《素問脈要精微論》教學課件

1、素問脈要精微論 第1頁，共29頁。篇 解脈：脈診，亦代表各種診法。要：要領、大要之意。精微：精湛微妙。 本篇討論了望、聞、問、切的四種診法，其中以脈診為主，故篇名冠以“脈要”，其論理至精至微，故名脈要精微論。 第2頁，共29頁。目的要求1.掌握“診法常以平旦”的意義。2.掌握五臟“失守”、“失強”的臨床表現(xiàn)及診斷意義。3.掌握四時脈象變化的一般規(guī)律及其臨床意義。4.熟悉脈診的原理及其在臨床診斷中的價值。5.熟悉望精明、辨五色診病的原理、要點及其臨床意義。6.熟悉四診合參的重要意義及其在臨床中的應用。7.了解尺膚的臟腑分部。第3頁，共29頁。一、診法運用原則 黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常

2、以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。切脈動靜，而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。1.陰氣未動，陽氣未散：二句可作互文理解。平旦是人氣由陰出陽的交接時刻，此時人剛剛醒寤，尚未進食、勞作，陰氣、陽氣未擾動、未散亂，皆處于相對平靜狀態(tài)。2.有過之脈：有病之脈。3.動靜：指脈氣的動象，動靜為偏義副詞。4.精明：指眼睛，目光。精通睛。第4頁，共29頁。1. 診法常以“平旦” 平旦之時，病人初醒，未進飲食，氣血平靜，此時切診，最能反映脈氣的真正動態(tài)。其實質是診病必須排除進食、運動等干擾氣血流動的因素，從而能夠清楚地

3、察知病氣之脈象。 2.多種診法“參伍” 切脈，察神，望色，以及審察臟腑的強弱和形體的盛衰，多法并用，彼此相參互證，才能全面把握病情，正確判斷病勢及預后的吉兇。后世醫(yī)家所主張的“四診合參”即導源于此。第5頁，共29頁。二、診法概要 （一）切脈 夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛，渾渾革至如涌泉，病進而色弊，綿綿其去如弦絕，死。 脈者，血之府：府，物聚之處。言經(jīng)脈是血與氣的匯聚和流通之處。 李中梓云：“營行脈中，故為血府。然行是血者，是氣為之司也。逆順篇曰：脈之盛衰者，所以候血氣之虛實。 則知此舉一血而氣在其中，即下文氣治

4、、氣病，義益見矣” 內經(jīng)知要卷上第6頁，共29頁。脈象名稱 具體表現(xiàn) 主病機 理長脈超過本位而沖和氣治氣血充盛調和短脈不及本位氣病氣虛血少數(shù)脈往來急速，一息五至以上煩心熱擾心神而煩悶大脈脈象滿指而大病進邪氣亢盛病勢進展上盛近腕部偏盛氣高邪壅于上而喘滿下盛遠腕部偏盛氣脹邪滯于下，腹部脹滿代脈極軟弱而無胃氣，或謂動而中止，止有定數(shù)，良久方來氣衰臟氣虛衰細脈脈細如絲氣少精氣虧損，氣血衰少澀脈往來艱澀心痛氣血凝澀引發(fā)心痛渾渾革至如涌泉脈來滾滾而急，如泉水涌出病進 色弊邪氣亢盛，病情加重，氣色敗壞綿綿其去如弦絕脈來微細欲絕，忽如弓弦之斷死正氣敗亡 脈 象 主 病第7頁，共29頁。（二）望 色 夫精明五色

5、者，氣之華也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。 1.精明五色者，氣之華也：精明，眼睛，眼神；五色，面部之氣色；氣，內在之精氣；華，外榮。姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元氣充足，故精華發(fā)見于外也?！?.赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色的絲織物；朱，朱砂；帛裹朱，紅潤而不露之色。赭，代赭石，其色赤而晦黯不澤?！坝薄ⅰ安挥闭f明面以明潤含蓄為順，枯槁暴露為逆。第

6、8頁，共29頁。（二）望色 夫精明五色者，氣之華也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。 3.蒼璧：青色帶圓孔的玉器。碧綠而明潤。4.藍：藍草。藍草可用作染料靛青的原料。深藍而黯滯。5.地蒼：張介賓：“地之蒼黑，枯暗如塵?！?.五色精微象見矣：見，同“現(xiàn)”。指五臟之真臟色暴露于外，而毫無藏蓄，為真氣外泄之逆象。真臟色，謂五臟之氣皆化為色相而外露。第9頁，共29頁。赤如白裹朱白黃青黑如鵝羽如蒼璧之澤如羅裹雄黃

7、如重漆色如赭如鹽如藍如黃土如地蒼面色明潤含蓄，標志精氣未衰，預后好面色枯槁晦黯，標志精氣衰減，預后差五 色五欲（善）五不欲（惡）特點特點五色精微象見矣，其壽不久也第10頁，共29頁。 五藏者，中之守也。中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日乃復言者，此奪氣也。衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也。倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（三）聞聲、問癥1.五臟者，中之守也：五臟主藏精氣，藏而不瀉，故謂“中之守”。張介賓類經(jīng)色脈類注：“五臟者各有所藏，藏而勿失，則精神完固，故為中之守也?！?.中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言：張琦素

8、問釋義注：“氣勝五字衍文。濕傷脾土，故中滿盛?！甭暼鐝氖抑醒?，謂語聲重濁不清。第11頁，共29頁。 五藏者，中之守也。中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日乃復言者，此奪氣也。衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也。倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（三）聞聲、問癥3.言而微，終日乃復言者，此奪氣也：語聲低微，氣不接續(xù)，很長時間才能說下句話，是氣被劫奪所致。4.倉廩不藏者，是門戶不要也：倉廩，指脾胃。要，通約。張介賓注：“要，約束也。幽門、闌門、魄門皆倉廩之門戶，門戶不能固，則腸胃不能藏，所以泄利不禁，脾臟之失守也。”5.水泉不

9、止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。張介賓注：“膀胱與腎為表里，所以藏津液。水泉不止而遺溲失禁，腎臟之失守也?！?第12頁，共29頁。 聞 診：中盛臟滿，氣勝傷恐，聲如從室中言中氣之濕脾失守（濕阻中焦）言而微，終日乃復言奪氣肺失守（臟氣內奪正氣大衰）衣被不斂，語言善惡不避親疏神明之亂心失守（心神被擾） 問 診：倉廩不藏者門戶不要脾失守（脾氣衰?。┧恢拐甙螂撞徊啬I失守（膀胱失約） 第13頁，共29頁。 夫五藏者，身之強也。頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。 腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立

10、，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。 1.頭者，精明之府：此精明指眼睛等七竅。張介賓：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府?！?.頭傾視深：頭傾，頭低垂不能舉。視，指眼睛，為動詞活用為名詞；視深，兩眼凹陷無神。張志聰：“髓海不足，則頭為之傾，神氣衰微，則視深目陷?！保ㄋ模┎?形第14頁，共29頁。 夫五藏者，身之強也。頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。 腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。 3.背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之臟。

11、4.背曲肩隨，府將壞矣：隨，同垂。背曲不能直，肩垂不能舉，是臟氣精微不能營于肩背，心肺失強之象。5.得強則生，失強則死：五臟精氣旺盛，則身形強健，謂之“得強”，故生；若五臟精氣衰敗，則身形敗壞，謂之“失強”，故死。 （四）察 形第15頁，共29頁。頭 精明之府頭傾視深 精神將奪也（五臟精氣衰?。┍?胸中之府背曲肩隨 府將壞矣（心肺之氣衰?。┭?腎之府 轉搖不能 腎將憊矣（腎氣衰?。┫?筋之府 屈伸不能 行則僂附 骨 髓之府 不能久立 行則振掉部 位 五 府 癥 狀 病 變筋將憊矣（肝氣衰?。┕菍v矣（腎氣衰敗）第16頁，共29頁。 帝曰：脈其四時動奈何？知病之所在奈何？知病之所變奈何？知病乍在

12、內奈何？知病乍在外奈何？請問此五者，可得聞乎？岐伯曰：請言其與天運轉大也。萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。四變之動，脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。三、脈應四時 1.四變之動，脈與之上下：四變之動，指四季氣候的變動。上下，指脈象的浮沉變化。2.春應中規(guī)：中（zhng），符合、應合之意，后三句“中”同此。規(guī)，畫圓之工具，形容春季的脈圓活而動。張介賓注：“規(guī)者所以為圓之器。春氣發(fā)生，圓活而動，故應中規(guī)。而人脈應之，所以圓滑也?！?.夏應中矩：矩，畫方之工具，形容夏季脈象滿盛。馬蒔注：“矩者所以為方之器也。夏脈洪大滑數(shù)，如矩之象，

13、方正而盛，故曰夏應中矩也?！?.秋應中衡：衡，秤桿。馬蒔注：“秋脈浮毛，輕澀而散，如衡之象，其取在平，故曰秋應中衡也。”5.冬應中權：權，秤錘。形容冬脈沉石內伏之象。第17頁，共29頁。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時。微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經(jīng)，從五行生，生之有度，四時為宜。補瀉勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。 第18頁，共29頁。 是故持脈有道，虛靜為保。春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，

14、蟄蟲周密，君子居室。故曰：知內者按而紀之，知外者終而始之。此六者，持脈之大法。 6.知內者按而紀之，知外者終而始之：內，指內臟。外，指經(jīng)脈。張介賓：“內言臟氣，藏象有位，故可按而紀之；外言經(jīng)氣，經(jīng)脈有序，故可終而始之?！钡?9頁，共29頁。1.四變之動，脈與之上下：四變之動，指四季氣候的變動。上下，指脈象的浮沉變化。2.春應中規(guī)：中（zhng），符合、應合之意，后三句“中”同此。規(guī)，畫圓之工具，形容春季的脈圓活而動。張介賓注：“規(guī)者所以為圓之器。春氣發(fā)生，圓活而動，故應中規(guī)。而人脈應之，所以圓滑也?！?.夏應中矩：矩，畫方之工具，形容夏季脈象滿盛。馬蒔注：“矩者所以為方之器也。夏脈洪大滑數(shù)，如

15、矩之象，方正而盛，故曰夏應中矩也。”4.秋應中衡：衡，秤桿。馬蒔注：“秋脈浮毛，輕澀而散，如衡之象，其取在平，故曰秋應中衡也?！?.冬應中權：權，秤錘。形容冬脈沉石內伏之象。6.知內者按而紀之，知外者終而始之：內，指內臟。外，指經(jīng)脈。張介賓：“內言臟氣，藏象有位，故可按而紀之；外言經(jīng)氣，經(jīng)脈有序，故可終而始之。”第20頁，共29頁。冬至四十五日陽氣微上陰氣微下春應中規(guī)春日浮，如魚之游在波夏應中矩夏日在膚，泛泛乎萬物 有余夏至四十五日陰氣微上陽氣微下秋應中衡秋日下膚，蟄蟲將去冬應中權冬日在骨，蟄蟲周密四變之動脈與之上下第21頁，共29頁。 “持脈有道，虛靜為?！?臨證診病，對病人應當要求其平靜，

16、醫(yī)生同樣更要“虛靜為?！薄！疤撿o”是指要排除雜念，保持心靜。 丹波元簡認為：“保、葆、寶古通用”，意謂虛靜是診病時最為寶貴的。第22頁，共29頁。 是知陰盛則夢涉大水恐懼，陽盛則夢大火燔灼，陰陽俱盛則夢相殺毀傷。上盛則夢飛，下盛則夢墮。甚飽則夢予，甚饑則夢取。肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭。短蟲多則夢聚眾，長蟲多則夢相擊毀傷。1.短蟲：指蟯蟲。2.長蟲：指蛔蟲。 四、釋夢診法 內經(jīng)以陰陽臟腑盛衰釋夢，摒棄了夢是鬼神作祟的舊說，將夢幻情景與機體的某些不適聯(lián)系起來，作為疾病發(fā)生的征兆，當對診病有一定的參考價值，其與占夢有本質的區(qū)別。 第23頁，共29頁。 帝曰：有故病五藏發(fā)動，因傷脈色，各何以知其久暴

17、至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也！徵其脈小色不奪者，新病也；徵其脈不奪其色奪者，此久病也；徵其脈與五色俱奪者，此久病也；徵其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈并至，其色蒼赤，當病毀傷不見血，已見血，濕若中水也。 五、色脈合參1.有故病，五臟發(fā)動：故病，舊有之宿??；五臟發(fā)動，指內臟又被新的邪氣觸動。 2.征其脈小色不奪者，新病也：征，驗也。馬蒔注：“征其脈小，小者虛也。而色則不奪，神氣如故，正以其暫時得病，顏色無改，脈則一時之虛，所以謂之新病也。”第24頁，共29頁。 帝曰：有故病五藏發(fā)動，因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也！徵其脈小色不奪者，新病也；徵其脈不奪其色奪者，此久病也；

18、徵其脈與五色俱奪者，此久病也；徵其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈并至，其色蒼赤，當病毀傷不見血，已見血，濕若中水也。 五、色脈合參3.征其脈不奪其色奪者，此久病也：張琦注：“色發(fā)于臟，故久病色必奪。脈兼經(jīng)絡，故新病脈即奪?！?.肝與腎脈并至，其色蒼赤，當病毀傷不見血，已見血，濕若中水也：張介賓注：“肝脈弦，肝主筋。腎脈沉，腎主骨。蒼者肝腎之色，青而黑也。赤者心火之色，心主血也。脈見弦沉而色蒼赤者，筋骨血脈俱病，故必當為毀傷也。凡毀傷筋骨者，無論不見血，已見血，其血必凝，其經(jīng)必滯。氣血凝滯，形必腫滿故如濕氣在經(jīng)，而同于中水之狀?！?第25頁，共29頁。1.有故病，五臟發(fā)動：故病，舊有之宿病；五臟發(fā)動，指內臟又被新的邪氣觸動。 2.征其脈小色不奪者，新病也：征，驗也。馬蒔注：“征其脈小，小者虛也。而色則不奪，神氣如故，正以其暫時得病，顏色無改，脈則一時之虛，所以謂之新病也?！?.征其脈不奪其色奪者，此久病也：張琦注：“色發(fā)于臟，故久病色必奪。脈兼經(jīng)絡，故新病