介入心臟病學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1、介入心臟病學(xué) 第1頁(yè)，共158頁(yè)。第2頁(yè)，共158頁(yè)。冠心病介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)第3頁(yè)，共158頁(yè)。 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 第4頁(yè)，共158頁(yè)。心肌梗死再灌注療法 第5頁(yè)，共158頁(yè)。第6頁(yè)，共158頁(yè)。決定斑塊破裂的因素脂核的大小斑塊內(nèi)炎癥活化的程度 (巨

2、噬C和T細(xì)胞的侵潤(rùn))斑塊纖維帽的厚度 (纖維帽內(nèi)膠原的數(shù)量)肩部地區(qū)周圍動(dòng)脈壓冠狀動(dòng)脈內(nèi)的舒張壓心率斑塊本身的因素斑塊以外的因素第7頁(yè)，共158頁(yè)。第8頁(yè)，共158頁(yè)。mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)纖維帽形成巨嗜細(xì)胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動(dòng)脈斑塊動(dòng)脈粥樣硬化的病理不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊第9頁(yè)，共158頁(yè)。第10頁(yè)，共158頁(yè)。PCI-LAD第11頁(yè)，共158頁(yè)。PCI-LM第12頁(yè)，共158頁(yè)。第13頁(yè)，共158頁(yè)。第14頁(yè)，共158頁(yè)。第15頁(yè)，共158頁(yè)

3、。血管內(nèi)超聲成像示意圖血管內(nèi)超聲導(dǎo)管超聲成像層面第16頁(yè)，共158頁(yè)。第17頁(yè)，共158頁(yè)。冠脈主干病變?cè)煊罢?，血管?nèi)超聲發(fā)現(xiàn)50病變，未干予第18頁(yè)，共158頁(yè)。纖維性斑塊病變及不穩(wěn)定斑塊脂池纖維帽不穩(wěn)定斑塊纖維帽第19頁(yè)，共158頁(yè)。不穩(wěn)定斑塊未破裂纖維帽薄,脂池大第20頁(yè)，共158頁(yè)。第21頁(yè)，共158頁(yè)。第22頁(yè)，共158頁(yè)。 血管造影正常，血管內(nèi)超聲提示狹窄75第23頁(yè)，共158頁(yè)。第24頁(yè)，共158頁(yè)。第25頁(yè)，共158頁(yè)。第26頁(yè)，共158頁(yè)。第27頁(yè)，共158頁(yè)。Conventional IVUS血管內(nèi)超聲存在一定的局限性: 要區(qū)分斑塊的組織征尚較困難 鈣化的存在將影響斑塊，

4、管腔和外膜的觀察第28頁(yè)，共158頁(yè)。Virtual Histology IVUSVolcano Therapeutics - Investigational Use Only第29頁(yè)，共158頁(yè)。VH - Tissue / Plaque CharacterizationSimplified InterpretationAutomated edge detectionPredicted Plaque composition:Calcium鈣化斑塊Fibrous纖維斑塊Fibro-Lipidic混合性斑塊Lipid Core軟斑塊Media中膜Volcano Therapeutics - Inv

5、estigational Use Only第30頁(yè)，共158頁(yè)。第31頁(yè)，共158頁(yè)。Virtual Histology IVUS: Pending 510k. Not available for sale within the United States.第32頁(yè)，共158頁(yè)。第33頁(yè)，共158頁(yè)。ComboMap(FloMap and WaveMap)血管內(nèi)多普勒血流測(cè)量系統(tǒng) - 冠狀動(dòng)脈內(nèi)多晉勒血流儲(chǔ)備 (CFR)血管內(nèi)壓力測(cè)量系統(tǒng) - 冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力檢測(cè)分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備 (FFR)第34頁(yè)，共158頁(yè)。FFR(冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力檢測(cè)分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備)的特點(diǎn): 任何一病人，任何一支冠脈其FFR的正常

6、值都為1.0 不受心率、血壓以及心肌收縮力的影響 可用於多支血管病變 是評(píng)估傳導(dǎo)(心外膜)血管最重要的功能性指標(biāo) FFR0.75能可靠診斷心肌缺血的病變FFR的局限性： 不可以評(píng)估微血管病變Combo Map最大的特點(diǎn): 能同時(shí)作FFR和CFR (冠狀動(dòng)脈內(nèi)多晉勒血流儲(chǔ)備) 檢測(cè)- 兩者均低，提示心外膜血管存在顯著的殘餘狹窄- 高FFR，低CFR，提示顯著的微血管病變第35頁(yè)，共158頁(yè)。Console 15” LCD touch screenCD ROM, Remote Control receiver, stereo Doppler Speakers, patient cable conn

7、ection, I/OPatient CableCartPrinterRemote第36頁(yè)，共158頁(yè)。Combo Mode Display Screen同時(shí)顯示壓力和血流速度可支援壓力導(dǎo)絲，多普勒導(dǎo)絲和二合一導(dǎo)絲“ComboWire” 第37頁(yè)，共158頁(yè)。第38頁(yè)，共158頁(yè)。第39頁(yè)，共158頁(yè)。第40頁(yè)，共158頁(yè)。支架未充分貼壁，支架金屬梁和血管壁之間存在縫隙第41頁(yè)，共158頁(yè)。兩個(gè)支架金屬梁未充分貼壁，一處微小血管夾層未被充分封閉第42頁(yè)，共158頁(yè)。第43頁(yè)，共158頁(yè)。第44頁(yè)，共158頁(yè)。第45頁(yè)，共158頁(yè)。第46頁(yè)，共158頁(yè)。第47頁(yè)，共158頁(yè)。第48頁(yè)，共158頁(yè)

8、。第49頁(yè)，共158頁(yè)。第50頁(yè)，共158頁(yè)。第51頁(yè)，共158頁(yè)。第52頁(yè)，共158頁(yè)。第53頁(yè)，共158頁(yè)。第54頁(yè)，共158頁(yè)。第55頁(yè)，共158頁(yè)。第56頁(yè)，共158頁(yè)。第57頁(yè)，共158頁(yè)。第58頁(yè)，共158頁(yè)。Case 蔡XX第59頁(yè)，共158頁(yè)。第60頁(yè)，共158頁(yè)。藥物涂層球囊生物降解可吸收支架第61頁(yè)，共158頁(yè)。第62頁(yè)，共158頁(yè)。第63頁(yè)，共158頁(yè)。第64頁(yè)，共158頁(yè)。第65頁(yè)，共158頁(yè)。第66頁(yè)，共158頁(yè)。第67頁(yè)，共158頁(yè)。 第68頁(yè)，共158頁(yè)。 第69頁(yè)，共158頁(yè)。 左心耳封堵術(shù)第70頁(yè)，共158頁(yè)。第71頁(yè)，共158頁(yè)。 第72頁(yè)，共158頁(yè)。第7

9、3頁(yè)，共158頁(yè)。第74頁(yè)，共158頁(yè)。左心房造影球囊送入左心室第75頁(yè)，共158頁(yè)。第76頁(yè)，共158頁(yè)。第77頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)第78頁(yè)，共158頁(yè)。 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)第79頁(yè)，共158頁(yè)。第80頁(yè)，共158頁(yè)。主動(dòng)脈瓣膜支架 球囊擴(kuò)張瓣膜支架自膨瓣膜支架第81頁(yè)，共158頁(yè)。第82頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜順行法第83頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜逆行法第84頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)心尖途徑第85頁(yè)，共158頁(yè)。第86頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)皮二尖瓣返流的介入治療 1. 邊對(duì)邊修復(fù)術(shù) 鉗夾裝置 形成雙出口的二尖瓣 以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的抽吸與縫合系統(tǒng) 2. 經(jīng)皮二尖瓣瓣環(huán)

10、成型術(shù)第87頁(yè)，共158頁(yè)。第88頁(yè)，共158頁(yè)。第89頁(yè)，共158頁(yè)。第90頁(yè)，共158頁(yè)。第91頁(yè)，共158頁(yè)。第92頁(yè)，共158頁(yè)。第93頁(yè)，共158頁(yè)。第94頁(yè)，共158頁(yè)。第95頁(yè)，共158頁(yè)。心律失常介入治療第96頁(yè)，共158頁(yè)。心律失常介入治療現(xiàn)狀80年代以來(lái)成就巨大一非藥物治療導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治PSVT，VT，AF，ATICD植入對(duì)抗惡性室性心律失常心臟起搏器治療心動(dòng)過緩第97頁(yè)，共158頁(yè)。心律失常治療現(xiàn)狀阻斷AVN控制房顫快心室率阻斷AVN快徑路治療AVNRT消融房速. 消融房撲特發(fā)性室速頑固性室早消融RFCA發(fā)展過程（1987-2002）阻斷房室旁道治療AVRT阻斷AVN

11、慢徑路治療AVNRT改良AVN控制房顫快心室率病理性室速線. 點(diǎn)性消融治療房顫第98頁(yè)，共158頁(yè)。心律失常治療現(xiàn)狀I(lǐng)CD植入對(duì)抗惡性室性心律失常融抗心動(dòng)過速起搏、復(fù)律除顫、抗心動(dòng)過緩起搏（DDD）為一體；體積小、壽命長(zhǎng)，植入技術(shù)簡(jiǎn)化可埋植在胸壁深層心臟起搏治療心動(dòng)過緩安裝技術(shù)簡(jiǎn)單功能可靠，完善小體積，長(zhǎng)壽命第99頁(yè)，共158頁(yè)。導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常 第100頁(yè)，共158頁(yè)。通過心腔內(nèi)消融進(jìn)行房室結(jié)改良右前斜位左前斜位第101頁(yè)，共158頁(yè)。發(fā)展簡(jiǎn)史1968年外科手術(shù)阻斷旁道 治療預(yù)激綜合片伴頑固性室上性心動(dòng)過速1979年EPS直流電復(fù)律意久阻斷病人的房室傳導(dǎo)1982年，Schein

12、man和Gallagher首先 使用高能直流電消融房室結(jié)1985年，Huang等報(bào)道了 射頻電流能源消融房室結(jié)的實(shí)驗(yàn)方法1987年成功應(yīng)用于臨床第102頁(yè)，共158頁(yè)。基本原理最適溫度6095 一般70 內(nèi)膜下組織損傷內(nèi)膜面穩(wěn)定損傷需25秒 穩(wěn)定損傷范圍4050秒損傷范圍： 長(zhǎng)416mm 寬48mm 深14mm 熱效應(yīng)組織脫水蛋白質(zhì)變性凝固性壞死R F第103頁(yè)，共158頁(yè)。產(chǎn)生充分損傷的條件電極組織 緊密接觸溫度升高到至少 60 持續(xù)時(shí)間至少 40秒 放電電極的頭端大?。?mm8mm第104頁(yè)，共158頁(yè)。導(dǎo)管射頻消融術(shù)發(fā)展依賴于解剖學(xué)和心電生理學(xué)的深入了解射頻電流作為安全有效的消融能源得到

13、證實(shí)導(dǎo)管設(shè)計(jì)的改善使得定位變得容易第105頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA適應(yīng)證的擴(kuò)展阻斷AVN控制房顫快心室率阻斷房室旁道治療AVRT阻斷AVN快徑路治療AVNRT阻斷AVN慢徑路治療AVNRT消融房速. 消融房撲改良AVN控制房顫快心室率特發(fā)性室速病理性室速頑固性室早消融點(diǎn). 線性消融房顫第106頁(yè)，共158頁(yè)。一般程序EPS與RFCA一次完成術(shù)前準(zhǔn)備：檢查、停藥、鎮(zhèn)靜劑、協(xié)議書簽字等儀器準(zhǔn)備：多導(dǎo)儀、刺激儀、射頻儀、除顫器、導(dǎo)管血管穿刺：選擇血管、避免并發(fā)癥、肝素使用等導(dǎo)管放置心臟電生理檢查（多部位程序刺激.紀(jì)錄.分析）消融第107頁(yè)，共158頁(yè)。導(dǎo)管的基本位置與途徑高位心房電極股靜脈右室尖部電

14、極股靜脈希氏束電極股靜脈冠狀竇電極頭靜脈或左鎖骨下靜脈大部消融電極股動(dòng)靜脈HALO電極股靜脈第108頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA-WPW第109頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA-AT第110頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA-AF第111頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA-VP第112頁(yè)，共158頁(yè)。RFCA-VT第113頁(yè)，共158頁(yè)。 圖示肺靜脈電隔離成功第114頁(yè)，共158頁(yè)。起搏器治療進(jìn)展一、起搏部位：?jiǎn)吻欢嗲粏吻唬盒氖译姌O（VVI）第115頁(yè)，共158頁(yè)。功能：固律型自動(dòng)化型第一代：固律型（1958-1968）第二代：按需型（1968-1977）第三代：生理性（1978-1996）第四代：自動(dòng)化（1996-至今）第

15、116頁(yè)，共158頁(yè)。195819861995200143歲86歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生證明：起搏器可根治緩慢性心律失常第一位起搏器病人Arne Larsson第117頁(yè)，共158頁(yè)。植入圣猶達(dá)起搏器最小的患者第118頁(yè)，共158頁(yè)。簡(jiǎn) 介1958年植入首例起搏器和過去的起搏器相比，現(xiàn)在的起搏器體積非常小，重量較輕非常早期的起搏器僅能在較低腔室起搏，現(xiàn)在的起搏器既能在心臟較高腔室起搏也能在心臟較低腔室起搏（DDD/R起搏器）起搏器最明顯的進(jìn)展是由于位于起搏器內(nèi)的傳感器使得起搏器能夠改變其起搏頻率。如DDDR 起搏器第119頁(yè)，共158頁(yè)。起搏器其實(shí)由兩部分組成：

16、脈沖發(fā)生器：一個(gè)內(nèi)含電路和長(zhǎng)效電池，體積較小的鈦殼；導(dǎo)線：絕緣電線起搏器第120頁(yè)，共158頁(yè)。內(nèi)含電池，能夠?yàn)榘l(fā)送電沖動(dòng)至心臟提供能量?jī)?nèi)含控制起搏操作的電路電路電池脈沖發(fā)生器第121頁(yè)，共158頁(yè)。傳送從脈沖發(fā)生器至心臟的電沖動(dòng)感知心臟除極導(dǎo)線電極是一絕緣導(dǎo)線第122頁(yè)，共158頁(yè)。脈沖發(fā)生器：電源或電池電極或電線陰極（負(fù)性電極）陽(yáng)極（陽(yáng)性電極）身體組織脈沖發(fā)生器導(dǎo)線陽(yáng)極陰極起搏器元件和身體組織一起構(gòu)成完整的電路第123頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)靜脈電極不同的“固定”機(jī)制被動(dòng)固定 導(dǎo)線齒固定在心肌肌小梁（纖維樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）上第124頁(yè)，共158頁(yè)。經(jīng)靜脈電極主動(dòng)固定 螺旋（或螺絲）延伸至心內(nèi)膜組織電極

17、可以固定在心臟腔室內(nèi)任何部位第125頁(yè)，共158頁(yè)。心肌和心外膜電極直接安裝在心臟上的電極固定機(jī)制包括：心外膜穿刺心肌旋入縫合第126頁(yè)，共158頁(yè)。流經(jīng)電極的頂端（陰極）刺激心臟通過體液和組織返回至脈沖發(fā)生器（陽(yáng)極）單極起搏系統(tǒng)含有一根僅有一個(gè)心內(nèi)電極的導(dǎo)線；在該系統(tǒng)中，電沖動(dòng)：陰極陽(yáng)極-+第127頁(yè)，共158頁(yè)。單極導(dǎo)線單極導(dǎo)線的直徑可能比雙極導(dǎo)線的直徑小在體表心電圖上，單極導(dǎo)線通常出現(xiàn)較大的起搏信號(hào)第128頁(yè)，共158頁(yè)。雙極導(dǎo)線雙極導(dǎo)線對(duì)過度感知非心臟信號(hào)（肌電位和電磁干擾）較不敏感同軸導(dǎo)線設(shè)計(jì)第129頁(yè)，共158頁(yè)。陽(yáng)極電沖動(dòng)流經(jīng)位于導(dǎo)線末梢的電極頭刺激心臟返回至陰性電極頭上方的陽(yáng)性

18、電極雙極起搏系統(tǒng)含有一根內(nèi)有兩個(gè)心內(nèi)電極的導(dǎo)線；在該系統(tǒng)中陰極第130頁(yè)，共158頁(yè)。起搏器的程控隨訪的定義 定期在單位時(shí)間內(nèi)，通過外部程控儀對(duì)病人體內(nèi)起搏器系統(tǒng)工作有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，結(jié)合起搏器的診斷功能對(duì)每一個(gè)病人不同情況作出參數(shù)調(diào)整。第131頁(yè)，共158頁(yè)。完整的起搏器的程控隨訪 SJM 3510 / 3510+ Programmer第132頁(yè)，共158頁(yè)。 Medtronic2090Biotronik EPR1000第133頁(yè)，共158頁(yè)。心臟再同步治療(CRT)和ICD在心力衰竭治療的價(jià)值和爭(zhēng)議第134頁(yè)，共158頁(yè)。心衰患者心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第135頁(yè)，共158頁(yè)。充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143 第136頁(yè)，共158頁(yè)。正常心臟擴(kuò)張性心肌病充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)第137頁(yè)，共158頁(yè)。心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見第138頁(yè)，共158頁(yè)。心臟再同步治療充血性心力衰竭 應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重， 近5-6年來(lái)，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進(jìn)展，