內(nèi)科學(xué)課件：急性腎損傷(AKI)

1、急性腎損傷(AKI)臨床病例-1患者女，26歲，因上呼吸道感染，出現(xiàn)咽痛、流涕、乏力等癥狀，給與林可霉素，病毒唑靜脈點(diǎn)滴，次日出現(xiàn)濃茶樣尿、腰痛、發(fā)熱、皮疹、乏力，尿量減少，每日200ml既往體健查體：體溫37.8度，血壓110/70mmHg，神志清，全身皮膚皮疹，呼吸26次/分，心率100次/分，律整，腹軟，肝脾未及，腹部無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb102g/L；尿RBC 滿布視野,WBC 5 個/HP,BLD+,尿蛋白+，BUN21mmol/L,Scr510umol/L,腎臟B超：左腎11x5.0 x2.3cm，右腎10.5x5.2x2.6cm臨床診斷？病因？臨床病例-2患者男，21歲，學(xué)生，

2、60米蛙跳后出現(xiàn)肉眼血尿，下肢肌肉酸痛，發(fā)熱，乏力，尿量減少。查體：神志清，血壓100/60mmHg，呼吸急促，呼吸音粗，肺部濕羅音，心率116次/分，律整，腹部軟，肝脾不大，無腹水，四肢肌肉壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 102g/L；BUN 32mmol/L,Scr 310umol/L;尿 RBC 20/HP,WBC 8/HP,BLD+; AST 1890U/L(0-40), CK119880U/L(38-174),CK-MB 1580U/L(0-25), LDH 3160U/L（120-230）;腎臟B超 左腎12x6.0 x4.1cm,12x6.1x4.0cm臨床診斷？病因？由各種原因引起

3、的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率的下降，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。50%患者有少尿（400ml/d） 急性腎損傷(Acute Kidney Injury, AKI）KDIGO AKI的定義48h內(nèi)Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl) or7天內(nèi)Scr增至基線1.5倍 or尿量 6小時KDIGO AKI的分期分 期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿 量1期Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的1.5-1.9倍 0.5 ml/kg/h6-12小時2期增至基線的2-2.9倍3倍) 或Scr354um

4、ol/l(4mg/dl), 或開始替代治療且急性增加44umol/l(0.5mg/dl)50%預(yù)后不佳 ICU透析病人即使存活， 25%在3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011AKI的病因 腎前性 腎 性腎后性 有效循環(huán)血量的急劇下降出血體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代償期腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常NSAID在腎動脈狹窄或充血性心力衰竭時使用ACEI或ARB血管性動脈炎惡性高血壓急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎 抗GBM抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相

5、關(guān)性ATN集合管系統(tǒng)或 尿路梗阻 膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素(慶大霉素)造影劑順鉑內(nèi)源性腎小管內(nèi)色素（血紅蛋白、肌紅蛋白）腎小管內(nèi)蛋白(骨髓瘤)腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）Lameire N, et al. Lancet. 2005; 365:417-30. 腎前性(pre-renal)常見病因 (Common Etiopathogenisis)血容量減少出血胃腸道液體丟失：嘔吐、引流、腹瀉腎臟液體丟失：利尿劑過度應(yīng)用、尿崩癥、鹽皮質(zhì)激素缺乏皮膚黏膜體液丟失：燒傷、高熱向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低白蛋白血癥腎前性(pre-renal)心排出量降低心臟疾?。?/p>

6、心肌病、瓣膜病、心包炎心律失常肺動脈高壓、大面積肺栓塞正壓機(jī)械通氣腎前性(pre-renal)全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低后負(fù)荷藥物、麻醉劑膿毒血癥肝硬化伴腹水（肝腎綜合征） 變態(tài)反應(yīng)腎前性(pre-renal)全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低后負(fù)荷藥物、麻醉劑膿毒血癥肝硬化伴腹水（肝腎綜合征） 變態(tài)反應(yīng)腎前性(pre-renal)腎動脈收縮藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥膿毒血癥腎前性(pre-renal)腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI、ARB、NSAIDs、CsA腎后性(post-renal)常見病因(common etiopathogenisis)機(jī)械性梗阻前列腺肥大、前列腺或膀

7、胱頸部腫瘤、腹膜后纖維化功能性梗阻神經(jīng)源性膀胱尿路腔內(nèi)梗阻雙側(cè)腎結(jié)石、腎乳頭壞死、血凝塊、膀胱癌尿路腔外梗阻 腹膜后纖維化、結(jié)腸癌、淋巴瘤腎實(shí)質(zhì)性(renal intrinsic)常見病因(common etiopathogenisis)腎血管疾病腎動脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動脈夾層、大動脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓腎實(shí)質(zhì)性(renal intrinsic)腎小球和腎微血管疾病炎癥：急性腎小球腎炎、新月體性腎炎、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎微血管?。喝苎阅蚨景Y綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血血管收縮：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病腎實(shí)質(zhì)性(re

8、nal intrinsic)急性間質(zhì)性腎炎過敏性間質(zhì)性腎炎： 抗生素如B內(nèi)酰胺、磺胺感染： 細(xì)菌（如急性腎盂腎炎）、病毒（如巨細(xì)胞病毒）、真菌（如念珠菌病）系統(tǒng)疾?。篈NCA、SLE、IgG4相關(guān)疾病腎實(shí)質(zhì)性(renal intrinsic)急性腎小管壞死缺血 腎前性ARI持續(xù)加重進(jìn)展中毒外源性毒素：造影劑、環(huán)孢素、抗生素（如氨基糖甙類）、化療（如順鉑）、有機(jī)溶劑（如乙烯乙二醇）內(nèi)源性毒素：血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸、免疫球蛋白輕鏈AKI 病因69%10%21%10% 5% 85% Kidney Int. 1996, 50: 811-818. N Engl J Med. 1996; 334: 1

9、448-1460. ATN發(fā)病機(jī)理 (Pathogenesis)起始期（數(shù)小時-數(shù)周）腎血流量下降引起GFR下降小管上皮細(xì)胞壞死形成管型阻塞腎小管，GFR下降小球?yàn)V過液反漏入間質(zhì)造成腎間質(zhì)水腫， GFR下降 腎缺血或腎中毒 腎血管收縮 腎小管損傷 腎小球超濾系數(shù)（ kf ）腎血流 腎小管阻塞 腎小管液 反漏入腎間質(zhì) 驅(qū)趕腎小球?yàn)V液作用 腎小球?yàn)V過率 少尿 腎小管損傷學(xué)說示意圖 ATN發(fā)病機(jī)理 (Pathogenesis）進(jìn)展期腎內(nèi)微血管充血伴持續(xù)組織缺血及炎癥反應(yīng)，以皮髓交界區(qū)最明顯，影響再灌注ATN發(fā)病機(jī)理 (Pathogenesis)持續(xù)期（常為1-2周）GFR低水平，尿少，尿毒癥癥狀腎小

10、管上皮細(xì)胞修復(fù)、遷移、增殖ATN發(fā)病機(jī)理 (Pathogenesis)恢復(fù)期腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)、再生GFR改善小管上皮細(xì)胞修復(fù)、遷移、增殖AKI易感因素老年糖尿病低血壓及有效容量不足原有CKD病理(pathology)大體標(biāo)本： 腎體積增大、質(zhì)軟，髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而蒼白光鏡： 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基膜上脫落，小管腔管型堵塞。管型由未受損或變性上皮細(xì)胞，細(xì)胞碎片，T-H粘蛋白和色素組成。腎缺血者，基底膜常遭破壞；腎毒性者病變最明顯部位在近端腎小管曲部和直部，也可發(fā)生在髓襻升支厚壁段。急性間質(zhì)性腎炎特征是間質(zhì)存在炎癥細(xì)胞（淋巴、單核、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）浸潤 腎增大而質(zhì)

11、軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理(pathology)ATN 病理改變光鏡腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞ATN 病理改變光鏡ATN 病理改變光鏡ATN 病理改變光鏡臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 起始期 有已知ATN病因（低血壓、缺血、膿毒血癥、腎毒素）存在，但未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷。 隨著腎小管上皮細(xì)胞損傷，GFR突然降低，進(jìn)入維持期 維持期 平均7-14天，可長至4-6周。腎小管上皮細(xì)胞受損，腎小球?yàn)V過率保持在低水平，許多患者出現(xiàn)少尿，但也有患者無少尿情況（其機(jī)制不清）。臨床表現(xiàn)(cli

12、nical manifestation) 恢復(fù)期 腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管的完整性恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)正常。 少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而再恢復(fù)正常。 腎小管上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對延遲，常需數(shù)月后才恢復(fù)。 少數(shù)患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 急性腎衰竭的全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者消化道出血。呼吸系統(tǒng)：除容量過多和感染癥狀外、尚有尿毒癥肺炎癥狀：呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等。臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、

13、心衰、肺水腫（尿少、體液潴留）；心律紊亂、心肌病變（毒素、電解質(zhì)紊亂、貧血、酸中毒）神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀血液系統(tǒng)：出血傾向及輕度貧血感染：常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水過多：全身水腫，血壓升高，嚴(yán)重時導(dǎo)致肺水腫、心衰及腦水腫，為主要死因之一 代謝性酸中毒：由于非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物的排泄障礙，腎小管分泌H及產(chǎn)氨功能減退。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深大臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 高鉀血癥：為少尿期重要死因 原因： 少尿期排鉀減少；合并感

14、染；熱量攝入不足；組織大量破壞使鉀由細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外；酸中毒；攝入富含鉀的食物。 癥狀： 無癥狀或惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶等，并至心率減慢、心律不齊，室顫停搏。 心電圖： T波高尖、QRS波增寬、P-R間期延長、P波消失、房室傳導(dǎo)阻滯，最后室顫和心跳停止。臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 低鈉血癥：主要由于水過多所致的稀釋性低鈉血癥；胃腸道丟失及對大量呋塞米仍有反應(yīng)的非少尿型患者出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。 表現(xiàn)：急性水中毒、腦水腫癥狀。 低鈣、高磷血癥：游離鈣一般不低，但在糾正酸中毒之前如不補(bǔ)鈣劑，可導(dǎo)致低鈣性抽搐發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examin

15、ation)血液檢查輕中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快血鉀濃度升高，5.5mmol/l血pH7.35，HCO3-1尿液指標(biāo)檢查需在輸液、使用利尿劑或高滲藥物前進(jìn)行影像學(xué)檢查(Imaging examination)超聲顯像鑒別慢性腎衰竭：發(fā)現(xiàn)雙腎已縮小，表示有慢性腎臟病。但糖尿病腎病、淀粉樣變、多囊腎者腎臟正?；蛟龃?。尿路超聲顯像可排除尿路梗阻，也可做下行或逆行尿路造影檢查血管有無阻塞：CT血管造影、MRI或放射性核素有幫助，確診需腎血管造影。 注意造影劑有毒性。 腎活檢(Renal biopsy)重要的診斷手段在排除腎前性和腎后性原因后

16、，沒有明確致病原因的腎實(shí)質(zhì)性急腎衰者，考慮腎活檢。診斷(Diagnosis)病史 (medcal history)臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination) 血肌酐較基礎(chǔ)值上升50%；或血肌酐增加25umol/L腎活檢(renal biopsy)診斷中需要強(qiáng)調(diào)四個問題：腎損傷程度、腎損傷時間、腎損傷嚴(yán)重程度、是否存在慢性腎臟病KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKIN）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26mol/L或血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時或推測該項(xiàng)改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量0.5ml/Kg/h，連續(xù)6

17、h以上分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高26mol/L或較基線值增高1.5-2倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高3倍；或Scr354 mol/L；或接受腎臟替代治療0.3 ml/kg/hr 連續(xù)24h以上，或無尿12h鑒別診斷 (Differential diagnosis)與腎前性鑒別病因、查體實(shí)驗(yàn)室檢查腎前性AKI,鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）1%，F(xiàn)Eurea10-15急性腎小管壞死 6.0mmol/l,應(yīng)密切檢測心率和心電圖，并予以緊急處理停用相關(guān)藥物和食物10葡萄糖酸鈣10-20ml，可快速拮抗高血鉀

18、對心肌的作用代謝性酸中毒者，給5%碳酸氫鈉100-200ml，提高血pH同時促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動治療(treatment)高鉀血癥20%葡萄糖3ml/kg*h加普通胰島素0.5U/kg*h，可促進(jìn)糖原合成，亦可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動口服離子交換樹脂以上措施均無效時，或伴高分解代謝的患者，血液透析是最有效方法防治高血鉀的重要措施： 積極控制感染、清除體內(nèi)壞死組織、不輸庫存血等。治療(treatment)代謝性酸中毒非高分解代謝的少尿早期，補(bǔ)充足夠能量，減少體內(nèi)分解代謝如HCO3-15mmol/l，可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴治療，對于嚴(yán)重酸中毒者，應(yīng)立即開始透析治療(trea

19、tment) 其它電解質(zhì)紊亂低鈉血癥絕大部分為稀釋性的，一般僅需控制水分即可。如出現(xiàn)水中毒癥狀，可給予高滲鹽水滴注或透析治療。糾正酸中毒后，常因血中游離鈣濃度降低出現(xiàn)手足抽搐，可給予10葡萄糖酸鈣1020ml稀釋后靜脈注射。高磷血癥，除限制磷的攝入外，可給予碳酸鈣或氫氧化鋁凝膠口服。治療(treatment)感染是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應(yīng)盡早使用有效抗生素治療。 可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇對腎無毒性或毒性低的藥物，并按腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。治療(treatment)臨床表現(xiàn)與一般心衰相仿，治療相似。急腎衰病人對利尿劑反應(yīng)很差；對洋地黃制劑療效也差，加之電解質(zhì)紊亂和腎臟排泄減少，洋地黃制劑易發(fā)生中毒。藥物以擴(kuò)血管為主，應(yīng)用減輕前負(fù)荷的藥物。容量負(fù)荷過重的心衰最有效措施是盡早進(jìn)行透析治療（八）心衰治療(treatment)（九）透析療法 指征：明顯尿毒癥綜合征，包括心包炎、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對利尿劑無效治療(t