藥理學(xué)教學(xué)課件抗心律失常藥

1、 第二十二章 抗心律失常藥 心律失常指心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常。 緩慢型竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。 快速型室上性和室性早搏及心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等。 本章指治療快速型心律失常的藥物。第一節(jié) 心律失常的心生理學(xué)基礎(chǔ) 一、正常心肌膜電位 1.靜息膜電位 靜息期，細(xì)胞膜外正內(nèi)負(fù)。 2.動(dòng)作電位 心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位，分五期?？旆磻?yīng)細(xì)胞Na+快速 慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+較慢（除極期） 短暫K+ （快速?gòu)?fù)極期） Ca2+ 和少量Na+ 同時(shí)有K+（平臺(tái)期） K+快速。從0期至3期稱(chēng)動(dòng)作 電位時(shí)程（APD）（快速?gòu)?fù)極末期）此期Na+多K+少，鈉泵排出Na+并攝入K+T

2、he time course of the currents in the action potential of His-Purkinje cells普肯耶細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程中的主要參與電流 3.自律性（竇房結(jié)、房室結(jié)、希-普細(xì)胞） 自律細(xì)胞復(fù)極達(dá)最大舒張電位（MDP）后，立即自動(dòng)緩慢除極，當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，即引起又一次動(dòng)作電位發(fā)生。 快反應(yīng)細(xì)胞自動(dòng)除極由Na+內(nèi)流引起。 慢反應(yīng)細(xì)胞則由Ca2+內(nèi)流引起。 影響自律性的因素： 自動(dòng)除極的速率、最大舒張電位（MDP）水平、閾電位水平。 4.傳導(dǎo)性 膜電位負(fù)值越大，0 期除極的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快，反之則慢。 5.興奮性和有效不應(yīng)期 興奮性：指細(xì)

3、胞受刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位能力。 有效不應(yīng)期：心肌細(xì)胞從除極到復(fù)極膜電位恢復(fù)到-60mv 時(shí)程內(nèi)，刺激不能引起動(dòng)作電位稱(chēng)有效不應(yīng)期（ERP）。 ERP 長(zhǎng)則興奮性低，不易發(fā)生快速型心律失常。二、心律失常的發(fā)生機(jī)制 1.折返 一次沖動(dòng)下傳后，又可順另一環(huán)形通路折回，再次興奮已興奮過(guò)的心肌。 發(fā)生于房室結(jié)或房室間的折返陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速; 發(fā)生于心房?jī)?nèi)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)； 如心室中存在多個(gè)折返回路 心室撲動(dòng)或顫動(dòng)； 如心臟存在房室連接旁路預(yù)激綜合征。 2.自律性升高 交感活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到牽張可使4相自動(dòng)除極速率加快自律細(xì)胞自律性增高。 缺血缺氧可使非自律性細(xì)胞出現(xiàn)異位自律性心律失常。 3

4、. 后除極 （心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化） 早后除極：發(fā)生在2、3相復(fù)極中，APD過(guò)度延時(shí)易發(fā)生。 APD延長(zhǎng)因素：藥物、胞外低鉀 早后除極誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速。 遲后除極：發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣超載短暫的鈉內(nèi)流。 遲后除極誘發(fā)因素：強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣。 心肌細(xì)胞的早后除極和滯后除極第二節(jié) 抗心律失常藥作用機(jī)制和分類(lèi)一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制 （一）降低自律性 降低4相斜率（受體阻斷藥降低cAMP水平使自動(dòng)除極減慢） 提高閾電位（鈉、鈣通道阻滯藥） 增大最大舒張電位（腺苷、ACh促鉀外流，增加靜息膜電位絕對(duì)值 ） 延長(zhǎng)APD（鉀通道阻滯藥） （二）減少后除極 鈣

5、通道阻滯藥阻鈣內(nèi)流，可抑制胞內(nèi)鈣超載而減少遲后除極（胞內(nèi)鈣超載短暫的鈉內(nèi)流)。 鈉通道阻滯藥可抑制遲后除極的0相去極化（胞內(nèi)鈣超載短暫的鈉內(nèi)流）。 縮短APD可減少早后除極（APD過(guò)度延長(zhǎng)早后除極）。 （三）延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 1.改變傳導(dǎo)性 鈣通道阻滯藥和拮抗藥可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，從而消除折返所致的室上性心動(dòng)過(guò)速。 2.延長(zhǎng)ERP 鈉、鉀通道阻滯藥可使快反應(yīng)細(xì)胞ERP延長(zhǎng)； 鈣、鉀通道阻滯藥使慢反應(yīng)細(xì)胞ERP延長(zhǎng)。 二、抗心律失常藥的分類(lèi) 分為四類(lèi)： 類(lèi)鈉通道阻滯藥： a：奎尼丁、普魯卡因胺 b：利多卡因、苯妥英鈉 c：普羅帕酮 類(lèi)：阻斷藥 普萘洛爾 類(lèi)：延長(zhǎng)APD和ERP藥 胺碘酮 類(lèi)：鈣通道阻

6、滯藥 維拉帕米第三節(jié) 常用抗心律失常藥一、 類(lèi)鈉通道阻滯藥 （一）a類(lèi)： 適度阻滯鈉通道 0相上升速率降低，不同程度抑制心肌細(xì)胞鉀、鈣通道，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程，且以延長(zhǎng)ERP更明顯?？岫?Quinidine) 【藥理作用】 阻滯激活的鈉通道抑制異位起博和除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性，并延長(zhǎng)除極組織的不應(yīng)期。 阻滯鉀通道延長(zhǎng)心房、心室和普細(xì)胞APD。 阻鈣內(nèi)流負(fù)性肌力。 對(duì)植物神經(jīng)影響：受體阻斷、抗膽堿 【臨床應(yīng)用】廣譜 房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防； 頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。 【不良反應(yīng)】 1. 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉。 2.金雞納反應(yīng)：長(zhǎng)期用藥可引起，出現(xiàn)耳鳴、頭痛、

7、視力模糊等。 3.心血管反應(yīng) （1）低血壓 （2）房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。 （二）b 類(lèi)： 輕度阻滯鈉通道0相上升速率降低，降低自律性。利多卡因(lidocaine) 首過(guò)消除明顯，常iv或靜脈點(diǎn)滴維持療效。 【藥理作用】 對(duì)除極化組織（如缺血區(qū)）作用強(qiáng)，對(duì)缺血或強(qiáng)心苷中毒除極化型心律失常抑制較強(qiáng)。 對(duì)心房肌細(xì)胞影響弱，因此對(duì)房性心律失常差。 可減少4相鈉內(nèi)流，降低自律性。 【臨床應(yīng)用】窄譜 主要治療室性心律失常（心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速或室顫）。 【不良反應(yīng)】 肝功不良靜注過(guò)快頭昏、嗜睡或激動(dòng)不安等。 劑量較大心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和低血

8、壓 。 中毒信號(hào)眼球震顫。苯妥英鈉（phenytoin sodium） 【藥理作用】 與利多卡因類(lèi)似。 降低普4相自動(dòng)除極速率 自律性降低。 與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+/K+-ATPase，抑制強(qiáng)心苷所致的遲后除極。 【臨床應(yīng)用】 主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常。 （三）c類(lèi)： 明顯阻滯鈉通道0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)最明顯。普羅帕酮（propafenone） 抑制鈉通道，減慢心房、心室和普傳導(dǎo)； 抑制鉀通道，延長(zhǎng)APD和ERP。 長(zhǎng)期口服用于維持室上性心動(dòng)過(guò)速的竇性心律，也用于室性心律失常。 二、類(lèi)（受體拮抗藥） 阻斷心肌，抑制交感興奮所致的起搏電流、鈉電流和鈣電流增加，減

9、速慢4期自動(dòng)除極，降低自律性；還可減慢0期除極速率，減慢傳導(dǎo)。普萘洛爾（propranolol） 【藥理作用】 降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性。 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。 【臨床應(yīng)用】 主要用于室上性心律失常，尤其治療交感興奮性過(guò)高、甲亢及嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等引起的心動(dòng)過(guò)速良好； 合用強(qiáng)心苷或地爾硫卓、控制房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速較好。 可減少心?；颊咝穆墒С０l(fā)生，縮小梗死范圍； 可治療運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)所致心律失常； 可減少肥厚型心肌病所致心律失常。 【不良反應(yīng)】 1.可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 2.可能誘發(fā)心力衰竭、哮喘。 3.長(zhǎng)期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。 三、類(lèi)藥（

10、延長(zhǎng)APD藥物）阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。胺碘酮（amiodarone） 【藥理作用】 1.阻斷鈉、鉀、鈣通道，降低竇房結(jié)、普肯耶纖維自律性和傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)APD、ERP。 2. 阻斷及和擴(kuò)血管作用。 【臨床應(yīng)用】廣譜 房撲、房顫、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。 【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 長(zhǎng)期用藥可見(jiàn)角膜褐色微粒沉積。 少數(shù)發(fā)生甲亢或減退及肝壞死。 個(gè)別致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。四、類(lèi)藥鈣拮抗劑 阻斷鈣通道，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載。維拉帕米（verapamil） 【藥理作用】 抑制鈣、鉀通道 ，降低竇房結(jié)自律性，降低缺血心房、心室和普異常節(jié)律性，減少或消除后除