正性肌力藥和血管擴張藥

1、關于正性肌力藥與血管擴張藥的第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月前言正性肌力藥與血管擴張藥的臨床選用原則 1、要有明確的臨床疾病診斷。 2、要用最少的藥物達到最好效應。第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腎上腺能神經(jīng)與效應器效應表一 腎上腺素能神經(jīng)興奮效應器作用受體類型效應心臟竇房結1HR傳導系統(tǒng)1傳導加快心肌1收縮力血管平滑肌皮膚粘膜1血管收縮內(nèi)臟1、2收縮舒張冠狀動脈微少1、2舒張骨骼肌腎臟1、2多巴胺受體1受體收縮舒張舒張收縮 支氣管1 2擴張第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、兒茶酚胺類藥對正常人的血流動力影響表二 受體效應藥物112Dopa去甲腎

2、上腺素+-腎上腺素+-去氧腎上腺素+ +/-異丙腎上腺素-+-多巴胺+多巴酚丁胺-+-多培沙明-+第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表三 心血管效應藥物PCWPSVRHRBPCO腎血流Dopa（Dopamine）/Dobut（Dobutamine）/Epi（Epinephrine）Neo（Neosynephrine）Nor（Norepinephrine）Dope（Dopexamine）Isop（Isoprenaline）第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能 效應器官 交感神經(jīng)副交感神經(jīng)遞質(zhì)受體作用遞質(zhì)作用心臟竇房結 NA 1 心率加快 ACh 心

3、率減慢 心房 NA 1 收縮性、傳導性增強 ACh 收縮性、傳導性減弱 房室結及傳導系統(tǒng) NA 1 傳導性增強 ACh 傳導性降低 心室 NA 、1 收縮性、傳導性增強 第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能血管遞質(zhì)受體作用遞質(zhì)作用腦血管NA（1）2（輕度收縮）舒張ACh輕度舒張（？）冠狀血管NA（1）2（收縮）舒張冠狀血管NA2舒張（主要）肺血管NA1、2收縮與舒張骨骼肌NA1收縮Ach舒張骨骼肌NA2舒張胃腸道NA收縮（主要）胃腸道NA2舒張腎血管NA收縮皮膚與粘膜NA收縮第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能效應器官交感

4、神經(jīng)副交感神經(jīng)遞質(zhì)*受體作 用遞質(zhì)作 用肝NA肝糖原分解唾液腺NA分泌粘稠唾液ACh分泌稀薄唾液子宮平滑肌NA收縮（妊娠時）ACh平滑肌NA2舒張（未孕時）第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月異丙腎上腺素 受體激動劑，對1和2受體均有強大的激動作用，對受體幾無作用。 作用于心臟1受體，使心收縮力增強，心率加快，傳導加速，心輸出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌2受體，血管總外周阻力降低，冠脈亦不同程度舒張。其心血管作用導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差變大。支氣管平滑肌松馳。 促進糖原和脂肪分解，增加組織耗氧量。第十張，PPT共四十五頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月救治心臟驟停，心腔內(nèi)注射0.51mg。三度房室傳導阻滯，心率每分鐘不及40次時，可以本品0.51mg加在5%葡萄糖注射液200300ml 內(nèi)緩慢靜滴。 第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應常見：口咽發(fā)干、心悸不安；少見：頭暈、目眩、面潮紅、惡心、心率增速、震顫、多汗、乏力等。禁忌癥心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤患者禁用。注意事項1、心律失常并伴有心動過速；心血管疾患，包括心絞痛、冠狀動脈供血不足；糖尿?。桓哐獕?；甲狀腺功能亢進；洋地黃中毒所致的心動過速慎用。 2、遇有胸痛及心律失常應及早重視。 3、交叉過敏，病人對其他腎上腺能激動藥過敏者

6、，對本品也常過敏。第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月去氧腎上腺素 腎上腺素受體激動藥。本品為直接作用于受體的擬交感胺類藥，但有時也間接通過促進去甲腎上腺素自貯存部位釋放而生效。 血管收縮，外周阻力增加，使收縮壓及舒張壓均升高。 可激發(fā)迷走神經(jīng)反射，使心率減慢，由此可治療室上性心動過速。 冠狀動脈血流增加。 第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月去氧腎上腺素的臨床應用血管收縮，加入局麻藥 升高血壓，輕或中度低血壓，肌內(nèi)注射2-5mg，再次給藥間隔不短于10- 15分鐘，靜脈注射一次0.2mg，按需每隔10-15分鐘給藥一次陣發(fā)性室上性心動過速嚴重低血壓和休克（包括與藥物有

7、關的低血壓第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月去氧腎上腺素高血壓、冠狀動脈硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近兩周內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。 第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈泵持續(xù)應用劑量及注意事項藥物維持量g/kg/min濃度注意事項腎上腺素1mg/支0.015-0.03011-3mg/50ml 20-60g/ml心動過速、高血壓0.030-0.1501+1、20.15-0.251+1、2異丙腎上腺素1mg/支0.025-0.051、21-2mg/50ml 20-40g/ml心動過速、心律失常、低血壓。冠心病患者禁用或慎用。去氧腎上腺素10mg/支0.5

8、-5.020-40mg/50ml 400-800g/ml高血壓、心動過緩、促發(fā)右心衰、尿少。去甲腎上腺素2mg/支0.05-0.501、少量12-6mg/50ml 40-120g/ml導致高血壓、心動過緩，誤入血管外可致組織壞死。第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月多培沙明 新合成的擬腎上腺素類藥物，化學結構與多巴胺相似，有很強的腎上腺素能受體興奮作用，能顯著的擴張動脈血管，能增加心肌、腎臟、肝臟、骨骼肌的血流量，降低心臟后負荷；對心臟腎上腺素能受體和多巴胺受體興奮作用較弱，能使心肌收縮力加強，心率加快，并有稍微的排鈉利尿作用。適用于治療急性心力衰竭和心臟手術后低心輸出量。第十七張

9、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月可有惡心、嘔吐、心動過速、胸痛或心絞痛、室性異位節(jié)律和室顫（發(fā)生率為，且在劑量減少和滴注結束時迅速發(fā)生）、中性粒細胞和血小板減少等。故血小板減少癥患者忌用。缺血性心臟病、糖尿病及低血鉀患者慎用。 多培沙明 第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月多巴胺小劑量時（每分鐘按體重0、52ug/），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加 小到中等劑量（每分鐘按體重210ug/），能直接激動1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收

10、縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善 第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量時（每分鐘按體重大于10ug/），激動受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高 多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已為補足的休克患者尤為適用。補充血容量后休克仍不能糾正，尤其有少尿及周圍血管阻力正常或較低的休克 多巴胺第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于1受體，對2及受體作用相對較小 能直接激動心臟1受體以增強心肌收

11、縮和增加搏出量，使心排血量增加 可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加 能降低心室充盈壓，促進房室結傳導 由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟 多巴酚丁胺第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用于器質(zhì)性心臟病時心肌收縮力下降引起的心力衰竭，包括心臟直視手術后所致的低排血量綜合征，作為短期支持治療 多巴酚丁胺第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈泵持續(xù)應用劑量及注意事項藥物維持量g/kg/min濃度注意事項多巴胺20mg/支2利尿Kgx3=1ml=1

12、g/kg/min10g/kg/min導致心動過速、心率失常5-101+1101+1多巴酚丁胺20mg/支、250mg/支2-15Kgx3=1ml=1g/kg/min10g/kg/min導致心動過速、心率失常假定一60kg體重患者 1g/kg/minx60minx60kg=3600g1ml/h=3600g 3600g/mlx50ml=180mg 180mg/公斤體重（60kg）=3第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度增高，細胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加。而與腎上腺素 1受體或心

13、肌細胞Na+-K+ -ATP酶無關 血管擴張作用可能是直接作用于小動脈或所致，從而可降低心臟前、后負荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對平均動脈壓和心率無明顯影響 小劑量時主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應時，其擴張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強 米力農(nóng)第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物維持量g/kg/min濃度注意事項氨力農(nóng)50mg/支、100mg/支5-10200mg/50ml 4mg/ml誘發(fā)血小板減少性紫癜。肝功能損傷，心律失常，頭痛、腹瀉、血壓下降。米力農(nóng)5mg/支0.5-0.7510mg/50ml 200g/

14、ml頭痛、腹瀉、血壓下降靜脈泵持續(xù)應用劑量及注意事項第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表四 正肌擴管藥血流動力學影響第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、血管擴張藥效應表五 血管擴張藥對血流動力學影響 藥物血管擴張COBPPAP靜脈動脈NTG（Nitroglycerine）硝酸甘油+/ISDN（Isosorbide Dinitrate）硝酸異山梨酯+/ISMN（Isosorbide Mononitrate）單硝酸異山梨酯+/SNP(Nitroprosside)硝普鈉+Verapamil維拉帕米+Diltiazem地爾硫卓+ /Phentolamine酚妥拉明+/

15、-+ /第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物維持量g/kg/min濃度注意事項硝酸甘油5mg/支0.1-7.050mg/50ml 1mg/ml心動過速、血壓下降硝普鈉50mg/支0.1-1050-100mg/50ml 1-2mg/ml心動過速、血壓下降。 應用8h要監(jiān)測血氰化物水平。鹽酸烏拉地爾25mg/支4-850-100mg/50ml 1-2mg/ml血壓下降、心動過速、皮疹靜脈泵持續(xù)應用劑量及注意事項第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物維持量g/kg/min濃度注意事項鹽酸地爾硫卓10mg/支1-15100mg/50ml 2mg/ml血壓下降、心動過緩

16、、傳導阻滯艾司洛爾200mg/支、100mg/支50-300400-800mg/50ml 8-16mg/ml血壓下降、傳導阻滯、心動過緩、哮喘、支氣管痙攣、高熱、猝死前列腺素E1 （10g/支）10-50ng/kg/min100ug/50ml 2ug/ml血壓下降、心動過速、凝血及血小板功能障礙。氨茶堿250mg/支1.5-15500mg/50ml 10mg/ml心動過速、心律失常、血壓下降靜脈泵持續(xù)應用劑量及注意事項第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物維持量g/kg/min濃度注意事項利多卡因200mg/支15-50800-1000mg/50ml 16-20mg/ml血壓下

17、降、心動過緩、傳導阻滯、驚厥、呼吸停止、支氣管痙攣、過敏等。速尿20mg/支30-60200-400mg/50ml 4-8mg/ml血壓下降、電解質(zhì)紊亂、低血鉀、鈉、鈣，血糖升高、尿酸升高。異舒吉10mg/支0.5-1050mg/50ml 1mg/ml心動過速、血壓下降欣康20mg/支0.5-1050mg/50ml 1mg/ml心動過速、血壓下降第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床治療血流動力學紊亂藥物的選用及劑量首先最重要的是臨床診斷 什么原因?qū)е碌牡脱獕骸⒌托呐牛?發(fā)生心衰的是左心還是右心或是全心衰？第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響心輸出量（ CO

18、 ）的基本因素 心率前負荷 心輸出量（CO） 后負荷 心肌心縮力 心肌收縮協(xié)調(diào)性 （即心肌順應性）第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月以下病例說明診斷與藥物選擇的重要意義病例1 患者 女性 43歲 診斷：風心病，二尖瓣重度狹窄，房顫。 輔助檢查：二尖瓣口面積0.57cm2，左心室舒張末 內(nèi)徑為 31mm，心胸比0.87。全麻體外循環(huán)，中度低溫下行MVR。術后出現(xiàn)低心排，選用正性肌力藥。 多巴胺10g/kg/min 腎上腺素0.15 g/kg/min 異丙腎上腺素（1mg/250ml）10ml/h。第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心率110-130次/min 血壓

19、78-80/60-70mmHg 手術結束回ICU后上述情況繼續(xù)惡化，血壓下降至40-50/30-40mmHg，加快升壓藥輸注后未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肢端涼，無尿。CVP16-18mmHg。修正診斷 充血性心衰（左心） 低心排（高阻型）第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理措施 1、停正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，保留異丙腎上腺素。 2、應用血管擴張藥硝普鈉、硝酸甘油。 3、應用大劑量利尿藥。結果 血壓逐漸回升，在15min內(nèi)達100-115/60-70mmHg 心率11010次/min。 痊愈出院。第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月例2 患者 女性 28歲 診

20、斷：細菌性心內(nèi)膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣重度關閉不全。全麻體外循環(huán)下行MVR，心臟復跳后，從氣管導管內(nèi)吸出大量血性滲出液，延長體外循環(huán)輔助時間，并用PEEP5cmH2O。第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管用藥 異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普納。停體外循環(huán)輔助后，出現(xiàn)低心排，心率140次/min，血壓70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8 g/kg/min仍不見好轉(zhuǎn)。修正診斷 充血性心衰（左心） 低心排（低阻型）第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理措施 1、停用血管擴張藥和異丙腎上腺素。 2、加用腎上腺素0.15-0.2 g/kg/min。 3、PEEP調(diào)至8cmH2O。 4、應用血漿及白蛋白。結果 循環(huán)功能恢復正常，五天后脫離呼吸機，痊愈出院。第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月例3 患者 女性 38歲 診斷：風心病、二尖瓣狹窄（中度）伴關 閉不全。全麻體外循環(huán)行MVR。心臟復蘇后，心肌收縮無力，心率以異丙腎上腺素維持在90-110次/min，同時加用了硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺5 g/kg/min。試停體外循環(huán)5次未成功，LAP35cmH2O。第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月修正診斷 心臟瓣膜置換術后急性左心功能衰竭處理措施 1、體外循環(huán)改為左心輔