曲巍血液透析抗凝治療

1、關(guān)于曲巍血液透析的抗凝治療第一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析目前仍是治療慢性腎衰竭最主要的治療方法隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，血液透析患者數(shù)量逐年上升血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑。第二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行 第三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥患者的凝血狀態(tài)眾多的研究表明：尿毒癥患者普遍存在血漿P

2、F1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、TG水平的升高，提示尿毒癥患者存在凝血活性亢進(jìn)、繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)以及血小板活化 以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發(fā)疾病的患者凝血活性進(jìn)一步增強(qiáng) 尿毒癥患者處于高凝血狀態(tài)，易于血栓形成 第四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)皮細(xì)胞的生理抗凝血功能PGI2NO分解ADPTFPI肝素樣物質(zhì)TMPCAPCPS分解a、atPA抑制凝血AT內(nèi)皮功能促進(jìn)纖溶抑制血小板聚集第五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷的內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)凝血vWFPAFTF凝血酶原凝血酶PAI-1聚集Va、Xa內(nèi)皮功能促進(jìn)

3、血小板聚集增強(qiáng)凝血活性抑制纖溶第六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥患者凝血亢進(jìn)的機(jī)制免疫復(fù)合物沉積補(bǔ)體活化溶酶體酶的釋放單核、巨噬細(xì)胞釋放凝血活化因子GBM損傷、膠原暴露組織因子釋放內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化外源性凝血系統(tǒng)活化內(nèi)皮細(xì)胞損傷、活化系膜細(xì)胞、炎癥細(xì)胞釋放IL-1、TNF免疫性炎癥尿毒癥毒素等大量蛋白尿尿中抗凝物質(zhì)丟失肝臟合成凝血因子增多凝血亢進(jìn)第七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥患者常常合并出血傾向尿毒癥患者因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常導(dǎo)致尿毒癥患者的出血傾向過度抗凝加重尿毒癥患者的出血傾向尿毒癥患者實(shí)施血液透析治療時(shí)抗凝劑的使用應(yīng)精確

4、調(diào)整第八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)血液透析患者抗凝劑應(yīng)用現(xiàn)狀僅少部分患者實(shí)施了凝血指標(biāo)檢測(cè)，選擇的指標(biāo)多為PT、APTT和纖維蛋白原抗凝劑種類和劑量的選擇各個(gè)血液凈化中心存在明顯差別抗凝劑劑量的選擇可能沒有考慮患者的原發(fā)病和是否合并出血、血栓合并癥LMWH劑量的選擇主要與應(yīng)用LMWH的劑型有關(guān)目前血液透析抗凝治療方案為經(jīng)驗(yàn)性治療第九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑正確評(píng)價(jià)血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項(xiàng)和存在的問題第十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血、纖溶的生理

5、過程 aaaa + aa + a凝血酶原炎性細(xì)胞浸潤(rùn)組織損傷膠原、激肽TF+TFPI（-）凝血酶PF1+2PCAPCPSa, a（-）TMTATATIII纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白XIIIXIIIaFPAPAI-1tPA、uPA（-）纖溶酶原纖溶酶2PIPICFDPD-dimer內(nèi)外第十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血、纖溶的分子指標(biāo)凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)因子：TF、a、a啟動(dòng)因子：tPA、uPA啟動(dòng)抑制因子：TFPI啟動(dòng)抑制因子：PAI-1凝血酶生成：PF1+2、TAT纖溶酶生成：PIC凝血酶活性：FPA纖溶酶活性：FDP D-dimer D-dimer凝血抑制因子：A

6、T、PC、PS纖溶抑制因子：2PI內(nèi)皮細(xì)胞損傷 TM、vW因子目前臨床上廣泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血傾向第十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板功能檢測(cè)全血血小板計(jì)數(shù)血小板釋放功能2血小板球蛋白(2TG)血小板4 因子(PF4)血小板活化全血GMP-140（P選擇素）P選擇素陽(yáng)性血小板數(shù)量最客觀、直接、特異第十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板功能檢測(cè)血小板聚集功能誘導(dǎo)劑：腎上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受體活性肽方法：富含血小板血漿比濁法刺激后血小板計(jì)數(shù)血小板功能分析儀第十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)

7、的凝血狀態(tài)動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)選用敏感的指標(biāo)：凝血指標(biāo)：TAT、PF1+2、FPA纖溶指標(biāo)：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140檢測(cè)成本高、時(shí)間長(zhǎng)，不易于臨床常規(guī)開展 第十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析前需要檢測(cè)的指標(biāo)血小板數(shù)量，有條件應(yīng)檢測(cè)血小板功能 了解血小板功能血漿抗凝血酶活性 決定是否可以應(yīng)用肝素或LMWH血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量 了解是否有潛在出血傾向評(píng)估脂代謝和骨代謝異常程度 決定是選擇肝素，還是LMWH評(píng)估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和

8、風(fēng)險(xiǎn) 有條件應(yīng)檢測(cè)血漿前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物和纖維蛋白肽A 精確了解患者凝血狀態(tài)第十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑正確評(píng)價(jià)血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項(xiàng)和存在的問題第十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇抗凝方案前需要考慮的問題出血凝血功能異常止血功能異常血栓栓塞疾病的風(fēng)險(xiǎn)感染、腫瘤心肌梗塞、腦血栓、深靜脈血栓第十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇抗凝方案前需要考慮的問題凝血狀態(tài)華法林、抗血小板藥物的使用先天性凝血因子缺乏大量蛋白尿?qū)е驴鼓?/p>

9、活性降低濾器材質(zhì)合成膜血仿膜纖維素膜第十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用血液透析的抗凝技術(shù)無抗凝劑普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉阿加曲班第二十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不使用抗凝劑的透析治療（無肝素透析 ）主要適用于凝血因子、血小板減少或缺乏，具有出血傾向的患者以及外科手術(shù)術(shù)后具有傷口出血危險(xiǎn)的患者 無肝素透析安全嗎第二十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無肝素透析時(shí)患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的變化無肝素透析后30分鐘即有凝血的活化，90分鐘時(shí)存在明顯凝血亢進(jìn)，并因有纖維蛋白的產(chǎn)生而繼發(fā)性纖溶活化Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004無肝素透

10、析1小時(shí)后，APTT縮短，凝血活化Romao,et al. NDT 1997Ambuhl,et al. NDT 2001無明顯出血傾向的凝血因子、血小板減少或缺乏的尿毒癥患者無肝素透析即使順利進(jìn)行，仍有血栓形成的危險(xiǎn) 第二十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析常用的抗凝藥物 增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、枸櫞酸鈉抗血小板藥物：阿司匹林等 第二十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素普通肝素（heparin）為分子量500020000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。 肝素作為抗凝血酶（AT）的輔助因子，能增強(qiáng)AT與凝血酶、

11、活化型凝血因子a、a、a、a和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，AT可與a結(jié)合，抑制組織因子/a復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性，其抗凝活性半衰期與劑量有關(guān)。普通肝素的抗凝作用依賴于體內(nèi)AT的存在，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑。 肝素藥理作用特點(diǎn) 第二十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素藥理作用的研究進(jìn)展抗凝、抗血栓和促纖溶作用抗炎作用抑制免疫復(fù)合物介導(dǎo)疾病的作用調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖擴(kuò)血管與降壓作用 對(duì)脂質(zhì)代謝的影響 調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝肝素藥理作用特點(diǎn) 第二十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素的副作用出血傾向肝素誘發(fā)的血小板減少癥（H

12、IT）高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn) 肝素藥理作用特點(diǎn) 第二十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復(fù)合物血小板FcRIIa血小板活化血栓形成+第二十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用肝素治療的患者1%5%在心臟外科HIT抗體陽(yáng)性率20%50%，但HIT發(fā)病小于2%普通肝素HIT抗體陽(yáng)性率9.1%，LMWH僅2.8%血液透析患者HIT發(fā)病多在應(yīng)用肝素開始后的1個(gè)月內(nèi)，發(fā)病率0%1.2%（日本約4%）HIT

13、的流行病學(xué)Lindhoff-last,et al. Br J Haematol 2002Boon DM,et al. Thromb Haematol 1996肝素藥理作用特點(diǎn) 第二十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用肝素治療后510日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/l以下合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）HIT抗體陽(yáng)性停用肝素57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常HIT的診斷肝素藥理作用特點(diǎn) 第二十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月停用肝素或LMWH停用肝素或LMWH1個(gè)月內(nèi)有53%患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝

14、素或LMWH。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。HIT的治療肝素藥理作用特點(diǎn) 第三十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素（LMWH）：低分子肝素藥理作用特點(diǎn) 分子量200012000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。第三十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LMWH也是通過AT發(fā)揮抗凝作用，但僅具有AT結(jié)合位點(diǎn)，不具有凝血酶結(jié)合位點(diǎn)LMWH可與AT結(jié)合，通過改變其分子構(gòu)型，使之更易與a結(jié)合，抑制a活性，阻斷凝血酶生成由于LMWH不能與凝血酶結(jié)合，不能增強(qiáng)AT對(duì)凝血酶的直接抑制作用，使用出血風(fēng)險(xiǎn)減少低分子肝素藥理作用

15、特點(diǎn) 第三十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同制劑a/AT活性比值不同（1.54:1)，比值越大，小分子肝素組成比例越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越小，但抗凝作用也越低LMWH可刺激EC釋放TFPI和tPA，發(fā)揮抗凝和促纖溶作用LMWH在血液透析患者中的半衰期為4-5h，為肝素的3-4倍低分子肝素藥理作用特點(diǎn) 第三十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LMWH較普通肝素的優(yōu)勢(shì)不影響APTT，出血副作用少對(duì)血小板的作用小，出血傾向較少對(duì)脂質(zhì)代謝和骨鹽沉積影響小誘發(fā)HIT的發(fā)生率較低半衰期較長(zhǎng)，使用方便（CRRT）低分子肝素藥理作用特點(diǎn) 第三十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣離

16、子是凝血因子4，為內(nèi)外源性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l，可發(fā)揮抗凝作用枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出停止輸注0.5小時(shí)后，機(jī)體可將枸櫞酸完全代謝局部枸櫞酸鹽抗凝法第三十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿加曲班（Argatroban） 為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結(jié)合對(duì)循環(huán)中凝血酶及與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均有抑制作用，有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用對(duì)凝血酶的抑制高度選擇性，對(duì)凝血因子X和纖溶酶的抑制作用很小，不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng) 第三十六張，P

17、PT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝半衰期為1520分鐘本藥的抗凝作用不依賴于AT監(jiān)測(cè)指標(biāo)為APTT，血濃度與APTT 呈直線關(guān)系大劑量使用有出血的危險(xiǎn)（說明書）阿加曲班（Argatroban） 第三十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)第三十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲磺酸萘莫司他（Futhan） 為人工合成的絲氨

18、酸蛋白酶抑制劑直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性直接抑制激肽釋放酶、抑制補(bǔ)體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎預(yù)后 在血中和肝臟代謝，半衰期58分鐘，血液透析可清除40%（主要被具有強(qiáng)陰離子電荷的透析膜吸附）第三十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短（5-8分鐘），因此選擇合適劑量由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；藥物回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程選擇合適劑量的甲磺酸萘莫司他經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)

19、第四十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲磺酸萘莫司他主要副作用高鉀血癥大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險(xiǎn) 第四十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何合理選擇抗凝劑？第四十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物 臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶活性在50%以上選擇普通肝素作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量和凝血指標(biāo)正?；蛏邲]有顯著的脂代謝和骨代謝的異常選擇LMWH作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量偏低凝血指標(biāo)輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常第四十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物 臨床上沒有出血性疾

20、病的發(fā)生血漿抗凝血酶活性在50%以下肝素誘發(fā)血小板減少癥選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng)具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物第四十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物臨床上心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏摺⒀“骞δ苷；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給與抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給與低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。第四十五張，PPT共七十八

21、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑正確評(píng)價(jià)血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項(xiàng)和存在的問題第四十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析時(shí)肝素的應(yīng)用肝素具有確切的抗凝作用肝素具有一定的抗炎作用來源容易，價(jià)格低廉國(guó)內(nèi)劑量 初始量0.3-0.5mg/kg 維持劑量510mg/h (透析結(jié)束前30-60分停止追加）第四十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝素7.5IU/kg/h（60kg患者透析4小時(shí)肝素總量15mg），不 能抑制血液凈化過程中的凝血活化肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4

22、小時(shí)肝素總量24mg）可抑制血液凈化過程中的凝血活化，并不影響機(jī)體凝血狀態(tài)肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時(shí)肝素總量34mg）可明顯抑制血液凈化過程中的凝血活化，但輕度影響機(jī)體內(nèi)的凝血狀態(tài)血液透析時(shí)肝素的應(yīng)用Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004第四十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 論對(duì)于60kg體重的患者，每次血液透析應(yīng)用肝素總量2434mg就能達(dá)到體外循環(huán)抗凝要求，并不明顯影響患者體內(nèi)的凝血、纖溶活性和血小板活性Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004第四十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素作為抗

23、凝劑的問題由于普通肝素可增強(qiáng)AT-對(duì)凝血酶的直接抑制作用，明顯延長(zhǎng)APTT和PT而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用普通肝素的抗凝作用依賴于AT-的存在，先天性或后天性AT-缺乏/不足的患者，普通肝素?zé)o明顯抗凝作用存在HIT發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險(xiǎn) 第五十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素有效劑量？第五十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素有效劑量國(guó)內(nèi)一般給予60-80IU/kg iv血液透析、血液灌流、血漿吸附、血漿置換無需追加劑量CRRT患者30-40IU/4-6h追加，追加劑量逐漸減少第五十二張，PPT共七十八

24、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月法安明7.510 IU/kg/h（60kg患者透析4h法安明總量 18002400IU）不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化法安明1015IU/kg/h（60kg患者透析4小時(shí)法安明總 量24003600IU）有效抑制血液凈化過程中的凝血活 化，且不對(duì)機(jī)體內(nèi)的凝血活性產(chǎn)生明顯影響Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004低分子肝素有效劑量第五十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LMWH有效劑量的研究15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。以普通肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療2周；周一或周二進(jìn)行研究。分組 80 IU/kg組：法安明 80 IU/kg

25、，血液透析前30分鐘靜脈注射 60 IU/kg組：法安明 60 IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射 60 IU/kg + 普通肝素預(yù)沖組： 法安明 60 IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射 4%普通肝素管路和濾器預(yù)灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗透析前、透析2小時(shí)動(dòng)脈端和靜脈端、透析后采血， Sonoclot凝血儀即時(shí)檢測(cè)第五十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié)血液透析前 80 IU/kg 法安明靜脈注射，可達(dá)到充分抗凝；但透析過程中和透析結(jié)束后，患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大。用于血液透析該劑量過大。血液透析前 60 IU/kg 法安明靜脈注射，可達(dá)到一定抗凝作用；并且透析過程

26、中和透析結(jié)束后，患者均無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦應(yīng)用。血液透析前 60 IU/kg 法安明靜脈注射 + 普通肝素預(yù)沖，可達(dá)到充分抗凝；透析過程中患者有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，但透析結(jié)束后患者無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦用于伴有高凝傾向的患者。第五十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制管路動(dòng)脈端游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L。應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整劑量 局部枸櫞酸鹽抗凝法使用方法第五十六張，PPT共

27、七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月存在的問題醫(yī)用枸櫞酸鈉制劑獲得困難代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥鈣離子作為機(jī)體重要的第二信使，是否會(huì)產(chǎn)生其他效應(yīng)？局部枸櫞酸鹽抗凝法第五十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月先天性或后天性抗凝血酶缺乏的患者應(yīng)用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者具有出血傾向的患者阿加曲班在血液凈化的適應(yīng)癥第五十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析時(shí)給藥方法： 初始量250g/kg，維持量2g/kg/min 1-2g/kg/min持續(xù)給藥 （CRRT） 血液凈化治療結(jié)束前20-30min停止追加 對(duì)HIT患者0.52g/kg/min持續(xù)給藥阿加曲班在血液透析的應(yīng)用

28、第五十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化時(shí)甲磺酸萘莫司他的應(yīng)用劑量藥品使用書的推薦劑量一般2545mg/小時(shí)，推薦劑量34mg/小時(shí)是否合適？第六十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲磺酸萘莫司他0.7mg/kg/hr（60kg患者透析4小時(shí) 總量168mg）不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化甲磺酸萘莫司他1.0mg/kg/hr（60kg患者透析4小時(shí) 總量240mg）可抑制血液凈化過程中的凝血活化，不 影響體內(nèi)凝血狀態(tài)Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004血液凈化時(shí)甲磺酸萘莫司他的應(yīng)用劑量第六十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何

29、在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑正確評(píng)價(jià)血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項(xiàng)和存在的問題第六十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物的使用方式普通肝素分子量500020000 D，很少為濾器清除。推薦給予初始劑量，然后持續(xù)追加。尿毒癥患者普通肝素半衰期30分鐘1小時(shí)，為在透析結(jié)束后恢復(fù)病人體內(nèi)凝血狀態(tài)，建議在透析結(jié)束前0.51h停止追加低肝素分子分子量300012000 D，濾器前給藥將使部分分子量較低的成分經(jīng)濾器清除而降低低分子肝素的效應(yīng)。靜脈注射藥物作用高峰時(shí)間為30分鐘，推薦血液透析開始前30分鐘給病人單劑量靜脈注射

30、，不追加凝血反應(yīng)為瀑布效應(yīng)，一旦啟動(dòng)將產(chǎn)生逐級(jí)放大效應(yīng)。在血液進(jìn)入透析管路和濾器時(shí)充分阻斷凝血反應(yīng)最為重要 第六十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物的使用方式阿加曲班半衰期1520分鐘。合理應(yīng)用能達(dá)到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷給藥；應(yīng)在透析結(jié)束前20分鐘停止追加，可保證血液透析結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化；管路靜脈端補(bǔ)充鈣制劑后不影響病人體內(nèi)凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，至透析結(jié)束。第六十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇抗凝藥物的使用

31、方式甲磺酸萘莫司他半衰期為58分鐘。合理應(yīng)用更易達(dá)到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在透析結(jié)束前10分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)第六十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑？正確評(píng)價(jià)血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項(xiàng)和存在的問題第六十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問題由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病及合并癥不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透

32、析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測(cè)下實(shí)施個(gè)體化治療對(duì)單個(gè)患者來說，每次透析過程凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定抗凝藥物種類和劑量，無需每次透析過程均監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，定期（13個(gè)月）評(píng)估即可第六十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無論普通肝素還是LMWH，本身均無抗凝作用，其抗凝作用依賴于抗凝血酶存在，對(duì)于抗凝血酶缺乏或減少的患者，普通肝素和LMWH無抗凝作用或抗凝作用低下由于抗凝血酶分子量與白蛋白相近，因此腎病綜合癥或長(zhǎng)期大量蛋白尿者，常發(fā)生抗凝血酶活性低下。此時(shí)無論普通肝素還是LMWH的抗凝效果均不佳；可輸入抗凝血酶制劑或新鮮血漿糾正肝素及LMWH使用時(shí)注意事項(xiàng)第六十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部分凝血活酶時(shí)間（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延長(zhǎng)提示藥物應(yīng)用劑量偏大，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)減量激活全血凝固時(shí)間（ACT）可用于普通肝素的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)選擇劑量肝素使用時(shí)注意事項(xiàng)第六十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月魚精蛋白僅能與具有1618個(gè)糖鏈以上的肝素結(jié)合，魚精蛋白不能中和小分子量LMWH的Xa的作用，僅能中和LMWH制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。因此，魚精蛋白可完全中和LMWH引起的凝血時(shí)間延長(zhǎng)作用，只能中和25%50%的抗凝血因子Xa作用。1m