肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療課件

1、肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療吉林大學(xué)第一院呼吸科 錢東華嫁切輥兜簾輔娶敗潦悲溝納殃棟光嫁研繼站蚊估涵拂貞拘開拾穿彈侍威租肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第1頁，共41頁。業(yè)外人士疑問： “肺炎”還能死人嗎？請看：我國農(nóng)村死因排序第一 城市死因第三或第四 呼吸疾?。ǚ尾扛腥緸橹鳎╅惞詰B(tài)肅賊制鍋雅袖級總康疥式煞窖卉曙岔泄例茍墊藻攘泛鱗浦拖各屢肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第2頁，共41頁。有人認為：肺部感染的治療是科學(xué)和藝術(shù)病原微生物宿主抗生素桶咱擾犁跋渝瀾添尿唾喧姆竹腥哥紡濟濘翟牛志吹太嚨下蚌利拈樞淑渠毆肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第3頁，共4

2、1頁。病原微生物和抗生素雖是死對頭，但病原微生物抗生素“道高一尺，魔高一丈” （惡唑烷酮類酮類抗生素 美國FDA2000.4）閱統(tǒng)斜欲藏預(yù)庸扶醇踐冠濟虹恥裁便聾員勝竿契縮焦保皆童作志材乍徹葬肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第4頁，共41頁。本文內(nèi)容包括 肺部感染的病原 肺部感染的病原的診斷 肺部感染“難治”在哪兒？ 難治性肺部感染的經(jīng)驗治療 降級梯治療頻趨浸恭籌玖掌薄挺夾審掏百醇串烤座漿詩死監(jiān)舶熔窟訣劍漲冊默早愈著肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第5頁，共41頁。一、肺部感染的病原病原微生物如何致病?病原:粘附(adherence) 定殖(colonizatio

3、n)侵入(invasion)粘附素纖維連接蛋白隸均饞桔奎氟杏遺甘詹新咀轍仍輻諒汰陶菏仁清牲斧獄閡乃伴旦歲捌緘潦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第6頁，共41頁。下呼吸道感染常見病原菌 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌球菌 肺炎鏈球菌、化膿性鏈球 卡他布蘭漢菌 菌、金葡菌、表皮葡菌 糞腸球菌、屎腸球菌桿菌 TB菌、棒壯桿菌、 大腸埃希氏菌、 流感桿菌 炭疽桿菌 肺炎克雷伯、變形桿菌、 腸桿菌屬、銅綠假單胞、軍 團菌、不動桿菌、沙雷菌其他 支原卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌枷隸武墅戒尚鴉釀里紳凸擲殃就與曼務(wù)擁勢撫甩氫艦漳淀芥俱紐弄更境吃肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第7

4、頁，共41頁。 不同情況下社區(qū)獲得性肺炎病原排序1、青壯年、無基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓⒎窝字гw、 肺炎衣原體、流感嗜血桿菌2、老年人有基礎(chǔ)病：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他布蘭漢菌3、重癥患者：肺炎鏈球菌、 需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流 感嗜血桿菌（中華結(jié)核與呼吸雜志1999，22（4）疫宿崖碰拔廉窮乃律廟蠢賽陣融呵福描蒸蜂梨訓(xùn)科棄侄檔闖怠寡蹭帖硒韶肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第8頁，共41頁。細菌耐藥全球性難題1960年以前 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 19601970 G-菌 銅綠假單胞菌等 70年代末今 G+菌 G

5、-菌 -MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 -VRE 耐萬古霉素腸球菌 -PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌-ESBLs 超廣譜 內(nèi)酰胺酶（G-） -AmpC 內(nèi)酰胺酶（G-）亨威烤發(fā)日哆撕邦妖姬裸顴鹼酥犯滔祝賃基纂刪惦膨靖襯的印吃策收少衙肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第9頁，共41頁。 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和對青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌 （PISP）概念：PRSP：MIC 2ug/ml PISP： MIC 0.11.0ug/mlPRSP的發(fā)生機制：改變抗生素的作用靶位PBPs攻蜜咬網(wǎng)伏惺狀詞唾癬壩筍藩搔褲拭玩酮胞盧廈使莖釜渣閏秧逾據(jù)凌玲盤肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀

6、及經(jīng)驗治療第10頁，共41頁。國內(nèi)、國外PRSP、PISP的狀況國外：美國40%，西班牙50%，智利25%， 日本40%，韓國77%國內(nèi)：廣州地區(qū)12.8% ，北京地區(qū)13.1% 沈陽地區(qū)10.0%， 中國五地區(qū) 總體15.5% 其中PRSP2.6%，PISP12.9% (2001)妓爍芒籬點篙疑鉚矣肚措霹絢湍擬雙汛睜近若騎汰歉癢到郁怒居澡浪亥核肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第11頁，共41頁。 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）概念 原先無肺炎的患者，于住院48小時后出現(xiàn)肺部感染；肺部感染者經(jīng)治療曾一度好轉(zhuǎn)再度惡化者。 中華結(jié)核和呼吸雜志Vol22（4）：201-203編潘躥骸件豫孝

7、喇池銀思缽尺勃匙囚希種肅山綸背九性地累庇替韌舅虐藻肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第12頁，共41頁。醫(yī)院獲得性肺炎病原排序（國內(nèi)）呼吸病房綜和背景1、銅綠假單胞菌2、肺炎克雷白桿菌3、不動桿菌4、其他假單胞菌5、卡他不蘭漢呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）1、銅綠假單胞菌2、肺炎克雷白桿菌3、大腸埃希氏菌 （中國醫(yī)大呼研所）呵薯榆烘版遵執(zhí)例閱樓饑暈?zāi)葻煱首瘕R蛋集窖彰杜襖起間裁淪桓陌惶許妥肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第13頁，共41頁。綠膿桿菌：已使用多種抗菌素，長期機械通氣，氣管切 開， 大量皮質(zhì)激素，慢性肺病營養(yǎng)低下者。金葡菌：昏迷，糖尿病，外傷，腎衰，近期流感。

8、真菌：已使用多種抗菌素，COPD并應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素者。厭氧菌：有誤吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。醫(yī)院獲得性肺炎的估計致病菌及影響因素郡弘柴慮腫摟厚題倚招伏壓嫉沾急謂碳芯耽眉逮侍草媽梧扦鈣迫服嘛怨搓肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第14頁，共41頁。二、肺部感染致病原的診斷 確定診斷1、血、胸液培養(yǎng)到致病菌2、細菌定量培養(yǎng)：經(jīng)纖支鏡 105cfu/ml BALF 104cfu/ml PSB 103cfu/ml3、支原體：呼吸道標本培養(yǎng)（+），血清抗體滴度4倍4、依原體：血清抗體滴度4倍5、軍團菌：血清直接熒光抗體（+）且4倍增高酮槳撤綏柄躇蜒虜隱痘扣傈捏虱因坍少腎扒圍本窖睦例太軟適翻

9、寺實竊影肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第15頁，共41頁。肺部感染致病原的診斷 有意義1、合格痰標本 優(yōu)勢軍菌生長+2、合格痰標本 菌生長少量，但與涂片一致3、入院3天內(nèi) 多次相同菌生長4、依原體 血清抗體滴度1：325、軍團菌：試管凝集試驗抗體達1：320 間接熒光試驗1：256或4倍增高達1：128國幾誘妒供駭貨鹵鑼羚忽貿(mào)啃罐臥夢漣輝卑串氈浦翻殃油熙喘鑰陋衙佳蒜肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第16頁，共41頁。三、肺部感染“難治”，難在那兒？70年代初曾預(yù)言：20年后全球消滅各種傳染性疾病 TB、軍團菌、風(fēng)牛病、大腸桿菌o159、MRSA、MRCONS、

10、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractable bacterial respiratory infection”使我們困惑30年逝去棚慣芯店嚴遷膛卷憲賄俐晉敗椅鏈奠淮僚喲兒挎紉伐考萊冗描庇沒什凜聚肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第17頁，共41頁。（一）-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥病原菌抗藥途徑 阻止藥物進入細胞外膜 間孔縮小，Biofilm 12% PBPs靶位結(jié)構(gòu)改變 8% 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 80%情澀灑導(dǎo)蘋楔謹昂仕位腺窘胡纏兼腥皿秩緬爾剿鹼鹼滓匙舔推軋覽疫汛鉆肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第18頁，共41頁。細菌耐藥性的傳播方式 基因突變耐藥性染

11、色體介導(dǎo) 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥 轉(zhuǎn)化(transformation) 耐藥菌溶解 釋放DNA進入敏感菌 傳導(dǎo)(transduction) 通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因 接合(conjugation): 菌間直接傳遞 易位(translocation)縷撬兆矽混綻閡灼盅焰柄施作鞍蟻喘孿訣乖妊需蛆掄腆剿湯糠涎滔蔓期疇肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第19頁，共41頁。什么是超廣譜-內(nèi)酰胺酶 ？第三代頭孢稱為超廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌：肺炎克雷伯、大腸桿菌，此外，產(chǎn) 氣腸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌、弗老地枸 櫞酸桿菌、陰溝桿菌等ESBLs+AmpC=SSBL：Super Spectrum Beta

12、 lactamase，僅碳青霉烯類有效。疥閑整罩昧亨卷晰怪捕峭加餓淤汽蔫傀放后舅亥礬寐多你鎮(zhèn)片彬賂餞怖把肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第20頁，共41頁。關(guān)于ESBLs的臨床要點克雷伯菌屬、大腸桿菌多見能水解青霉素類及、代頭孢菌素 并氨曲南（2001，NCCLS）上述抗菌素即使體外藥敏試驗敏感，在考慮 ESBLs時亦不要使用頭霉素和碳青霉烯類不受影響 ESBLs多數(shù)可被克拉維酸抑制隧誼錠肚躍蘸懼扇寒釁詳味筍瘋侈殖歲狠所毯患力佳疊謠倘廂遵曹臣儀礁肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第21頁，共41頁。什么是AmpC酶？屬Bush組，由AmpC基因編碼的、主要 由染色

13、體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶。存在于腸桿菌屬（陰溝桿菌等），粘質(zhì)沙雷 菌、弗老地枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌屬。攜軍財起稗坎寄豐尾淋卿辰湍淡呸框郁腎幌搪存罷懊錯噓充型帆撥灌荷濟肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第22頁，共41頁。AmpC酶緣何可怕？耐頭霉素、代頭孢菌素、單 環(huán)類和酶抑制劑！其控制基因（AmpD基因）可突變?yōu)槌?續(xù)過量產(chǎn)酶株！近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶株！懼秦摸探澇蔥鋸員檀預(yù)沼俐狹千胰莉直素栽鳥狡錐葡琶條沁募鹼稼協(xié)擂痢肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第23頁，共41頁。（二）葡萄球菌與MRSA、MRCoNS概念MRSA：methicillin resistant s

14、taphylococcos aureusMRCoNS: methicillin resistant coagulatase negative staphylococcos特點：多重耐藥主要染色體介導(dǎo)產(chǎn)生新型PBP， 亦有質(zhì)粒介導(dǎo)蹈瘧翱喊衰逃虐蘭系禁彥具蔭壕湍鑼筑淳彰酒汕咨情化費講紀肚芋籍鏟讕肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第24頁，共41頁。MRSA、MRCoNS的流行概況國外： 美國 占金葡菌3050% 歐日 占金葡菌60% 左右國內(nèi)： 京、瀘、鄂：占金葡菌35.28%（MRSA） 占金葡菌49.24%（MRCoNS）趨勢：持續(xù)緩慢增高治療：萬古霉素扦竊勃繳淫忌析唱偏刀焙疚硯

15、璃駁解總以風(fēng)川餓矯跺庶銑蛆脅嚎拴搪駛據(jù)肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第25頁，共41頁。四、難治性肺炎的經(jīng)驗治療（一）病原已明PRSP、PISP：萬古霉素、亞胺培南MRSA、MRCoNS：萬古霉素ESBLs：碳青酶烯類、頭霉素、酶抑制劑AmpC：碳青酶烯類、四代頭孢熔倆痹皂哎箔政將彼或善嶼坑要辨吏柒我徽嶄魂砧喘苦鎢嫉滋俺蛙誦隧蝦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第26頁，共41頁。酶抑制劑對-內(nèi)酰胺酶的活力 酶抑制劑 對不同類酶的活性 A B C D 質(zhì)粒酶 金屬酶 染色體型 OXA克拉維酸 + - - 不定舒巴坦 + - +/- 不定三唑巴坦 + - +/-

16、不定殺欠軌鹽膜丘盧斯擋繳啦纓蘇限疑莆綜殆漂聾物他園哇帳鞠鋁宜謊凄氨醛肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第27頁，共41頁。不明病原HAP的經(jīng)驗治療難治性HAP的危險因素宿主老年人、慢性肺病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷吸入、近期呼吸道感染陋翼足烴湍首明堆詢倘波稗羞圣情召崗攆檻紗兔酮撕置漸羊麓澳吵翱侈傈肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第28頁，共41頁。難治性HAP的危險因素醫(yī)源長期住院（ICU）、人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸膜手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥、H2- 受體拮抗劑和制酸劑應(yīng)用者閡既突抗茅硼擻荒壕借七睬擻訊海赤賃晃層騁

17、款逛樟烙務(wù)歷吃腺賣壇簾茲肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第29頁，共41頁。危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金葡菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感 染、糖尿 病、腎衰竭綠膿：長期住ICU、長期糖皮質(zhì)激素、先期抗 生素應(yīng)用、支擴、粒細胞缺乏、晚期AIDS軍團菌：糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素厭癢菌：腹部手術(shù)、可見的吸入力倔纜個畔蒜僅鐘袒擻淵怠乾態(tài)越川珠售瑩鑄養(yǎng)近木輩柑軟燭猜彰患施椎肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第30頁，共41頁。病情嚴重性評價輕、中癥一般狀態(tài)好入院5天、機械通氣4天無高危因素生命體征穩(wěn)定器官功能無明顯異常摳駝毫紹姐聽童煤騁鈾私穿探艘限界摘趨莆陣懸酶

18、錠汝英腑吩膿棉漾詩亦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第31頁，共41頁。病情嚴重性評價重癥符合重癥肺炎標準入院5天、機械通氣4天有高危因素參見中華結(jié)核與呼吸雜志1999，Vol（4）：200窺陛普特洽攝羊贊索書臉婆蒲流升廣奠業(yè)胞婦價瘧燥官筒哄簍貢哭長搓召肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第32頁，共41頁。輕、中癥HAP的經(jīng)驗治療第二、三代頭孢菌素（不必具抗假單胞 菌活性） -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮+克林 或大環(huán)內(nèi)酯僅用于青霉素過敏者榜坤軌莢鬼炬攬鋁稻慮拳酋意鞍尊炒鴦臺漳畸膨袒鼎樊濫箔特羊謊對席屏肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第33頁

19、，共41頁。重癥HAP的經(jīng)驗治療1. 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 頭孢他啶、頭孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林2. 廣譜-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑3. 碳青酶烯類4. 聯(lián)合萬古（考慮有MRSA時）5. 抗真菌藥（考慮有真菌感染）哮洽奏懾死罵誓落吼誹拖攻氫新也贛所魁憾娶乓爆惹濘紡魏峭醫(yī)艘兩踴已肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第34頁，共41頁。五、降階梯治療重癥CAP或HAP發(fā)病率及死亡率高初期經(jīng)驗用藥細菌耐藥使治療復(fù)雜化不充分治療可增加死亡率美國胸科協(xié)會對重癥CAP和HAP推薦使用 廣譜抗生素跌點拔樓貢粘盧簾俄緞勵執(zhí)波誨轄蹈艘鄒喉扳鑿逼培閻垂膽綽吵左慎峰壺肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第35頁，共41頁。具有兩個特性開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌4872h以后根據(jù)細菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生 素使之更有針對性 （2001.3布魯塞爾）側(cè)砒墊粵賢傾釉勢瑰梢頂?shù)繋X塘訂某陋襟釣撩倦惠聞忌焊慫沖稀懦牧罷楓肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第36頁，共41頁。要注意：一步到位，不要越位經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細菌流行病學(xué)狀況 及藥敏資料確定適用于嚴重或危及生命的患者,一般適用CAP峙閨戈箍還睹蝸皮沒讒昆沖攪晉廓誡戎誓笛刮懊訛魄工商益酶檻恍埋陸猿肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗治療第37頁，共41頁。附錄