內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測(cè)

1、內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測(cè)Monitoring of endocrine&metabolism function1內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復(fù)雜多變的生活環(huán)境中維持物質(zhì)代謝和體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡創(chuàng)傷、感染、手術(shù)和麻醉使內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，尤以原有內(nèi)分泌疾病者影響更大2內(nèi)分泌功能檢查目的了解手術(shù)麻醉前病人內(nèi)分泌功能狀態(tài)有無異常并確定其性質(zhì)及其嚴(yán)重程度估計(jì)外科手術(shù)病人的手術(shù)麻醉耐受性和安全性，以便作好麻醉前準(zhǔn)備工作3檢查的內(nèi)容病史：家族史、遺傳史、個(gè)人病史和手術(shù)史臨床體征和癥狀：如年齡、身材、發(fā)育狀況、體重與肥胖程度、神經(jīng)與精神狀態(tài)、智力與體力、性征、毛發(fā)、骨骼、皮膚色素沉著等體格檢查：包括中樞

2、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系統(tǒng)輔助檢查：X線、CT、血管造影、超聲、心電、腦電、肌電等實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿、便、腦脊液、肝腎功能等檢查，以及內(nèi)分泌功能的特殊檢查4激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定方法血與尿中激素定性與定量測(cè)定，測(cè)定方法有：生物學(xué)測(cè)定法：利用活動(dòng)物或離體組織器官進(jìn)行激素對(duì)生物活性效應(yīng)的測(cè)定。這種方法對(duì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)不一定能明確鑒別，所測(cè)定的可能是激素的混合物。 化學(xué)測(cè)定法：將血或尿液中的激素抽取提純，通過比色法層析法進(jìn)行同位素測(cè)定法：放射免疫法：靈敏度高，特異性強(qiáng)，臨床較多應(yīng)用5內(nèi)分泌功能狀態(tài)的檢查測(cè)定激素的合成和釋放測(cè)定激素在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化，包括興奮和抑制試驗(yàn)血尿生化檢

3、查，測(cè)定糖及糖耐量試驗(yàn)，以及蛋白、血脂、電解質(zhì)、酮體、基礎(chǔ)代謝等藥理試驗(yàn)：利用某些藥物對(duì)內(nèi)分泌腺的興奮或抑制作用，測(cè)定內(nèi)分泌功能的變化形態(tài)學(xué)檢查：包括內(nèi)分泌腺的形態(tài)觀察和組織、細(xì)胞學(xué)的檢查6標(biāo)本主要采自血液和尿液血中激素的測(cè)定優(yōu)點(diǎn)：一般只需少量血，對(duì)病人、醫(yī)師及實(shí)驗(yàn)室均方便能較迅速地測(cè)出結(jié)果血中激素水平受肝腎影響小缺點(diǎn)激素呈時(shí)間性節(jié)律波動(dòng)，只能反映當(dāng)時(shí)水平激素因受某些活性物質(zhì)影響而發(fā)生變化某些激素穩(wěn)定性差，故血標(biāo)本放置時(shí)間不宜太長(zhǎng)傳染性的血標(biāo)本，影響工作人員健康7尿中激素的測(cè)定優(yōu)點(diǎn)：尿液測(cè)定一般為24小時(shí)激素的總和；有些激素在幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)暫時(shí)的變動(dòng)在血中測(cè)不出來，而在尿中可以反映出來尿測(cè)定

4、方法比較簡(jiǎn)便易行缺點(diǎn)：主要需收集24小時(shí)尿，病人不方便，有時(shí)不夠準(zhǔn)確，在手術(shù)麻醉期間不能快速及時(shí)獲得結(jié)果8第一節(jié) 概 述一、下丘腦垂體功能監(jiān)測(cè) 9（一）禁水合并垂體后葉素試驗(yàn) 抗利尿激素（ADH）：下丘腦分泌，調(diào)節(jié)血容量和滲透壓監(jiān)測(cè)尿量、尿比重和滲透壓 正常人和精神性多飲者；垂體性與腎性尿崩癥患者（兩者均于禁水后尿量無明顯減少，尿滲透壓亦無明顯升高。注射垂體后葉素后，垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高，腎性尿崩癥患者則無反應(yīng) ） (二)高滲鹽水試驗(yàn)（垂體性尿崩癥患者，由于缺乏ADH,尿量不減少） 10（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) ：TRH是下丘腦分泌，促進(jìn)垂體前葉合成和釋放促甲狀腺激素

5、(TSH),后者促進(jìn)甲狀腺分泌T3、T4 。反應(yīng)垂體功能，原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥反應(yīng)不同（四）血漿ACTH濃度測(cè)定： ACTH升高 見于：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；先天性腎上腺皮質(zhì)增生；異位ACTH分泌綜合征；下丘腦垂體功能紊亂；家族性愛迪生??；嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，如創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血糖、休克等。麻醉藥物：氟烷、經(jīng)丁酸鈉、氯胺酮ACTH降低 見于：垂體前葉功能減退癥：各種原因引起的垂體前葉功能減退或喪失，如垂體瘤、鞍旁腫瘤、席漢氏病、垂體手術(shù)后；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：由腎上腺腫瘤本身所致，如庫欣綜合征；醫(yī)源性ACTH減少癥：長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素11二、下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè)(

6、一)ACTH興奮試驗(yàn): ACTH垂體前葉分泌 ACTH可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應(yīng)用一定量的外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇(17-OHCS)的變化，以了解腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，并鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的性質(zhì)12臨床意義原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，血漿總皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇無明顯增加或僅有輕微上升，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯下降繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS降低，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常，興奮后反應(yīng)情況可視病情輕重而不同，病情輕者反應(yīng)正常，病情重者無反應(yīng)，病情處于兩者之間者反應(yīng)延遲皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應(yīng)各異：雙側(cè)腎上腺增生者反應(yīng)明顯高于正常人，腺瘤

7、、癌腫和異位ACTH分泌綜合征多數(shù)無反應(yīng)13 (二)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)DXM強(qiáng)力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和垂體產(chǎn)生ACTH。正常情況下，應(yīng)用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮質(zhì)醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮質(zhì)醇增多癥患者上述指標(biāo)則無明顯下降14正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對(duì)照值下降50以上皮質(zhì)醇增多癥患者，血皮質(zhì)醇仍在110nmol/L以上或比對(duì)照值下降不足50甲亢患者抑制率不如正常人顯著15(三)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)同小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，主要用于進(jìn)一步鑒別腎上腺功能亢進(jìn)的性質(zhì)若抑制率50，提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；若抑制率5

8、0，提示有腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能；異位ACTH分泌綜合征所致的庫欣病亦不被抑制（四）皮質(zhì)素水試驗(yàn) （腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退者 ）（五）甲毗酮試驗(yàn)（反映丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能的完整性 ）16 (四)血漿皮質(zhì)醇測(cè)定皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，8AM左右分泌最高，以后逐漸下降，午夜零點(diǎn)最低17皮質(zhì)醇升高:皮質(zhì)醇增多癥高皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(CBG)血癥腎上腺癌垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征應(yīng)激反應(yīng)其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮質(zhì)醇降低:原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥家族性CB

9、G缺陷癥藥物：如苯妥英鈉、水楊酸鈉、中樞性降壓藥其他：嚴(yán)重肝臟疾病、腎病綜合征、低蛋白血癥等18三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測(cè)（一）冷加壓試驗(yàn)：鑒別原發(fā)性高血壓與嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓（二）胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)：刺激嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺 致血壓升高 19（三）兒茶酚胺測(cè)定腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。測(cè)定NA和腎上腺素的含量，對(duì)判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征有重要意義，尿中CA排量變化可反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)分泌功能血及尿中CA含量增高見于應(yīng)激反應(yīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤和高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤病人，血漿腎上腺素常高于546pmol/L20（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代謝產(chǎn)物，尿

10、中VMA改變可推測(cè)血中NA及腎上腺素的變化，協(xié)助判斷交感神經(jīng)功能的狀態(tài)正常值為5.045.4mol/24h尿嗜鉻細(xì)胞瘤病人顯著超過此值，常在50.51262.5 mol/24h尿原發(fā)性高血壓患者排量與正常人相似，應(yīng)激情況下可以增高21四、甲狀腺功能監(jiān)測(cè) (一)血清總T4(TT4) 測(cè)定：放射免疫法，正常值約為60180nmol/L22TT4升高的常見疾病甲亢，較正常升高23倍甲狀腺以外的疾?。喝缛砀腥?、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支氣管哮喘、肝臟疾病、腎功能衰竭、腦血管意外等藥物：如胺碘酮、造影劑、-受體阻滯劑、雌激素等23TT4降低常見疾病甲狀腺功能減退癥缺碘性甲狀腺腫甲亢治療過程中重

11、危病人：危重病人TT4降低越明顯，死亡率越高24(二)血清總T3(TT3)放射免疫測(cè)定放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均為2.15nmol/LTT3升高 ：甲亢，最為敏感TT3降低：甲狀腺功能減退癥；慢性腎衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病其他：肺炎、支氣管、肺梗死、嚴(yán)重應(yīng)激、饑餓、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等25四、胰腺功能監(jiān)測(cè)(一)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)胰島細(xì)胞主要受血糖濃度的調(diào)節(jié)，臨床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通過觀察不同時(shí)相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用和耐受情況26方 法試驗(yàn)前3天保證足夠的碳水化合物攝入量，試驗(yàn)前1天晚餐后禁食溶解葡

12、萄糖75g于250ml水中(兒童按1.75g/kg計(jì)，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；服葡萄糖前及服后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)分別取血測(cè)定血糖，并同時(shí)作尿糖定性27臨床意義正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡萄糖后1小時(shí)小于9.52mmol/L，2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常(7.28mmol/L以下)，3小時(shí)可降至正常以下，尿糖為陰性糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小時(shí)后血糖高峰超過10mmol/L，2小時(shí)后血糖仍在7.28mmol/L以上糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同時(shí)尿糖呈陽性28(二)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)試驗(yàn)前準(zhǔn)備同口服葡萄糖耐量試驗(yàn)靜脈注射50葡萄

13、糖(0.5g/kg)，在3-5分鐘內(nèi)注完，若系靜脈滴入，時(shí)間不超過30分鐘于靜注或靜滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小時(shí)分別取血測(cè)血糖，并同時(shí)做尿糖定性29正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時(shí)，1/2小時(shí)血糖在11.1013.88mmol/L之間，2小時(shí)內(nèi)降到正常范圍若2小時(shí)血糖仍大于7.77mmol/L者為異常30 (三)葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)口服葡萄糖可興奮胰島細(xì)胞分泌胰島素，反映B細(xì)胞功能狀態(tài)在檢測(cè)空腹及服糖后1/2、1、2、3小時(shí)血糖的同時(shí)測(cè)血漿胰島素含量31正常人空腹血漿胰島素為525mU/L，服糖后迅速升高，在半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)可增高710倍，3小時(shí)基本降至空腹水平型糖尿病患者空

14、腹胰島素低于正常或不能測(cè)得，服糖后無釋放高峰型糖尿病患者空腹胰島素水平可降低、正?；蛏愿撸呛笠葝u素釋放高峰延遲，多出現(xiàn)在23小時(shí)32第二節(jié) 內(nèi)分泌功能檢查的臨床應(yīng)用33 一、臨床應(yīng)用范圍 內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)分泌腺手術(shù)病人及合并內(nèi)分泌疾病或功能障礙的其他外科手術(shù)麻醉病人了解創(chuàng)傷、感染、手術(shù)麻醉等應(yīng)激情況下內(nèi)分泌功能變化及其嚴(yán)重程度，作好圍術(shù)期監(jiān)測(cè)處理或治療，防止各種內(nèi)分泌功能障礙或危象系統(tǒng)地觀察研究各種麻醉方法、藥物對(duì)正常內(nèi)分泌功能影響，以及內(nèi)分泌疾病手術(shù)麻醉時(shí)內(nèi)分泌功能的病理生理變化34二、正確估價(jià)檢查結(jié)果內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病或功能紊亂的部分指標(biāo)應(yīng)了解影

15、響各種結(jié)果的因素，如遺傳、性別、年齡、人種等個(gè)體差異測(cè)定時(shí)的條件，如飲食(含電解質(zhì))、服藥、室溫、體位(立、臥位)、時(shí)間節(jié)律(晝夜差、日差、季節(jié)差)等技術(shù)上的誤差或差別，不同方法的敏感度和精確度均可影響測(cè)定值參考病史、癥狀、其他實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查結(jié)果，全面分析判斷，并參考治療效果作出正確判斷35第三節(jié) 內(nèi)分泌危象與麻醉處理內(nèi)分泌危象是由于機(jī)體內(nèi)外各種不同因素影響，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂的一種最嚴(yán)重的綜合征，如果診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)，可致病人死亡內(nèi)分泌功能危象的發(fā)生率雖低，但后果嚴(yán)重，尤其發(fā)生在手術(shù)麻醉期間，應(yīng)及時(shí)妥善處理。有些內(nèi)分泌功能危象是直接由于手術(shù)麻醉的激發(fā)所產(chǎn)生36一、內(nèi)分泌危象及其基本特點(diǎn)

16、內(nèi)分泌危象的基本生理病理變化，一般多在先天或后天內(nèi)分泌功能紊亂的基礎(chǔ)上經(jīng)外環(huán)境或疾病等誘發(fā)，如：感染、創(chuàng)傷、中毒、精神刺激、情緒變化、饑餓、寒冷及妊娠等手術(shù)麻醉期間如手術(shù)創(chuàng)傷、出血、疼痛刺激、各種麻醉藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、腎上腺素類藥物，以及低血壓、休克、缺氧、CO2蓄積等都可成為激發(fā)危象的因素37內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功能)和內(nèi)分泌功能亢進(jìn)危象體征主要表現(xiàn)有高熱或低溫，中樞神經(jīng)意識(shí)障礙、昏迷、痙攣、抽搐等，循環(huán)系統(tǒng)高血壓或低血壓、休克、嚴(yán)重心律失常等，水電解質(zhì)和酸堿失衡等嚴(yán)重代謝功能障礙38二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理(一)垂體危象(垂體前葉功能減退)

17、是指垂體前葉功能減退病人，在各種侵襲應(yīng)激下病情急劇惡化，發(fā)生昏迷、休克，如不及時(shí)診治嚴(yán)重者可死亡391發(fā)病因素垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮：希恩綜合征(Sheehans syndrome)誘發(fā)因素有感染、創(chuàng)傷、精神刺激、饑餓、寒冷、失水、嘔吐、腹瀉等，以及垂體手術(shù)麻醉、放療后402癥狀與診斷危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜睡但神志清楚危象期呈嚴(yán)重低血糖癥狀、昏迷休克或出現(xiàn)感染繼發(fā)昏迷，鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷、水中毒性昏迷、低鈉型昏迷或低溫性昏迷等手術(shù)麻醉中對(duì)藥物敏感，使用一般劑量的藥物后即陷入昏迷或垂體切除后出現(xiàn)昏迷等危象實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、血糖、血鈉、氯減低，

18、各種內(nèi)分泌激素減低41圍術(shù)期治療對(duì)垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、酚噻嗪類藥多易引起昏迷，宜慎用或不用全麻時(shí)嚴(yán)格控制麻藥用量和深度，防止發(fā)生缺氧和C02蓄積發(fā)生危象時(shí)判明誘發(fā)因素，糾正低血糖，用50葡萄糖4060ml，靜脈注射補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素：在感染休克低鈉性昏迷病人，用氫化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低溫性昏迷病人給200-300mg/24h，iv，糾正丟失鈉補(bǔ)充血容量，低溫者加溫，其他對(duì)癥處理如抗感染治療42(二)甲亢危象多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時(shí)。由于其功能亢進(jìn)引起B(yǎng)MR明顯升高，出現(xiàn)心血管、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)功能變化，可危及病人生命，死亡率很高

19、，約占甲亢病人數(shù)的12，是甲亢手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥431發(fā)病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神緊張、藥物反應(yīng)如洋地黃中毒、胰島素性低血糖、妊娠分娩等不適當(dāng)停用抗甲狀腺素藥，特別是碘劑等未經(jīng)充分準(zhǔn)備而行甲狀腺手術(shù)麻醉手術(shù)中反復(fù)擠壓甲狀腺或手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放近年來認(rèn)為甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速、久之腎上腺皮質(zhì)功能減退、而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)危象442癥狀與診斷有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動(dòng)過速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克、嘔吐腹瀉、煩躁不安、昏迷等危象前期體溫在39以下，脈率120-140bpm，惡心腹瀉、

20、多汗、煩躁或嗜睡危象時(shí)高熱，體溫40，脈率140-160bPm，出現(xiàn)各種心律失常及心衰，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、黃膽、大汗淋漓、極度煩躁、譫妄、昏迷、虛脫，最后死于心衰、肺水腫和水電解質(zhì)紊亂453圍術(shù)期治療充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合適的麻前用藥及麻醉方法有危象預(yù)兆或危象者可給予抗甲狀腺藥，抑制甲狀腺激素的合成及分泌，應(yīng)用抗腎上腺能藥，改善高動(dòng)力循環(huán)、代謝狀態(tài)及震顫等對(duì)癥處理如吸氧、降溫、糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充葡萄糖、維生素。如疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，可給予腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用上述治療措施，經(jīng)2448小時(shí)仍不見效或病情惡化時(shí)，可考慮施行換血療法或腹膜透析46(三)糖尿病危象包括糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷

21、1.糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病急性嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰島素問世以前死亡率高達(dá)6070，現(xiàn)在約在5l0左右，低者在l以下，常見于胰島素依賴性糖尿病471)發(fā)病因素由于胰島素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高，肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化。有機(jī)酸和酮體大量堆積，形成代謝性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮體多見于胰島素依賴型糖尿病人或胰島素治療中斷、劑量不足，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抗藥性手術(shù)麻醉創(chuàng)傷、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，術(shù)前禁食、饑餓、嘔吐、腹瀉等誘因482)癥狀與診斷糖尿病癥狀加重、極度煩渴、尿量劇增、食欲不振、惡心嘔吐、不能進(jìn)食飲水發(fā)生酸中毒輕度酸中毒時(shí)呼吸增快，中度時(shí)RR及深度增加，呈過度

22、呼吸，嚴(yán)重時(shí)過度呼吸消失，呼氣中有酮味(爛蘋果味)脫水和休克時(shí)尿量減少，皮膚粘膜干燥無彈性，眼瞼下陷，舌唇呈櫻桃紅色，脫水嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭精神萎靡嗜睡，煩躁不安，病情加重時(shí)反射遲鈍甚至消失，最終陷于昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查，血糖升高，尿酮陽性，血酮明顯增高，血液pH7.25，嚴(yán)重者6.8，C02結(jié)合力降低，BE呈負(fù)值，BUN升高493)圍術(shù)期治療對(duì)術(shù)前已發(fā)生酮癥酸中毒的病人，應(yīng)盡早糾正，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，然后施行麻醉手術(shù)根據(jù)不同手術(shù)盡量選用局麻、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯麻醉，如需選用全身麻醉，應(yīng)避免使用對(duì)糖尿病有影響的藥物麻醉期間盡量維持比較穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能504)治療原則除去各種誘因，應(yīng)用足夠的胰島素

23、、治療酮癥酸中毒、減輕高血糖對(duì)機(jī)體的不良影響，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化515)胰島素的應(yīng)用用量由病人年齡、酸中毒程度、神志、血壓、誘因以及過去使用胰島素劑量等綜合決定重度酸中毒病人可以iv4050U，繼之以皮下注射或靜脈點(diǎn)滴4050U；中等度酸中毒可靜脈注射30U，皮下注射30U；糖尿病酮癥而無酸中毒，可皮下注射2040U。以后每小時(shí)查尿酮及尿糖一次，每4小時(shí)查血糖、pH及CO2結(jié)合力1次。根據(jù)病情變化，重癥酸中毒12小時(shí)，輕度酸中毒23小時(shí)，酮癥無酸中毒每34小時(shí)1次。若酮體陽性不消失或加重，可重復(fù)或加大胰島素劑量526)液體和電解質(zhì)補(bǔ)充早期應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，開始用小劑

24、量胰島素治療，成人按每小時(shí)滴入胰島素46U，加入等滲生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液10002000mi，靜脈滴注34小時(shí)以補(bǔ)充細(xì)胞外液，擴(kuò)充血容量。酸中毒糾正、血糖降至200mgdl(11.2mmol/L)以下后，繼續(xù)輸入葡萄糖液1000ml以糾正脫水。在輸液治療后2428小時(shí)血鉀降低，因此治療過程中應(yīng)作心電圖或血鉀監(jiān)測(cè)，除非有腎功能障礙少尿或無尿，應(yīng)補(bǔ)鉀537)堿性溶液一般不需要堿性溶液，只有對(duì)嚴(yán)重的酸中毒(血液pH7.1、HCO35-10mmol/L，或血CO2結(jié)合力降至10vol-15vol)或有循環(huán)衰竭時(shí)，才須給予堿性溶液治療?？伸o脈注射乳酸鈉溶液或2碳酸氫鈉液，使血液pH糾正到7.2以上，

25、CO2 結(jié)合力30vol以上,休克病人不宜用乳酸鈉溶液542糖尿病高滲高血糖非酮癥性昏迷本病為糖尿病中較少見嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為酮癥酸中毒的l/61/10551)發(fā)病因素外科手術(shù)誘發(fā)原因有感染、嚴(yán)重?zé)齻?，及?yīng)用靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)、速尿和噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、大量葡萄糖液和體外循環(huán)，以及原有腦血管和腎病的老年病人562)癥狀與診斷發(fā)生在老年病人和以往無糖尿病史，或輕度糖尿病不需胰島素治療的病人臨床特征為嚴(yán)重高血糖33.6mmol/L(600mg/dL)以上，脫水血漿呈高滲狀態(tài)，但無酮癥酸中毒早期有煩渴多尿、頭暈無力、食欲不振、嘔吐等，進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重脫水、四肢顫抖、神志恍惚、定向障礙、煩躁

26、不安、神志淡漠乃至昏迷。少數(shù)病人有癲癇大發(fā)作、暫時(shí)性偏癱、失語、眼球震顫、視力障礙、巴彬斯基征陽性，重者由于血容量降低，血壓下降和休克 573)圍術(shù)期治療對(duì)術(shù)前已發(fā)病病人，一方面用胰島素治療糖尿??；另一方面迅速補(bǔ)液體糾正脫水和血液的高滲狀態(tài)，為防止液體逾量，應(yīng)及時(shí)測(cè)CVP或血細(xì)胞比積等。然后測(cè)定血鉀，予以補(bǔ)充58(四)腎上腺危象(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退)不同原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能減退所出現(xiàn)嚴(yán)重的綜合征，病象險(xiǎn)惡、發(fā)展迅速，如不及時(shí)作出診斷和治療，經(jīng)12日死亡591發(fā)病因素慢性腎上腺功能減退，皮質(zhì)醇增多癥(腎上腺增生和腫瘤)術(shù)后，先天性腎上腺皮質(zhì)功能減退的原因有腎上腺結(jié)核、腫瘤、出血等誘發(fā)因素：感染、嚴(yán)重?cái)⊙Y等，腎上腺皮質(zhì)激素合成嚴(yán)重障礙如先天性性征異常征，長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素后引起下丘腦垂體腎上腺軸的抑制，在應(yīng)激情況下