教學(xué)課件危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全

1、危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全第1頁，共35頁。危重病人的定義 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命 第2頁，共35頁。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念第3頁，共35頁。沒有危機(jī)感是最大的危機(jī)沒有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而避免了危機(jī)。第4頁，共35頁。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全的關(guān)系護(hù)理安全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 第5頁，共35頁。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的概念 對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類，并

2、分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過程。第6頁，共35頁。危重病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別類型危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷病情變化危重患者轉(zhuǎn)運(yùn) 院內(nèi)感染護(hù)理并發(fā)癥 用藥安全 病情觀察不到位、護(hù)理記錄不客觀醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良第7頁，共35頁。危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表APACHE導(dǎo)管評(píng)估疼痛評(píng)估壓瘡估量表Branden生活能力評(píng)分ALD鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay靜脈炎J:靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc分級(jí)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)第8頁，共35頁。危重患者病情評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG病情評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估“ABCDE”法氣道（airway

3、）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）第9頁，共35頁。觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人30次/min或12次/min血壓持續(xù)160/90mmHg 以上或血壓持續(xù)90/60mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征第10頁，共35頁。快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

4、1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。第11頁，共35頁。病情評(píng)估氣道觀察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式保持氣道通暢人工氣囊管理第12頁，共35頁。病情評(píng)估呼吸評(píng)估頻率、節(jié)律、形態(tài)使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有無自主呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血?dú)夥治隹人钥忍的芰?吸第13頁，共35頁。病情評(píng)估循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art泵入血管活性藥物時(shí)，注意藥物濃度、計(jì)量、

5、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估第14頁，共35頁。周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差第15頁，共35頁。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 意識(shí)、瞳孔 顱高壓表現(xiàn)各種病理征 1text2text3text4格拉斯哥昏迷評(píng)分法第16頁，共35頁。病情評(píng)估全身評(píng)估 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠第17頁，共35頁。重要檢驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)估1、血清電解質(zhì)2、血?dú)夥治?、血常規(guī)4、肝腎功能5、血糖6、心電圖第18頁，共35頁。轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生命體征改變氣管插管移位藥物使用延遲t各類導(dǎo)管脫出或脫開Text墜床的危險(xiǎn) 著涼第19頁，共35

6、頁。中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010） 決定計(jì)劃實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)第20頁，共35頁。危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理設(shè)備與藥物準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)輸入內(nèi)容6交接與記錄第21頁，共35頁。轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位 護(hù)理管道 轉(zhuǎn)運(yùn)前 轉(zhuǎn)運(yùn)中 轉(zhuǎn)運(yùn)后 如發(fā)生滑脫 胃管和胃腸造瘺 除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉 夾閉 夾閉或開放 確保病人無誤吸 氣管插管和套管 準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡(jiǎn)易呼吸器 接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡(jiǎn)易呼吸器備用，必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)加壓通氣 接氧氣氣管導(dǎo)管

7、內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣 打開氣道，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸 深靜脈管道 肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道 夾閉或保持靜脈通暢 保持靜脈通暢 立即壓迫局部止血 動(dòng)脈管道 去除監(jiān)護(hù)儀連接，也可肝素封管后夾閉 打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血 胸腔閉式引流管 兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉 打開兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口 導(dǎo)尿管 夾閉 夾閉夾閉后打開 檢查有無尿道損傷 第22頁，共35頁。應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準(zhǔn)備血壓下降或測(cè)不出血管活性藥液體擴(kuò)容加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度簡(jiǎn)易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓第23頁，共35頁。院內(nèi)

8、感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全護(hù)理環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人自身的特點(diǎn)各種侵入性操作較多醫(yī)療儀器與滅菌不徹底醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)第24頁，共35頁。護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理采用肢體氣壓治療儀采用CPT :深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引采用氣墊床、翻身等墜積性肺炎下肢深靜脈血栓 壓瘡并發(fā)癥第25頁，共35頁。用藥安全的分險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理 用藥安全穿刺部位及局部皮膚Text in here藥物的種類、效期Text in here藥物使用時(shí)間Text in here藥物輸入途徑Text in here第26頁，共35頁。器械的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)2、

9、護(hù)理人員能否正確使用3、各報(bào)警值能否正確處理第27頁，共35頁。危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)第28頁，共35頁。危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效。病人因搶救不力死亡第29頁，共35頁。護(hù)理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護(hù)記錄矛盾，漏記、補(bǔ)記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。第30頁，共35頁。服務(wù)態(tài)度與溝通的風(fēng)險(xiǎn)多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)危急重病人時(shí)忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當(dāng)局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當(dāng)成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時(shí)，家屬的不滿就會(huì)成為糾紛隱患。第31頁，共35頁。危重患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4、提高人工氣道患者安全性5、提高危重患者保護(hù)性約束的安全性6、提高患者管道安全7、提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性8、預(yù)防與減少危重患者壓瘡發(fā)生9、提高血管活性藥物使用的安全性10、執(zhí)行危重特護(hù)單的使