外科學(xué)教學(xué)課件：外科骨折概述

1、骨 科 學(xué)orthopedics 第七十章 骨折概述一、什么是骨折？定義骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折。 （fracture）第一節(jié) 定義、成因、分類、移位二、成因（Etiology）1.暴力作用直接暴力 如直接撞擊間接暴力 肌肉牽拉 暴力傳導(dǎo)2.積累性勞損 長期、反復(fù)、輕微外力 疲勞骨折（Fatigue fracture） 第二跖骨、腓骨下1/3 應(yīng)力性骨折（stress fracture）3.骨骼疾病病理性骨折（pathologic fracture）暴力作用病理性骨折三、骨折段的移位（displacement)原因1.暴力的大小、作用方向和性質(zhì)2.骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的重量3.肌牽拉力 如

2、：肱骨骨折在胸大肌止點(diǎn)、三角肌止點(diǎn)上下各不相同。4.不恰當(dāng)?shù)闹委熀桶徇\(yùn)骨折段的移位（Displacement）分類1.成角移位(angulation)： 角頂?shù)姆较驗(yàn)槌山欠较?.側(cè)方移位(lateral)： 近側(cè)骨折段為基準(zhǔn)，以遠(yuǎn)側(cè)骨折段的移位方向確定。3.縮短移位(shortened)4.分離移位(segregated)5.旋轉(zhuǎn)移位(rotation)右近四、骨折的分類（Classification）（一） 依據(jù)骨折處是否與外界相通1.閉合性骨折（closed fracture) 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。2.開放性骨折（open fracture) 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折處與

3、外界相通。骨盆骨折引起膀胱、尿道破裂或直腸破裂bladderUrethrarectum？骨折的分類（二）依據(jù)骨折的程度和形態(tài)1.不完全骨折（incomplete fracture）裂紋骨折（crack fracture)青枝骨折（greenstick fracture）2.完全骨折（complete fracture） 橫形骨折 (transverse fracture)斜形骨折 (oblique fracture) 螺旋形骨折(spiral fracture) 粉碎性骨折(comminuted fracture) 嵌插骨折(impacted fracture) 壓縮骨折(compressed

4、 fracture) 骨骺分離(epiphyseolisthesis)骨折的分類（三）依據(jù)骨折復(fù)位后是否穩(wěn)定穩(wěn)定性骨折（stable fracture） 裂紋、青枝、橫形、嵌插骨折 不穩(wěn)定性骨折(unstable fracture) 粉碎性、斜形、螺旋形骨折unstable fracture根據(jù)骨折的時(shí)間分： 新鮮骨折：骨折時(shí)間在3周以內(nèi)的； 陳舊骨折 ：骨折時(shí)間在3周以上的。 AO/ASIF骨折分類AO（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefrage） ASIF （The Association for the study of Internal Fix

5、ation）有助于對(duì)骨折的診斷做出準(zhǔn)確描述，也便于評(píng)價(jià)治療效果和資料存儲(chǔ)，以及互相交流。用阿拉伯?dāng)?shù)字和英文字母為符號(hào)來表達(dá)骨的解剖部位、節(jié)段、骨折類型及分組。長管狀骨骨折AO/ASIF分類1.數(shù)字代表解剖部位每一長骨被分為3個(gè)節(jié)段骨折分為A、B、C三種類型 每型分3組，每組分3亞組12-C1.1 ？第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查一、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1.休克（Shock） 骨折大出血，重要臟器損傷，廣泛軟組織損傷等綜合作用。骨盆骨折，出血量可大于2000ml 2.發(fā)熱（fever） 通常不超過38。 如持續(xù)性發(fā)熱？（二）局部表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)疼痛與壓痛（Pain and tenderne

6、ss）局部腫脹與淤斑（Local swelling and ecchymosis）功能障礙（dysfunction)2.骨折的專有體征畸形（Deformity）反?；顒?dòng)（Abnormal motion）骨擦音或骨擦感（Rubbing sound and rubbing feeling ）具以上三個(gè)體征之一，即可診斷骨折。未見此三種體征，也不排除骨折。1. X線對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值，凡懷疑為骨折者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線檢查。診斷明確者可了解骨折的類型、移位，指導(dǎo)治療。需攝包括鄰近關(guān)節(jié)的正側(cè)位片。必要時(shí)拍攝特殊位置或健側(cè)對(duì)比。如：掌骨斜位2. CT MRI 普通X線難以確診的 脊柱骨折 骨盆骨

7、折二、骨折的影像學(xué)檢查 NoYes第三節(jié) 骨折愈合過程及愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)一、骨折愈合過程骨折的愈合是一個(gè)復(fù)雜的組織學(xué)和生物化學(xué)的變化過程。將其分為三個(gè)階段，各個(gè)階段相互交織進(jìn)行，不能截然分開。血腫炎癥機(jī)化期(Inflammatory phase)：2w骨痂形成期(Primary Callus Formation phase): 4w-8w骨痂塑形期(Remodelling phase)：8w-12w1.血腫炎癥機(jī)化期骨折處血腫形成，骨折端發(fā)生骨壞死（幾毫米）。6-8小時(shí)后，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)。血腫逐漸機(jī)化，形成肉芽組織，并演變成纖維結(jié)締組織，將骨折兩端連在一起，稱為纖維連接。此過程在骨折后2周內(nèi)

8、。骨折端骨外膜成骨細(xì)胞增生，1周后形成與骨干平行的骨樣組織，向骨折處延伸。骨內(nèi)膜 發(fā)生同樣的改變，時(shí)間稍晚。2.骨痂形成期膜內(nèi)化骨（intramembranous ossification)骨內(nèi)膜、骨外膜的成骨細(xì)胞增生形成的骨樣組織骨化，形成新骨。新骨增多，貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面生長，會(huì)合成梭形，稱為內(nèi)、外骨痂(callus)。軟骨內(nèi)化骨(Endo-chondral Ossification)骨折端間的纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨組織，增生、鈣化而骨化。在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。骨痂不斷鈣化，逐漸加強(qiáng)，4-8周后臨床愈合。X線片上骨痂陰影，仍可見骨折線。膜內(nèi)化骨的速度快于軟骨化骨，應(yīng)防止形成較大的血腫

9、,并注意保護(hù)骨膜。3.骨痂塑形期原始骨痂中骨小梁增加，排列漸規(guī)則，骨折端的壞死骨經(jīng)爬行替代而復(fù)活，骨折部形成骨性連接。肢體負(fù)重，應(yīng)力線上的骨痂加強(qiáng)，以外的骨痂漸被清除，骨髓腔再通。此過程8-12周。Wolff定律：骨折的愈 合總是沿著骨斷端承受 的生理壓應(yīng)力方向生長。研究表明，多種骨生長因子在骨愈合和改建過程中通過調(diào)控細(xì)胞的活動(dòng)起著十分重要的作用骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein）轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF-b) 胰島素樣生長因子 (insulin-like growth factor) 成纖維細(xì)胞生長因子 (fibroblast growth Factor)血小

10、板衍生生長因子(platelet-derived growth factor)表皮生長因子(epidermal growth factor)其他細(xì)胞因子(other cytokines)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP)廣泛存在于骨基質(zhì)中的一種酸性糖蛋白已發(fā)現(xiàn)16個(gè)亞型BMP2成骨能力最強(qiáng)誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞或骨髓基質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，促進(jìn)骨折愈合骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部標(biāo)準(zhǔn)局部無反常活動(dòng)局部無壓痛及縱向叩擊痛影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線功能標(biāo)準(zhǔn)拆除外固定后，上肢向前平舉重物1kg, 1min下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分

11、鐘，不少于30步連續(xù)觀察兩周骨折處不變形二、影響骨折愈合的因素（一）全身因素1.年齡 兒童快于成人。 如股骨干骨折：新生兒2周，成人需23月2.健康狀況 病人一般情況差，患慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等使骨折愈合時(shí)間延遲。3. 吸煙 4.艾滋病，肥胖等（二）局部因素1.骨折的類型和數(shù)量：螺旋形、斜形-快 橫形、多發(fā)慢2.骨折部位的血供(Blood Supply)：是影響骨折愈合的重要因素。有4種情況。兩骨折段血供均好。 多見于干骺端骨折，如股骨髁。兩骨折段之一血供減弱。脛骨中下1/3骨折。兩骨折段血供均減弱。脛骨中下1/3、中上1/3同時(shí)骨折。骨折段完全喪失血供。游離骨折塊。3.軟組織損傷(In

12、juries of Soft Tissue)4.感染(Infection )5.軟組織嵌入(Interposition of Soft tissue into Fracture Gap)（三）治療方法不當(dāng)反復(fù)多次的手法復(fù)位(Reduction)：損傷軟組織和骨外膜，不利于愈合。切開復(fù)位：剝離骨膜過多，致骨折延遲愈合或不愈合。過度牽引(Traction)：骨折行持續(xù)骨牽引，力量過大，引起骨折端分離。固定(Fixation)不確實(shí)：骨折斷端仍有剪切旋轉(zhuǎn)應(yīng)力清創(chuàng)(Debridement)不當(dāng)：開放性骨折，清創(chuàng)時(shí)摘除碎骨片過多。過早和不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕５谒墓?jié) 骨折的急救處理 目的：用簡單有效的方法挽救

13、生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便獲得妥善的治療。1.搶救生命：ABC，抗休克。注意全身情況和合并傷。保持呼吸道通暢。2.創(chuàng)口包扎：無菌敷料或清潔布類。加壓包扎止血止血帶止血時(shí)記錄壓力和時(shí)間外露骨折端，沒有壓迫血管、神經(jīng)者不要復(fù)位滑入傷口內(nèi)者要記錄，向負(fù)責(zé)醫(yī)師說明3.妥善固定：是重要措施。方法備有特制夾板，最為妥善就地取材受傷的上肢綁在胸部，下肢與健側(cè)一起捆綁固定目的避免在搬運(yùn)中對(duì)血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷減少骨折端活動(dòng)，減輕疼痛便于運(yùn)送。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。第五節(jié) 骨折的治療原則AO組織的骨折治療原則通過骨折復(fù)位及固定重建解剖關(guān)系；按照骨折的個(gè)性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定；使用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方

14、法以保護(hù)軟組織及骨的血供；全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練。(功能鍛煉）傳統(tǒng)的原則復(fù)位(reduction)：（解剖復(fù)位）將移位的骨折段恢復(fù)正常/近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。是治療骨折的首要步驟，是固定和鍛煉的基礎(chǔ)。固定(fixation)：（堅(jiān)強(qiáng)固定）維持復(fù)位后位置，使骨折牢固愈合。骨折愈合的關(guān)鍵?？祻?fù)治療(rehabilitation treatment)：促進(jìn)骨折愈合，防止并發(fā)癥，恢復(fù)患肢功能的重要條件。骨折治療的重要組成部分。一、骨折復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位（anatomic reduction)：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位、對(duì)線完全良好。功能復(fù)位(fun

15、ctional reduction)：由于各種原因，骨折段未達(dá)到解剖復(fù)位，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)、分離移位：骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正?？s短移位：成人下肢骨折不超過1cm，上肢不應(yīng)超過2cm，兒童下肢小于2cm。成角移位具有生理弧度的骨干，可允許與其弧度一致的10以內(nèi)的成角側(cè)方成角須完全復(fù)位。否則易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙側(cè)方移位：長骨干橫形骨折對(duì)位至少1/3，干骺端骨折對(duì)位不少于3/4（二）復(fù)位方法包括閉合復(fù)位和切開復(fù)位閉合復(fù)位（closed reduction)通過非手術(shù)方法，達(dá)到骨折端復(fù)位手法復(fù)位牽引復(fù)位多數(shù)骨折均可通過閉合復(fù)位獲得滿意效果切

16、開復(fù)位（open reduction)適應(yīng)證骨折斷端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，影響關(guān)節(jié)功能者。手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)者。骨折并發(fā)主要的血管神經(jīng)損傷，在處理神經(jīng)血管時(shí)，可同時(shí)切開復(fù)位。多發(fā)性骨折為了便于護(hù)理及治療，防止并發(fā)癥。骨折畸形愈合及骨不愈合者。切開復(fù)位（open reduction)優(yōu)點(diǎn)可以使骨折容易達(dá)到解剖復(fù)位切開復(fù)位一般同時(shí)采取內(nèi)固定或外固定器材固定，固定相對(duì)牢固，便于護(hù)理。缺點(diǎn)：增加對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜的損傷，破壞局部血供，影響骨折愈合。使骨折局部抵抗力降低，易于感染。內(nèi)固定器材在體內(nèi)可因電解而蝕損

17、，發(fā)生無菌性炎癥，骨折延遲愈合或不愈合。骨折愈合后，某些內(nèi)固定物需再次手術(shù)取出二、骨折固定骨折復(fù)位以后必須進(jìn)行合理的固定，良好的固定是骨折愈合的關(guān)鍵分為外固定和內(nèi)固定兩類外固定(external fixation)石膏繃帶固定(plaster bandage)小夾板固定 ( small splint)牽引固定 (traction)外固定器固定 (extrafixer)外展架固定 (outreach rack)外固定器固定（extrafixer）將骨圓針穿過遠(yuǎn)離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管裝成的外固定器固定適應(yīng)癥開放性骨折閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矯形(osteot

18、omies)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后(arthrodesis)。優(yōu)點(diǎn)固定可靠便于處理創(chuàng)口不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)可早期功能鍛煉外展架固定將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架以石膏繃帶固定于病人的胸廓側(cè)方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。適應(yīng)癥肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上肢開放性損傷臂叢神經(jīng)牽拉傷肩胛骨骨折肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。內(nèi)固定（internal fixation)用金屬或可降解材料，將切開復(fù)位的骨折固定材料鋼板 plate螺絲釘 screw髓內(nèi)針 intramedullarynail鋼絲 wire可吸收材料 absorbablemat

19、erial記憶合金 memory alloys生物學(xué)內(nèi)固定（biological osteosynthesis, BO）遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；保護(hù)血供，不以犧牲骨折部的血供來強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位；使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材；減少內(nèi)固定物與骨之間的接觸面積；盡可能減少手術(shù)暴露時(shí)間。三、康復(fù)治療(rehabilitation treatment)骨折治療的重要組成部分骨折早期 傷后1-2周。促進(jìn)血液循環(huán)，防止腫脹和肌萎縮?；贾〉牡乳L收縮，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。骨折中期 2周以后。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)。防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。骨折后期 骨折達(dá)臨床愈合

20、標(biāo)準(zhǔn)。是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期。加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，消除肢體腫脹和關(guān)節(jié)僵硬，配以理療等。四、輔助治療物理療法中醫(yī)治療藥物治療營養(yǎng)治療第六節(jié) 開放性骨折的處理開放性骨折（open fracture)處理的原則徹底清創(chuàng)，使開放污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，防止感染力爭創(chuàng)口迅速閉合將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件分度一度 皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。二度 皮膚割裂或挫傷，皮下組織與肌肉中度損傷三度 廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血 管、神經(jīng)損傷。清創(chuàng)術(shù)（debridement)實(shí)施的時(shí)間原則上越早越好，傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)最好。氣溫低、傷口污

21、染輕者可適當(dāng)延長。個(gè)別病例超過24小時(shí)。要點(diǎn)：開放性骨折的清創(chuàng)要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格。將污染的傷口變成清潔的傷口。術(shù)前準(zhǔn)備病史，了解受傷經(jīng)過、時(shí)間、性質(zhì)及急救的處理。全身情況，注意休克及其它器官損傷肢體情況，確定是否有神經(jīng)、肌腱、血管的損傷傷口情況，估計(jì)損傷程度影像學(xué)檢查，攝X線片了解骨折類型和移位情況麻醉：硬膜外或臂叢清創(chuàng)術(shù): 將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒、切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。開放性骨折清創(chuàng)術(shù)步驟1.清創(chuàng)清洗患肢 大量水清洗，消毒創(chuàng)口邊緣處理 切除創(chuàng)緣皮膚及失活組織，12mm創(chuàng)腔和創(chuàng)袋 清創(chuàng)至最遠(yuǎn)處的盲角皮下組織、脂肪組織和筋膜 壞死、污染

22、、不出血的徹底切除肌肉 是重點(diǎn)，“4C”標(biāo)準(zhǔn)判斷肌肉活力（color, capacity of blood, contractibility, consistency) 肌腱 污染嚴(yán)重者切除，輕者盡量保留完整性血管 清創(chuàng)后修復(fù)神經(jīng) 盡量保留關(guān)節(jié)囊與韌帶 嚴(yán)重挫傷污染的切除，輕者盡量保留骨外膜與骨折端 骨外膜盡量保留。游離骨塊盡量保留。止血再次清洗后更換手套、器械進(jìn)行組織修復(fù)2.組織修復(fù)骨折復(fù)位固定 外固定或內(nèi)固定？第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過6-8小時(shí)者，選用外固定。肌腱修復(fù) 血管修復(fù) 主要血管行無張力吻合神經(jīng)修復(fù) 3.創(chuàng)口引流和閉合創(chuàng)口引流 硅膠管或橡皮條。置于最深處，從正

23、常皮膚穿出。2448小時(shí)拔除。創(chuàng)口閉合直接縫合。超關(guān)節(jié)者用“Z”字成形術(shù)。減張縫合和植皮術(shù)。大片脫套傷，皮膚游離植皮第三度開放性骨折，清創(chuàng)后皮瓣移植覆蓋骨折端。局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣、吻合血管的游離皮瓣。4.應(yīng)用抗生素(Antibiotics)及破傷風(fēng)抗毒素(tetanusantitoxin)術(shù)前即開始靜滴大量抗生素細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏TAT第七節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則開放性關(guān)節(jié)損傷（open injury of joint) 即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。原則：與開放性骨折基本相同。目的： 防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。處理方法隨損傷程度而異。開放性關(guān)節(jié)損傷的分度一度 銳器刺破關(guān)節(jié)

24、囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷。二度 軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。三度 軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，或合并關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。開放性關(guān)節(jié)損傷的處理一度 不必打開關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素，固定3周?？杀Ａ絷P(guān)節(jié)功能。二度 清創(chuàng)后更換手套、敷單、器械，行關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)置入引流管，術(shù)后抗生素灌洗引流。48小時(shí)拔除。 可保留部分關(guān)節(jié)功能。三度 徹底清創(chuàng)，敞開傷口，延期縫合?；蚣∑ぐ晷迯?fù)。無法修復(fù)者關(guān)節(jié)融合術(shù)。第八節(jié) 骨折的并發(fā)癥及合并傷一、早期并發(fā)癥及合并傷1、休克 大出血或重要器官損傷創(chuàng)傷性休克2、感染 1824小時(shí)細(xì)菌生長繁殖3

25、、重要內(nèi)臟器官損傷肺損傷肝、脾破裂膀胱、尿道損傷直腸損傷4、重要血管損傷5、神經(jīng)損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷6、脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome)骨折后，血液中出現(xiàn)大量非脂化脂肪栓子，這些栓子通過血循環(huán)進(jìn)入各組織器官，引起毛細(xì)血管的栓塞，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀原因：骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，引起肺、腦脂肪栓塞。有人認(rèn)為是因創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，血液中的乳糜微粒失去穩(wěn)定性，結(jié)合成脂肪球成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生肺出血、肺不張和低氧血癥。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：急性呼吸功能不全，肺通氣障礙和進(jìn)行性低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、昏迷、抽搐肺部X線：

26、典型者呈“暴風(fēng)雪”樣改變治療：激素治療 高壓氧治療7、骨筋膜室綜合征 （osteofascial compartment syndrome)由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)由于急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死，發(fā)生Volkmann攣縮（contracture）。多見于前臂掌側(cè)和小腿。病因骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增損傷肌肉水腫肌肉缺血缺血水腫惡性循環(huán)骨筋膜室容積驟減包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫前臂大于65mmHg,小腿大于55mmHg deep fasciainterosseous membraneintermuscular septum病理筋

27、膜室內(nèi)容物增加或其容積減小致筋膜室內(nèi)壓力增高，小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血水腫缺血的惡性循環(huán)。瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早期，不壞死或極少量壞死。不影響肢體功能。缺血性肌攣縮：程度較重，部分肌肉壞死，形成攣縮，嚴(yán)重影響肢體功能。壞疽：長時(shí)間缺血，大量肌肉壞死，無法修復(fù)，常需截肢。可致休克、急性腎衰等。主要臨床表現(xiàn)：早期以局部為主疼痛 持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇。被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱患處皮膚略紅、稍熱、腫脹，壓痛，張力高遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常Volkmanns ischemic contracture5“P” sign1.由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless） 2.蒼白（pall

28、or）或紫紺，大理石花紋等 3.感覺異常（paresthesia） 4.肌肉癱瘓（paralysis） 5.無脈（pulselessness）Pressures 40mmHg considered dangerous治療最有效的治療方法：早期進(jìn)行擴(kuò)筋膜切開減壓。超早期非手術(shù)治療血管、脫水監(jiān)測組織壓二、骨折中晚期并發(fā)癥1、墜積性肺炎(hypostatic pneumonia)主要發(fā)生于骨折長期臥床不起者。尤其是老年人、體弱者、慢性疾病病人。2、褥瘡（bedsore/decubital ulcer）長期臥床，骨突處受壓，多發(fā)于足跟、骶骨、髖部。截癱病人易發(fā)且難以治愈。3、下肢深靜脈血栓形成 （de

29、ep venous thrombosis，DVT）骨折病人下肢長期制動(dòng)，靜脈血回流緩慢，創(chuàng)傷后機(jī)體處于高凝狀態(tài)。VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchows triad）靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防措施基本預(yù)防： 手術(shù)操作盡量輕柔 抬高患肢 早期功能鍛煉 做深呼吸和咳嗽動(dòng)作 控制血糖、血脂 適當(dāng)補(bǔ)液，多飲水 戒煙酒物理預(yù)防： 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置 及梯度壓力彈力襪等。靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防措施藥物預(yù)防： 利伐沙班、低分子量肝素、華法林、 磺達(dá)肝癸鈉等。4、骨化性肌炎 (myositis ossifican)又稱損傷性骨化。關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，骨膜下血腫，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，影響關(guān)節(jié)功能