胸主動脈疾病教學(xué)課件

1、 胸主動脈疾病教學(xué)大綱要求了解胸主動脈瘤的病因、病理及臨床表現(xiàn)了解胸主動脈瘤的診斷和治療第一節(jié) 胸主動脈瘤 主動脈解剖：大體觀主要分支：1、冠狀動脈2、頭臂干3、左頸總動脈4、左鎖骨下動脈5、肋間后動脈6、支氣管動脈、食管支等 主動脈解剖：管壁結(jié)構(gòu) 主動脈管壁由3層構(gòu)成，分別為內(nèi)膜、中層和外膜，其中主動脈中層由彈性蛋白、膠原蛋白、平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)組成45-55層彈性膜所構(gòu)成，維持主動脈正常的彈力和張力 主動脈瘤（ aortic aneurysm）定義： 各種病因所致局部主動脈壁擴(kuò)張或膨出，達(dá)到正常管徑1.5倍以上，即稱為主動脈瘤此“瘤aneurysm”非彼“瘤tumour” 病因：局部性和全身

2、性局部因素：1、主動脈中層彈性纖維斷裂所致特發(fā)性囊性中層退化 2、主動脈夾層 3、主動脈瓣膜病變 4、局部創(chuàng)傷病變 ：魚刺、介入損傷、車禍傷等全身性病因：1、遺傳性疾病，如馬方綜合征（Marfan syndrome） 埃當(dāng)綜合征 家族性動脈瘤 2、病原微生物感染，如細(xì)菌、真菌、梅毒等 3、其他：如高血壓、動脈粥樣硬化、動脈炎等 分類：方法多樣1、按發(fā)生部位分為：升主動脈瘤（約占45%） 弓部主動脈瘤（10%） 降主動脈瘤（35%） 胸腹主動脈瘤（10%）2、按瘤體形態(tài)分為：囊性、梭形、混合性、夾層囊性動脈瘤梭形動脈瘤3、按病理形態(tài)學(xué)分為：真性、假性動脈瘤真性動脈瘤：瘤壁具備全層動脈結(jié)構(gòu)假性動脈

3、瘤：瘤壁由動脈外膜（少量）、周圍粘連組織和附壁血栓構(gòu)成夾層動脈瘤：瘤壁主要是由部分中層及主動脈外膜構(gòu)成 病理生理1、瘤體形成壓迫周圍組織、器官2、瘤腔擴(kuò)大a、主動脈瓣關(guān)閉不全 b、 附壁血栓形成脫落 c、 破裂 Laplace定律：T = pr (T：張力，p：壓力，r：半徑） 主動脈瘤壁承受張力與動脈血壓和瘤體半徑成正比 臨床表現(xiàn) 胸主動脈瘤常見于中老年人，遺傳性、感染性或創(chuàng)傷性病因所致動脈瘤好發(fā)于青壯年；病程早期多無癥狀、體征1、壓迫： 疼痛：多為前胸部或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性鈍痛 劇烈撕裂樣疼痛多并發(fā)主動脈夾層 上腔靜脈梗阻綜合征-升主動脈瘤 咳嗽、呼吸困難、肺不張-弓部動脈瘤壓迫氣管、支氣

4、管 Horner綜合征-動脈瘤壓迫交感神經(jīng) 聲音嘶啞、吞咽困難-弓降部主動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)、食管2、主動脈瓣關(guān)閉不全-主動脈竇和瓣環(huán)擴(kuò)大 3、 附壁血栓：瘤腔貼壁血流緩慢與渦流可引起血栓形成附壁血栓脫落會導(dǎo)致腦、內(nèi)臟、四肢血管栓塞4、主動脈破裂： 胸主動脈瘤死亡原因主要為動脈瘤破裂 與病因、瘤體大小、是否合并主動脈夾層有關(guān) 已確診胸主動脈瘤未經(jīng)治療者破裂時間平均為2年，生存時間少于3年 診斷與鑒別診斷 胸主動脈瘤確診主要依賴影像學(xué)檢查 1、胸部X線平片-縱隔影增寬 2、CT或MRI CT及其三維成像技術(shù)能準(zhǔn)確、直觀地提供瘤體影像 MRI能更精細(xì)的刻畫管壁結(jié)構(gòu)對比度 CT及其三維成像MRI顯示主

5、動脈3、彩色超聲心動圖（經(jīng)胸、經(jīng)食道） 能夠觀察主動脈瘤及血管腔內(nèi)病變，并了解心臟內(nèi)結(jié)構(gòu) 4、主動脈造影有創(chuàng)檢查5、鑒別診斷：縱膈腫瘤中心型肺癌主動脈夾層 治療和預(yù)后 胸主動脈瘤明確診斷后應(yīng)積極地施行侵入性治療，包括手術(shù)、介入和雜交治療三大類 治療指證：1、胸主動脈瘤已出現(xiàn)壓迫癥狀 2、瘤體直徑5cm 3、瘤體直徑增長 1cm/年 4、假性動脈瘤和夾層動脈瘤應(yīng)盡早治療。 禁忌證：1、重要器官（腦、肝、腎）功能損害 2、全身情況不能耐受治療 1、手術(shù)治療：使用外科技術(shù)置入人工血管替換病變的胸主動脈并重建分支血管 手術(shù)方式和術(shù)后近遠(yuǎn)期結(jié)果因胸主動脈瘤解剖部位不同而存在差異，且需心肺轉(zhuǎn)流、深低溫停循

6、環(huán)或選擇性腦灌注等技術(shù)支持 2、介入治療： 采用血管腔內(nèi)介入技術(shù)，置入帶膜支架人工血管，隔絕動脈瘤腔。3、雜交技術(shù)（hybrid) 手術(shù)技術(shù)與介入技術(shù)相結(jié)合，使用人工血管和帶膜支架人工血管共同治療胸主動脈瘤病變 第二節(jié) 主動脈夾層 定義： aortic dissection 主動脈內(nèi)膜和中層彈力膜發(fā)生撕裂，血液進(jìn)入主動脈壁中層，順行和（或）逆行剝離形成壁間假腔，并通過1個或數(shù)個破口與主動脈真腔相交通，稱為主動脈夾層主動脈夾層1、好發(fā)危險因素： 主動脈中層囊性壞死或退變 遺傳性結(jié)締組織疾病Marfan syndrome 先天性二葉主動脈瓣 動脈炎、動脈瘤 高血壓、動脈粥樣硬化 醫(yī)源性損傷2、本病

7、發(fā)生率為0.52.95/（10萬人年）3、中老年居多，男性高于女性 流行病學(xué)特點(diǎn) 病理解剖與病理生理主動脈管壁組織疏松和脆弱 相應(yīng)器官和組織缺血 主動脈瓣脫垂、關(guān)閉不全缺血性心肌損傷 全身炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙 臨床特點(diǎn)主動脈夾層發(fā)病急，進(jìn)展快33%病人在24小時內(nèi)死亡，50%病人在48小時內(nèi)死亡75%病人死于主動脈破裂，主動脈破裂可造成急性心臟壓塞、胸腹腔積血、縱隔和腹膜后血腫 主動脈夾層分型：發(fā)生部位和累及范圍Stanford A型累及升主動脈及弓部主動脈，夾層遠(yuǎn)端可終止于不同部位，約占60%75%Stanford B型僅累及降主動脈起始以遠(yuǎn)的部位，約占25%40% 主動脈夾層分

8、期 急性期：發(fā)病后2周內(nèi)亞急性期：2周2月慢性期 ：2個月以后 臨床表現(xiàn)1、疼痛：前胸、后背或腹部突發(fā)劇烈疼痛（90%） 典型癥狀撕裂樣疼痛 疼痛可沿大動脈走行方向傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)移 伴有高血壓和心動過速（75%） 多有煩躁不安、大汗淋漓2、 主動脈破裂相關(guān)癥狀、體征3、主動脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰4、重要臟器組織供血障礙 ：心、腦、腎、下肢等 診斷及鑒別診斷1、CT、MRI及彩超等影像學(xué)檢查明確診斷了解夾層類型、受累范圍、破口位置、假腔內(nèi)血栓、分支血管和主動脈瓣受累情況2、急性主動脈夾層鑒別診斷： 心絞痛、心肌梗死心電圖、心肌酶等 肺動脈栓塞癥-呼吸困難、血氧降低、D-二聚體 急腹癥病史、疼痛性質(zhì)、腹部體征 治療1、急性期基礎(chǔ)治療 迅速給予鎮(zhèn)靜、止痛-首選嗎啡 絕對臥床 使用藥物控制血壓、心率 硝普鈉、美托洛爾等 持續(xù)監(jiān)護(hù)和支持治療 2、治療方案根據(jù)分型而定Stanford A型：首選手術(shù)治療介入支架Stanford B型：內(nèi)科藥物治療手術(shù)治療介入支架內(nèi)科治療下：高血壓難以控制 疼痛無法緩解 出現(xiàn)破裂征象 重要器官出現(xiàn)缺血Stanford B型夾層介入行血管腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)病例分析患者青壯年，因車禍外傷致頭、胸、腹部外傷入院合并腦出血而住在腦外科受傷當(dāng)天傷后1周傷后2周傷后3周CT檢查術(shù)后復(fù)查小 結(jié)胸主動脈的大體解剖胸