醫(yī)學(xué)血液成分的臨床應(yīng)用-2課件

1、血液成分的臨床應(yīng)用 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院輸血科第1頁(yè)，共45頁(yè)。 學(xué)習(xí)內(nèi)容 概述 全血輸血 紅細(xì)胞輸血 粒細(xì)胞輸血 血小板輸血 造血干細(xì)胞移植 血漿制品的應(yīng)用第2頁(yè)，共45頁(yè)。第3頁(yè)，共45頁(yè)。人類血型 紅細(xì)胞血型 500余種已確認(rèn)了200余種抗原： 血型系統(tǒng) 263個(gè)系統(tǒng)200多個(gè)抗原：AB0（A、B、H、A亞 型有12種、|B亞型有4種）， Rh （ D、C、E、c、e 、 D抗原有5種），| KeII， Duff， Kidd， P，MNS ，Kidd，Diego， 血型集合 5個(gè)集合11 個(gè)抗原 血型系列 低頻率抗原33個(gè)抗原 ，高頻率抗原12個(gè)抗原 白細(xì)胞抗原 7個(gè)位點(diǎn)， 112 種抗原

2、 血小板血型 特異的血小板血型系統(tǒng)5個(gè) (10個(gè)抗原)、 HLA抗原及其它抗原 血漿蛋白型 有上百種第4頁(yè)，共45頁(yè)。 反應(yīng) 感染 其它 發(fā)熱、過(guò)敏、溶血、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、急性肺損傷、輸血后紫癜肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾、CMV、HTLV-低體溫、低血鈣、高血鉀、堿中毒、免疫抑制、GVHD輸血的危害性第5頁(yè)，共45頁(yè)。輸血原則不輸血少輸血輸成分血輸自體血輸血目的 增強(qiáng)攜氧能力，改善血容量，補(bǔ)充特殊成分。 第6頁(yè)，共45頁(yè)。保存液CPDA 28ml（35d）或ACD 50ml（21d） 血小板 2.41010治療量 2.51011白細(xì)胞 0.5109治療量 11010血漿紅細(xì)胞全血200ml

3、第7頁(yè)，共45頁(yè)。成分輸血 人體血液: 血細(xì)胞和血漿 血細(xì)胞 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板以及少量 造血干、祖細(xì)胞 血漿 白蛋白、免疫球蛋白等 成分輸血 ：把全血中的各種有效成分分離出來(lái) 分別制成高濃度制品，然后根據(jù)不 同患者的需要輸給病人。 優(yōu)點(diǎn) ： 制品濃度和純度高 療效好 輸血不良反應(yīng)少 一血多用，節(jié)約血源 第8頁(yè)，共45頁(yè)。全血輸血輸全血適應(yīng)證 既需要補(bǔ)充紅細(xì)胞，又要補(bǔ)充血容量的病人。如大出血、體外循環(huán)、換血。輸全血缺點(diǎn) 1. 全血不全 2. 全血輸血療效差 3. 輸全血反應(yīng)多、不安全 同種免疫反應(yīng)大 輸入量大，易導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷 加重患者代謝負(fù)擔(dān)（全血中含枸櫞酸鈉、乳酸、氨 和鉀量多） 血源

4、性傳播病毒及其他微生物 第9頁(yè)，共45頁(yè)。失血量 /次 總血容量10%總血容量 20%總血容量 20%總血容量 30%總血容量 50%晶 體膠 體濃縮紅細(xì)胞?血 漿清蛋白血小板冷沉淀全 血 急性出血第10頁(yè)，共45頁(yè)。紅細(xì)胞輸血 紅細(xì)胞能增強(qiáng)攜氧能力，是糾正貧血病人貧血癥狀的迅速有效手段。 【適應(yīng)證】需要補(bǔ)充紅細(xì)胞、糾正缺氧狀態(tài)的急性失血和慢性貧血病人。紅細(xì)胞輸注占全部需要輸血病人的90%以上。第11頁(yè)，共45頁(yè)。1. 紅細(xì)胞懸液 在濃縮紅細(xì)胞的基礎(chǔ)上，加入復(fù)合保存液（枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖、磷酸二氫鈉、氯化鈉、腺嘌呤、甘露醇）。該制品紅細(xì)胞壓積70%，容量只有全血的一半。優(yōu)點(diǎn)是血漿含量少，

5、血粘度低，輸血速度快。這是目前應(yīng)用最多的血液成分。有效期為35天。 【適應(yīng)證】 各種急性失血、慢性貧血，高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血。 紅細(xì)胞制品的選擇：第12頁(yè)，共45頁(yè)。2. 洗滌紅細(xì)胞 經(jīng)過(guò)洗滌后，去除了95%以上的白細(xì)胞和99.5%以上的血漿。可顯著降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率?！具m應(yīng)證】 輸全血或濃縮紅細(xì)胞曾發(fā)生過(guò)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者 對(duì)血漿有過(guò)敏者，尤其是缺乏IgA且已有IgA抗體者 肝腎功能衰竭者 自身免疫性溶血性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿者（現(xiàn)有人認(rèn)為不必要） 高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者 注：制備后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快輸注 第13頁(yè)，共45頁(yè)。3. 濾除白

6、細(xì)胞的紅細(xì)胞 全血或紅細(xì)胞懸液移除白細(xì)胞后的紅細(xì)胞制品。白細(xì)胞清除率99%，可減少各種輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生。【適應(yīng)證】 適用于輸全血或輸紅細(xì)胞的患者。對(duì)下列患者必須應(yīng)用： 多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者 因輸血連續(xù)發(fā)生2次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)者 需要反復(fù)輸血者，如再障、白血病等 施行器官、干細(xì)胞移植的患者 第14頁(yè)，共45頁(yè)。4. 冰凍紅細(xì)胞 加入冷凍保護(hù)劑甘油后的紅細(xì)胞制品。 【適應(yīng)證】 稀有血型患者紅細(xì)胞的保存 準(zhǔn)備做自體輸血患者紅細(xì)胞的長(zhǎng)期保存 戰(zhàn)時(shí)備血，作為4血的補(bǔ)充第15頁(yè)，共45頁(yè)。6. 輻照紅細(xì)胞 紅細(xì)胞制品經(jīng)過(guò)射線照射后稱為輻照紅細(xì)胞。預(yù)防移植物抗宿主?。═

7、A-GVHD）。 【適應(yīng)證】用于嚴(yán)重免疫缺陷病人，親屬供者和HLA相配無(wú)關(guān)供者的血液或血液成分。 經(jīng)強(qiáng)烈化療、放療的病人TA-GVHD發(fā)生率1520%，死亡率高達(dá)90%。第16頁(yè)，共45頁(yè)。紅細(xì)胞【輸注劑量】 需根據(jù)每個(gè)患者具體情況來(lái)決定。在血容量正常情況下，輸注2單位的紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/L 或紅細(xì)胞壓積0.03 ， 一般病情穩(wěn)定的慢性貧血患者每2周輸注紅細(xì)胞 2 個(gè)單位，使血紅蛋白達(dá)到6080g/L，有的低到 50g/L 亦可(自身免疫性溶血性貧血)。外科手術(shù)前后的血紅蛋白達(dá)到100g/L即可。孕產(chǎn)婦輸血要注意到血循環(huán)系統(tǒng)的“二高一低”狀態(tài)（高血容量、高凝、低纖溶）控制血量。 第1

8、7頁(yè)，共45頁(yè)。紅細(xì)胞【輸注速度】 成人為200ml/h或13ml/kgh 心血管疾病患者及兒童1ml/kgh 新生兒可以24小時(shí)內(nèi)小心 輸注紅細(xì)胞5 ml/kg 急性失血患者輸注速度應(yīng)加快 一般開始輸血時(shí)速度較慢，應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，1520分鐘后如一切正?？蛇m當(dāng)加 快輸血速度。 第18頁(yè)，共45頁(yè)。粒細(xì)胞輸注1. 適應(yīng)證 治療中性粒細(xì)胞低于0.5109/L(500個(gè)/mm3) 伴有嚴(yán)重感染 強(qiáng)效抗生素治療48小時(shí)無(wú)效 白血病或其他腫瘤化療、放療后骨髓受損，導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥伴有嚴(yán)重感染者，如果患者雖然有上述適應(yīng)證，但預(yù)計(jì)骨髓功能將在幾天內(nèi)恢復(fù)，則不需要輸注粒細(xì)胞；對(duì)于骨髓功能不可能

9、恢復(fù)者，粒細(xì)胞輸注意義也不大。2. 輸注劑量 成人:每次131010個(gè)(機(jī)采1人份,容積200ml300ml)。 兒童:1.0 109/kg/d。 連續(xù)47天第19頁(yè)，共45頁(yè)。3粒細(xì)胞輸注注意事項(xiàng) 粒細(xì)胞輸注要ABO、Rh血型相同，做交叉配合試驗(yàn)。 必須每天1次，連續(xù)47天。直到感染控制，骨髓恢 復(fù)功能為止。如有肺部并發(fā)癥或輸注無(wú)效時(shí)應(yīng)停用。 粒細(xì)胞采集后盡快輸注，從血液開始分離至患者輸 注于46小時(shí)內(nèi)完成。 1個(gè)治療量的粒細(xì)胞，通過(guò)輸血器，緩慢靜脈滴注， 在12小時(shí)內(nèi)滴完。 已產(chǎn)生HLA同種免疫，應(yīng)選擇HLA配合的獻(xiàn)血者單 采粒細(xì)胞輸注。 第20頁(yè)，共45頁(yè)。4粒細(xì)胞輸注的療效評(píng)價(jià) 主要看

10、感染是否控制，體溫是否下降，而不能以外周血粒細(xì)胞數(shù)評(píng)價(jià)療效。因?yàn)榱＜?xì)胞輸注后首先在肺部積聚，然后重新分布于肝、脾、感染部位等。 第21頁(yè)，共45頁(yè)。血小板輸注1.適應(yīng)證(1)治療性血小板輸注的適應(yīng)證 血小板減少（20109/L），伴有嚴(yán)重出血者 血小板雖然不減少，但功能異常，伴有嚴(yán)重出 血者，如血小板無(wú)力癥、阿司匹林過(guò)量等 大量輸血所致的稀釋性血小板減少（血小板 50109/L）伴有出血者第22頁(yè)，共45頁(yè)。(2)預(yù)防性血小板輸注的適應(yīng)證 一般不用，慎重選擇 血小板減少或功能障礙病人需手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷性 檢查者，要使血小板保持在至少50109/L以上。 對(duì)于血小板減少，但無(wú)出血癥狀，近期內(nèi)也不

11、手術(shù) 等病人，若血小板20109/L，一般不主張預(yù)防性 輸注血小板。 對(duì)ITP病人雖不要輕易輸注，但對(duì)有嚴(yán)重出血或需要 手術(shù)者仍要輸注： a.血小板數(shù)20109/L以下，伴有無(wú)法控制的出 血危及生命者 b.脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者 第23頁(yè)，共45頁(yè)。 (3)其它 DIC病人輸注血小板要同時(shí)應(yīng)用肝素 新生兒血小板減少癥常用閾值為血小板 20109/L。但在下列情況下，血小板輸血的 閾值應(yīng)調(diào)整為：早產(chǎn)兒50109/L；正在出 血患兒50109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒100109/L。 TTP：不輸，因其血漿中缺乏一種能抑制血小板凝集的前列環(huán)素，有引起嚴(yán)重微血管栓塞危險(xiǎn)。第24頁(yè)，共45頁(yè)。2輸

12、注劑量 常用機(jī)采血小板 ，1個(gè)治療劑量（10單位）含血小板 2.53.01011。 一般情況： 1個(gè)治療劑量/次，每23天輸一次 嚴(yán)重出血： 1個(gè)治療劑量/次，可每日或隔日一次， 出血較輕或預(yù)防性輸注：可每周12次，至止血為止。 血小板的壽命為812天，輸入人體后只能存活5天。第25頁(yè)，共45頁(yè)。3. 血小板輸注注意事項(xiàng) 選擇ABO、Rh及HLA配合的血小板。機(jī)采血小板可不做交叉配合試驗(yàn) 輸注前了解血小板數(shù)或血小板功能，血容量及一 般情況，過(guò)去輸血及輸血小板情況 冰凍血小板42水浴溶解 血小板應(yīng)在222振蕩條件下保存，領(lǐng)取血小板后立即快速輸注，速率以患者可以耐受為準(zhǔn)，越快越好，以便短時(shí)間內(nèi)達(dá)到

13、止血高峰，1個(gè)治療量 20分鐘以內(nèi)結(jié)束。第26頁(yè)，共45頁(yè)。4血小板輸注療效評(píng)價(jià) 出血停止或減輕 血小板達(dá)到理論值，血小板輸注后1小時(shí)和24 小時(shí)血小板應(yīng)增高到理論值。簡(jiǎn)單而言,每輸注10個(gè)單位血小板，應(yīng)至少增加25109/L。若增高水平達(dá)不到理論水平，則示 為無(wú)效輸注。第27頁(yè)，共45頁(yè)。5血小板輸注無(wú)效的原因 包括免疫因素和非免疫因素。 免疫因素主要是妊娠或多次輸血后引起的同種免疫。 非免疫因素包括發(fā)熱、嚴(yán)重感染、脾臟腫大、大出血、DIC等均可引起輸入的血小板破壞?！捐b別方法】 免疫造成血小板無(wú)效輸注的是血小板輸注后1小時(shí)和24小時(shí)血小板都不增加，非免疫因素僅24小時(shí)值不增加。（注意：家庭

14、成員獻(xiàn)血，因HLA相近或相合，易造成淋巴細(xì)胞植入，引起TA-GVHD，因此應(yīng)避免家庭成員間獻(xiàn)血，特殊情況下應(yīng)該采用輻照制品）。 第28頁(yè)，共45頁(yè)。6血小板輸注無(wú)效的對(duì)策 輸注HLA配合的血小板 用血小板交叉配合試驗(yàn)選擇獻(xiàn)血者進(jìn)行血小板配型 酸處理法去除血小板表面HLA-類抗原 去除濃縮血小板中的白細(xì)胞 紫外線(UVB)照射( 用波長(zhǎng)280320nm紫外線照射血小板) 應(yīng)用大劑量免疫球蛋白的、免疫抑制劑，血漿置換等也可不同程度地改善血小板輸注效果 第29頁(yè)，共45頁(yè)。外周血造血干細(xì)胞移植 正常情況下外周血中含有少量造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞，經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子等動(dòng)員后，骨髓中的干細(xì)胞和祖細(xì)胞大量釋放

15、入血，然后用細(xì)胞分離機(jī)采集，單個(gè)核細(xì)胞總量至少要達(dá)3108/kg體重（受體）。 【適應(yīng)證】 自體外周血干細(xì)胞移植白血病、淋巴瘤、乳腺癌等 化療敏感的腫瘤； 異體外周血干細(xì)胞移植還用于治療再障、先天性免 疫缺陷等疾病。第30頁(yè)，共45頁(yè)。血漿制品的應(yīng)用1新鮮冰凍血漿（FFP） 含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的凝血因子VIII和V?！具m應(yīng)證】 各種凝血因子缺乏(主要用于復(fù)合凝血因子缺乏) 口服抗凝劑過(guò)量引起的出血 AT-III缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 免疫缺陷綜合征 血漿置換 DIC病人應(yīng)在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上或病因去除后應(yīng)用 該制品 第31頁(yè)，共45頁(yè)。 FFP 【輸注劑量】：視病情而定

16、 一般 ：1020ml/kg 體重，多數(shù)凝血因子水 平上升 2550% 首次劑量：10ml/kg 體重 維持劑量：5ml/kg 注:FFP 不用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)，只能作為一 種凝血因子制品應(yīng)用 第32頁(yè)，共45頁(yè)。FFP 【注意事項(xiàng)】： 輸前不用做ABO交叉配血，也不一定要同型 輸注，但要相容。 冰凍血漿在臨用前必須放入 3537 恒溫水 浴中快速融化，不斷輕輕搖動(dòng)血袋，直到完 全融化為止。 不能在室溫下放置使之自然融化。盡快輸注， 510ml/min，融化后的血漿不可在10以下 放置超過(guò)2小時(shí)，不可再冰凍。 用標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)的輸血器輸注。輸注前肉眼檢查應(yīng) 為黃色半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異常或有凝 塊

17、，不可輸注，以免有大量纖維蛋白析出。 。第33頁(yè)，共45頁(yè)。2.普通冰凍血漿(FP)【適應(yīng)證】除不能用于因子V和VIII的替代治療 外，其它同F(xiàn)FP。 3.冷沉淀輸注 該制品是FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物。國(guó)內(nèi)通常以400ml新鮮全血的血漿作為1個(gè)制備單位（含因子VIII 約80100IU ），約25ml左右?！局饕煞帧康赩III因子、 第XIII因子、纖維蛋白原、血管性友病因子（vW因子）和纖維結(jié)合蛋白（纖維結(jié)合蛋白有清除非毒物質(zhì)、治療創(chuàng)傷、燒傷和嚴(yán)重感染的功能）。 第34頁(yè)，共45頁(yè)?！纠涑恋磔斪⑦m應(yīng)證】 甲型血友?。▋和俺扇溯p型） 血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥 因子X(jué)III

18、缺乏癥以及纖維結(jié)合蛋白缺乏癥 手術(shù)后出血，嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療。 有人用冷沉淀治療白血病，因纖維結(jié)合蛋白 明顯降低導(dǎo)致的單核吞噬細(xì)胞功能受抑，可 明顯改善其預(yù)后。 第35頁(yè)，共45頁(yè)?！据斪┝坑梅ā?：視病種和病情而定。 甲型血友病人，每10公斤體重輸入11.5袋。在抗凝基 礎(chǔ)上應(yīng)用。DIC病理過(guò)程未控制者不宜應(yīng)用。 一般首量48單位/次。維持量為首次量的一半，連續(xù) 13天左右。由于VIII因子在血循環(huán)中的半衰期為812 小時(shí)，為了維持水平，必須隔812小時(shí)重復(fù)輸注1次， 才能使VIII因子水平維持到30%。 自發(fā)性出血、嚴(yán)重血腫或拔牙每日用VIII因子30lu/kg， 嚴(yán)重創(chuàng)傷

19、和大手術(shù)每日50-100lu/kg,分2-3次靜脈注射， 每8-12小時(shí)一次，直到傷口愈合。 要ABO同型，用輸血器。溶化后立即快速輸入，必須 在4小時(shí)內(nèi)用完。室溫下放置1小時(shí)， VIII因子活性可喪失50%。 第36頁(yè)，共45頁(yè)。 4因子VIII濃縮劑 從冷沉淀中提純的因子VIII濃縮劑 【適應(yīng)證】甲型血友病 【輸注劑量、用法】應(yīng)根據(jù)病情而定（閱資料） 5. 因子IX濃縮劑 近年來(lái)應(yīng)用抗體親和層析法可制備 【適應(yīng)證】乙型血友病 第37頁(yè)，共45頁(yè)。6. 凝血酶原復(fù)合物 是用混合人血漿經(jīng)消毒、穩(wěn)定、凍干制成內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子II、 VII、IX、X、和少量蛋白。國(guó)內(nèi)尚無(wú)該制品?！具m應(yīng)證

20、】 乙型血友病 先天性因子II、VII和X缺乏者 肝臟功能障礙所致嚴(yán)重出血 口服抗凝劑過(guò)量所致的嚴(yán)重出血 活化的凝血酶原復(fù)合物用于治療有抑制物的 甲型血友病 第38頁(yè)，共45頁(yè)。 7. 纖維蛋白原濃縮劑 以健康人混合血漿為原料分離提取的，為白色凍干制劑。 【適應(yīng)證】先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥，后者主要見(jiàn)于DIC、肝臟疾病等。 【劑量、用法】每次24g，24小時(shí)內(nèi)可用812g，由于半衰期較長(zhǎng)，一般可隔3天一次。用前先用注射用水25ml稀釋，然后在37水浴中輕搖動(dòng)融化。應(yīng)用時(shí)要用帶有濾網(wǎng)的輸血器靜脈滴注。該制品為混合制品，傳播肝炎的危險(xiǎn)可能比冷沉淀大，有人主張少用。 第39頁(yè)，共45頁(yè)。8. AT-III濃縮制劑 該制品是用親和層析法從血漿中制