、分級；原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷（腎性高血壓）及治療原則；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥。2. 熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓。3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療。講授目的和要求概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概 述老齡化：2000年：10，2015年：14，2050年：25；2000年我國60歲以上人口已達(dá)億 每年遞增1.39%，超過總?cè)丝诘脑鲩L（1.07%）1991年普查：75歲組高血壓患病率男、女分別為42和51隨著老齡化、

2、城市化的進(jìn)程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高；直接醫(yī)療費(fèi)用每年遞增21.58%。衛(wèi)生部慢性疾病防治司中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局 ）我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8% 估計全國患病人數(shù)為億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）血壓和血管死亡率卒中死亡率 顱內(nèi)出血死亡率61項研究薈萃分析,100萬先前無血管疾病病人,隨訪共12萬死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(guān)(低值

3、至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差異與DBP10mmHg差異危險性相關(guān), 脈壓影響小。即使正常血壓,適當(dāng)降低仍可獲益(SBP降低2mmHg, 中風(fēng)10% , 冠心病7%)。Lancet 2002; 360:1903120140160180SBP(mm Hg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mm Hg)120140160180SBP(mm Hg)708090100110DBP(mm Hg)年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-

4、89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。遺傳影響 環(huán)境因素 攝鹽 利Na+自穩(wěn) 大腦高級中樞失調(diào) 平滑肌信號缺陷 血管收縮因子性生長因子 平滑肌細(xì)胞肥大增生 血管壁增厚 管腔狹窄 外周阻力 血容量 心輸出量 交感神經(jīng)興奮 腎素血管緊張素 血管反應(yīng)性 高血壓 血管收縮 病因及機(jī)制細(xì)動

5、脈硬化主要表現(xiàn)是細(xì)動脈壁玻璃樣變是高血壓病具有診斷意義的特征性病變 病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化，顆粒性固縮腎。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第

6、二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。左室肥厚時可出現(xiàn)抬舉性心尖搏動。惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心

7、力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。血壓與心腦血管疾病的關(guān)系實驗室檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層正確的血壓測量類別JNC 7（美國）

8、歐洲 中國理想血壓120和80正常血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級 180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140和55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）。 靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕

9、度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。 并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。 診斷思路與步驟 血壓達(dá)標(biāo)非同日 病史癥征實驗室 血尿常規(guī)腎功能 血糖尿酸血四脂 影像心電查眼底 除外繼發(fā)白大衣 診斷標(biāo)準(zhǔn)按國際 三型三級需記憶繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄鑒別診斷降壓治療的主要目的：降低心血管 發(fā)病和死亡的總危險；需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進(jìn)行治療。治療目的治療普通高血壓患者血壓降至 140/90mmHg；年輕人或糖尿病及慢性腎臟疾病患者血壓降至1g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下。老年人收縮壓降至150 mmHg ,DBp130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）； 控制性降壓； 合理選擇降壓藥物； 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。篩查對象中