內科學課件：感染性心內膜炎

1、感染性心內膜炎（Infective Endocarditis,IE）教學要求1.掌握IE的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療2.熟悉本病的病因和病理患者、女、27歲。反復咽痛、發(fā)熱3月?；颊?月前順產一小孩。7天后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，反復發(fā)生。發(fā)熱39左右，于當地抗生素治療。查體：慢性病容，重度貧血貌，扁桃體腫大，膿性分泌物，頸靜脈不怒張雙肺為問及濕羅音，左側心前區(qū)第二、三肋間可問及雜音。心律齊，心界不大，脾腫大，腹部無壓痛，患者診斷明確后回當地治療。1月后出現(xiàn)右側胸痛，咳嗽，咯血，黑色。該患者的診斷？需做什么檢查？如何治療？概念 感染性心內膜炎(IE)是指心臟內膜表面被微生物感染,伴贅生物(指大小不

2、等、形狀不一的血小板和纖維素團塊內含大量微生物和少量炎癥細胞)形成。瓣膜（人工或自體）為最常受累部位。心房、心室內膜炎，胸廓內大動脈內膜炎。感染性心內膜炎分類病程：急性IE 3周。 (7)血培養(yǎng)陰性率2.5-64%三、血培養(yǎng)：（3）已用抗生素者，停藥一周內采3次靜脈血；（4）每次采血量應足夠，1020ml；輔助檢查四、超聲心動圖：經胸和經食道超聲心動圖的敏感性有差異。 明確基礎心臟病 對IE贅生物的形態(tài)學做出肯定診斷但不能病因診斷。經胸超聲心動圖清楚顯示贅生物的大小、位置以及瓣葉穿孔、鍵索有無斷裂的情況；有無瓣環(huán)和心肌膿腫?？梢詸z出50%75%贅生物。輔助檢查能發(fā)現(xiàn)直徑5mm 的贅生物，但很小

3、的贅生物可能漏診。而經食道超聲心動圖對贅生物更敏感，敏感性95%以上。 因此如UCG未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能排除感染性心內膜炎的診斷。感染治愈后贅生物可持續(xù)存在，除非其增大或新贅生物出現(xiàn)，否則難以診斷IE復發(fā)或再感染。插圖SBE輔助檢查診斷近期手術史感染病史靜脈藥癮者人工瓣膜基礎心臟病創(chuàng)傷史器質性心臟病患者不明原因發(fā)熱超1周（38C）；全身不適、厭食、消瘦；出現(xiàn)心臟雜音或雜音改變；不能解釋的器官栓塞；心臟手術后發(fā)熱超1周原瓣膜病進行性加重、頑固性心衰；白細胞增高、貧血、血尿、脾大。 臨床血培養(yǎng)超聲心動圖最近，根據IE的臨床特征、實驗室檢查以及循證醫(yī)學提供的證據提出IE的診斷標準(Duke)。（自學）

4、DUKE標準2個主要標準；1個主要標準3個次要標準；5個次要標準。 以下三種情況可以確診：診斷 本病臨床表現(xiàn)多樣化且多變、缺乏特異性因此需鑒別的疾病很多。 1.其它發(fā)熱性疾?。ㄈ缃Y核） 2.風濕活動；SLE 3.左房粘液瘤等鑒別診斷一、抗生素的應用：是最重要的治療措施。 抗生素應用原則： 1. 早期應用：在連續(xù)送血培養(yǎng)3次后即可開始； 2. 大劑量殺菌劑：必須維持較高的血藥濃度，至少為體外實驗最低殺菌濃度的6-8倍； 3. 靜脈用藥為主； 4. 長療程：至少用藥4-6周以上； 5. 選擇敏感藥物聯(lián)合用藥。 治療1.未知微生物時急性者新青霉素（萘夫西林）+氨芐西林（慶大霉素）；亞急性者青霉素為主或加慶大霉素。2已知病原微生物根據藥物敏感實驗用藥。HACEK組微生物用第三代頭孢霉素或氨芐西林+慶大霉素。真菌感染用相應藥物。二、外科治療：有嚴重心臟并發(fā)癥或抗生素無效者應及時考慮手術治療。適應證： 1. 嚴重瓣膜返流致心力衰竭； 2. 雖已充分應用抗菌素，但血培養(yǎng)持續(xù)(+)和發(fā)熱； 3. 反復大動脈栓塞，UCG示較大的贅生物； 4. 真菌性IE。 5.出現(xiàn)嚴重合并癥內科治療不可能改善如膿腫等。 6.巨大贅生物如二尖瓣贅生物10mm,三尖瓣20mm;治療并發(fā)癥處理心力衰竭：心衰常規(guī)治療或手術血管栓塞：反復發(fā)生宜手術切除栓塞源細菌動脈瘤直徑1-2cm手術