房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融課件

1、房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融第1頁，共78頁。房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)在解剖上存在前上組纖維（快徑）與后下組纖維（慢徑），且房室結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,形成的非均一傳導(dǎo)易于形成雙徑路，在一定條件下誘發(fā)AVNRT發(fā)作。第2頁，共78頁。第3頁，共78頁。一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-PP-R；心內(nèi)電圖HBE，A、H、V傳導(dǎo)，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早第5頁，共78頁。 慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先第6頁，共78頁。二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常

2、見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線 呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。第7頁，共78頁。不典型的房室結(jié)折返 （少見型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。（4）

3、冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。興奮迷走神 經(jīng)可減慢、然后終止SVT，且均阻滯于慢徑路的逆 向傳導(dǎo)時。第8頁，共78頁。消融成功標(biāo)志（是否都要）出現(xiàn)結(jié)性心律雙徑路曲線消失各種電刺激不能誘發(fā)AVNRT（包括靜滴異丙腎）第9頁，共78頁。方法學(xué)第10頁，共78頁。AVNRT慢徑消融需探討的問題1、是否以阻斷慢徑作為消融終點2、及時判斷慢徑阻斷的可靠指標(biāo)第11頁，共78頁。消融AVNRT的終點指標(biāo)1、保留慢徑，不再誘發(fā)AVNRT2、阻斷慢徑，DAVNP消失3、其他情況第12頁，共78頁。保留慢徑: 終點指標(biāo)1、DAVNP與AVNR

4、T的關(guān)系2、殘留慢徑與AVNRT的可誘發(fā)性3、殘留慢徑的臨床隨訪第13頁，共78頁。保留慢徑:是AVNRT復(fù)發(fā)因素 -臨床試驗證明1、慢徑是AVNRT的電生理基礎(chǔ)2、選擇性阻斷慢徑的可行性與并發(fā)AVB無關(guān)3、阻斷慢徑的臨床隨訪第14頁，共78頁。阻斷慢徑:理想終點1、臨床實踐中多以此為可靠終點2、臨床療效3、安全性4、AV傳導(dǎo)的協(xié)調(diào)性第15頁，共78頁。阻斷慢徑:理想終點A型終點 : 阻斷慢徑（理想終點）B型終點 : 殘留慢徑無回波C型終點 : 殘留慢徑和回波第16頁，共78頁。A型終點首次終點: 77.4% AV傳導(dǎo)功能改善 無AVB 主動復(fù)查AVNRT復(fù)發(fā)2.1% 隨訪遠期復(fù)發(fā)4.9%第1

5、7頁，共78頁。B、C型終點首次終點: 17%( B )和4.8%( C ) AV傳導(dǎo)功能無改善 無AVB 主動復(fù)查AVNRT復(fù)發(fā)18.2%(B)和33.3%(C) 隨訪遠期復(fù)發(fā)28.6%第18頁，共78頁。阻斷慢徑:理想終點成功率臨床療效安全性AV傳導(dǎo)功能第19頁，共78頁。阻斷慢徑的方法學(xué)探討1、慢徑消融的靶點部位2、消融慢徑的經(jīng)典方法3、判斷慢經(jīng)阻斷的指標(biāo)第20頁，共78頁。慢徑消融的靶點部位快徑和慢徑的解剖部位影像分區(qū) A區(qū): A1 A2 M區(qū):M1 M2 P區(qū): P1 P2第21頁，共78頁。三、AVNRT消融(快慢徑分布情況）第22頁，共78頁。AMP慢徑消融的靶點部位第23頁，共

6、78頁。300例AVNRT慢徑消融結(jié)果M2區(qū) : 60%M1區(qū) : 28%P1區(qū) : 10%P2區(qū) : 2%第24頁，共78頁。消融慢徑的經(jīng)典方法確定靶點部位靶點局部特征放點出現(xiàn)交界逸搏消融后電生理評價第25頁，共78頁。靶點的影象部位第26頁，共78頁。靶點的影象部位第27頁，共78頁。靶點局部特征A/V 比值A(chǔ)波形態(tài)慢徑電位第28頁，共78頁。慢徑電位Pre-RFCAPost-RFCASPSP第29頁，共78頁。放點出現(xiàn)交界反應(yīng)第30頁，共78頁。 放電出現(xiàn)交界反應(yīng)第31頁，共78頁。消融后電生理評價（DAVNP）第32頁，共78頁。消融后電生理評價（DAVNP）第33頁，共78頁。消融后

7、電生理評價(Pre-RFCA)第34頁，共78頁。消融后電生理評價(Post-RFCA)第35頁，共78頁。消融后電生理評價:快徑阻斷第36頁，共78頁。消融后電生理評價（快徑阻斷）第37頁，共78頁。消融后電生理評價（快徑阻斷）第38頁，共78頁。經(jīng)典方法的局限性缺乏判斷阻斷慢徑阻斷的直觀指標(biāo)不能避免無效的有損傷性放電多次有損傷性放電是AVB的原因之一第39頁，共78頁。判斷慢經(jīng)阻斷的指標(biāo)目的: 評價放電中判斷慢徑阻斷的指標(biāo)方法: 心房起搏顯示慢徑傳導(dǎo) 綜合判斷消融靶點 放電10秒內(nèi)慢徑阻滯 連續(xù)放電30秒達有效損傷 病例選擇:24例AVNRT第40頁，共78頁。結(jié)果24例均達終點:慢徑阻斷

8、127個靶點: 無損傷點:93個 有損傷點:34個,其中24個為有效 靶點阻斷慢徑的時間為:39(6.81.8)秒第41頁，共78頁。結(jié)果 : 慢經(jīng)阻斷的表現(xiàn)S1經(jīng)快徑前傳,不再經(jīng)慢徑前傳慢徑1:1突然轉(zhuǎn)為快徑1:1AVNRT突然終止,其后的S1經(jīng)快徑前傳第42頁，共78頁。顯示慢徑前傳第43頁，共78頁。慢經(jīng)阻斷第44頁，共78頁。慢經(jīng)阻斷第45頁，共78頁。慢經(jīng)阻斷第46頁，共78頁。房室2 : 1的AVNRT第47頁，共78頁。AVNRT 2:1HAHAV第48頁，共78頁。AVNRT 2:1第49頁，共78頁。Lee等報到26/609例AVNRT發(fā)生2:1這類病人的AV和VA均有良好的

9、傳導(dǎo)能力AVNRT 2:1和1:1時HV間期類同與H波同步或之前刺激心室可使2:1轉(zhuǎn)為1:1折返環(huán)運行快是2:1發(fā)生的原因消融慢徑具有可靠的安全性第50頁，共78頁。AVN多徑傳導(dǎo)與AVNRT第51頁，共78頁。Tai等報道：26/500例(5.2%)21例為AVN三徑 3例通過第一慢徑誘發(fā)AVNRT 8例通過第二慢徑誘發(fā)AVNRT 9例通過二慢徑誘發(fā)AVNRT5例為AVN四徑 2例通過第二和第三條慢徑誘發(fā) AVNRT 3例通過三條慢徑誘發(fā)AVNRT第52頁，共78頁。29例AVN三徑的消融位點17例病人消融一個點阻斷二條慢徑12例病人消融二個點阻斷二條慢徑 第一條慢徑（ERP較長）的消融點較

10、低、多鄰近CS或之下第53頁，共78頁。RFCA需阻斷與AVNRT有關(guān)的慢徑AVN多徑中有一條以上的慢徑參與AVNRT易發(fā)生多種AVNRT或消融某一慢徑后出現(xiàn)另一AVNRT消融后應(yīng)進行祥細的電生理評價殘留慢徑者應(yīng)進行ISO試驗才能結(jié)束手術(shù)第54頁，共78頁。左側(cè)變異性AVNRTLeft variant slow/fast AVNRT電生理特點為典型的慢快型AVNRT常規(guī)消融不能阻斷慢徑冠狀竇內(nèi)（2cm）或二尖瓣環(huán)后間隔消融 可阻斷慢徑第55頁，共78頁。Otoma等報道8例AVNRT的整個或部分折返環(huán)位于左間隔側(cè)常伴兩個少見的電生理特點 AVNRT時H-A間期極短（15ms） 心房早搏刺激易出

11、現(xiàn)雙重心室反應(yīng)第56頁，共78頁。第57頁，共78頁。少見型AVNRT電生理表現(xiàn)及消融治療常見型：慢快型少見型： 快-慢型 慢-慢型第58頁，共78頁。快-慢型AVNRT折返環(huán)與ECG特點第59頁，共78頁。電生理特點快徑前傳ERP短于慢徑 無前向DAVNP 誘發(fā)AVNRT不伴A-H躍增延長快徑逆?zhèn)鱁RP長于慢徑 顯示逆向DAVNP房、室刺激均能誘發(fā)AVNRT 心室刺激更易誘發(fā)AVNRT的房波位于下一室波之前 A-H間期明顯短于H-A間期AVNRT的心房激動順序與慢徑逆?zhèn)饕恢?右房后間隔或CSO附近最早第60頁，共78頁?？?慢型AVNRT與PJRT鑒別心房預(yù)激 A-A間期重建提示PJRT A

12、-A間期不變提示AVNRT心室刺激拖帶心動過速 測量起搏后間期（PPI）和心動過速間期（TCL） PPITCL115ms 提示PJRT PPITCL115ms 提示AVNRT第61頁，共78頁。消融靶部位 慢徑 NSR消融 ：與慢-快型AVNRT一樣AVNRT消融 ：心房最早激動點 消融終點 ： AVNRT不再誘發(fā) 室房傳導(dǎo)經(jīng)快徑或分離第62頁，共78頁。慢-慢型AVNRT折返環(huán)和ECG第63頁，共78頁。慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不與之融合 有別于慢-快型AVNRTR-P間期P-R間期 有別于快-慢型AVNRT第64頁，共78頁。慢-慢型AVNRT的電生理特點AVN多

13、徑傳導(dǎo) 心房刺激有多次AVN傳導(dǎo)曲線中斷心房刺激可誘發(fā)AVNRT 伴有A-H間期躍增性延長心室刺激可誘發(fā)AVNRT 室房傳導(dǎo)由快徑轉(zhuǎn)為慢徑 逆向DAVNP并誘發(fā)AVNRT或回波心動過速的心房激動順序 右房后間隔或CSO附近或CS內(nèi)最早 A波前有慢電位第65頁，共78頁。慢-慢型AVNRT與AVRT鑒別室房傳導(dǎo)特點 ：遞減性心動過速與房室或室房傳導(dǎo)阻滯心房預(yù)激第66頁，共78頁。慢-慢型AVNRT的消融消融方法無特殊消融一個位點消融多個位點第67頁，共78頁。慢徑消融中誤傷快徑損傷快徑的原因靶點“過高”消融中導(dǎo)管移位快徑出口變異消融靶點過多，損傷范圍過大AVN動脈損傷第68頁，共78頁。誤傷快徑類型與臨床意義快徑前傳逆?zhèn)骶钄?AH明顯延長 VA阻滯第69頁，共78頁。AH明顯延長第70頁，共78頁。VA阻滯第71頁，共78頁。誤傷快徑類型與臨床意義 僅阻短快徑前傳PR和AH明顯延長DAVNP消