慢性腎臟病礦物及骨病-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)概述和特點(diǎn)

1、慢性腎臟病礦物及骨病(Chronic kidney disease-mineral and bone disorders, CKD-MBD)-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)概述和特點(diǎn)CKD-MBD的概念-慢性腎病時(shí)礦物及骨代謝異常的臨床綜合癥：礦物（Ca、P）、VitD和甲狀旁腺激素（PTH）代謝紊亂骨代謝異常（腎性骨病或骨營(yíng)養(yǎng)不良）骨骼外（血管或軟組織）鈣化。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)高運(yùn)轉(zhuǎn)骨?。╤igh turnover bone disease） 纖維性骨炎（osteitis fibrosa）低運(yùn)轉(zhuǎn)骨?。╨ow turnover bone disease） 骨軟化（osteomalacia） 無(wú)力性骨

2、?。╝dynamic bone disease，ABD） 鋁相關(guān)骨?。ˋluminium related bone disease）混合性骨?。╩ixed bone disease）SHPT的概念PTH的合成和分泌異常增加可伴有甲狀旁腺的增生其所致的骨病稱(chēng)為纖維性骨炎。SHPT的發(fā)病率 GFR80ml/min 12% GFR150-200pg/ml，診斷纖維性骨炎時(shí)，敏感性為93%，特異性為77%PTH200pg/ml，同時(shí)時(shí)，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病， 敏感性為85%，特異性可達(dá)100%； PTH200pg/ml，診斷無(wú)力性骨病時(shí)， 敏感性為100%，特異性為79%；PTH預(yù)測(cè)骨組織形態(tài)改變?cè)谖幢┞队?/p>

3、鋁環(huán)境人群中較好SHPT的治療措施糾正高磷血癥糾正低鈣血癥活性維生素D的應(yīng)用擬鈣劑的使用手術(shù)治療SHPT治療的目標(biāo)維持較理想的PTH水平-PTH水平達(dá)標(biāo)維持較理想的Ca、P 、VitD水平治療骨病減少骨骼外鈣化的發(fā)生降低心血管發(fā)病率和死亡率PTH目標(biāo)值設(shè)置的依據(jù)PTH過(guò)高，可引起纖維囊性骨炎； 可發(fā)生三發(fā)性甲旁亢； 增加心血管及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)PTH過(guò)低，可引起無(wú)力性骨病或骨軟化； 更易發(fā)生高鈣血癥及血管鈣化； 增加心血管及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)2003 K/DOQI指南關(guān)于iPTH、Ca、P和CaP的目標(biāo)值CKD GFR iPTH Ca P CaPStage (ml/min) (pg/ml) (mg/

4、dl) (mg/dl) (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 正常 2.7-4.6 55 4 15-29 70-110 正常 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis 2009 KDIGO指南關(guān)于Ca、P和iPTH的目標(biāo)值CKD分期 3-5 5D Ca 參考值范圍 參考值范圍 P 參考值范圍 接近參考值 PTH 如超過(guò)正常值高限， 正常值高限的2-9倍 評(píng)估Ca、P 、VitD狀況 Conversion Factors of Metric Units to SI Units Test Metric Unit Conv

5、ersion Factor SI Units Ca mg/dl 0.25 mmol/l P mg/dl 0.3229 mmol/l CaP mg2/dl2 0.0807 mmol2/l2 PTH pg/ml 0.106 pmol/l 1,25(HO)2D pg/ml 2.6 pmol/l 25-(HO)D ng/ml 2.496 nmol/lNOTE: Metric Units x Conversion Factor = SI Units K/DOQI與KDIGO相關(guān)指標(biāo)目標(biāo)值的比較 2003 K/DOQI 2009 KDIGOCa （mmol/L） 2.10-2.37 參考值范圍P （mmo

6、l/L） 1.10-1.80 接近參考值PTH（pg/mL） 150-300 正常值高限的2-9倍25HOD （ng/mL) 未提及 30100 PTH目標(biāo)值變遷的理由（）2003 K/DOQI PTH目標(biāo)值的確立，是于1980s后期-1990s早期用Allegro Intact PTH assay（第二代）測(cè)定PTH濃度，并比較PTH水平與透析患者骨活檢資料所得但是此后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTH值在100500 pg/mL時(shí)，各種類(lèi)型的骨運(yùn)轉(zhuǎn)都可出現(xiàn)，通過(guò)干預(yù)改變PTH水平，并未使患者受益而且有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTH水平高于400600 pg/mL時(shí)，才與死亡率相關(guān)PTH目標(biāo)值變遷的理由（）因此，若參照Al

7、legro Intact PTH assay商家所提供的正常值高限65pg/mL， KDIGO將K/DOQI PTH 目標(biāo)范圍 (150300 pg/mL)擴(kuò)展至130585 pg/mL但是，由于考慮到不同單位測(cè)定PTH的變異性大，KDIGO沒(méi)有象K/DOQI那樣將所測(cè)定的絕對(duì)值作為PTH的目標(biāo)范圍，而是使用了正常值高限的倍數(shù)PTH的動(dòng)態(tài)變化比其單次測(cè)定值更為重要PTH目標(biāo)值變遷的理由（）-影響PTH參考值測(cè)定的因素不同方法不同商家提供的試劑盒參考人群Vit D狀況差異參考人群的其他情況：年齡、種族、GFR水平、Ca的攝入、BMI等PTH的測(cè)定方法的演變PTH的測(cè)定方法PTH水平與死亡率的關(guān)系

8、(n=40538)PTH水平與死亡率的關(guān)系(n=58058)減少磷潴留限制飲食中磷的攝入（800-900 mg/d） -時(shí)機(jī)：GFR7.0 mg/dl 時(shí)使用 使用一般不超過(guò)4-6周。磷結(jié)合劑的應(yīng)用（） 1980-90s 鈣鹽：碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣 劑量(元素鈣): 5.5 mg/dl，增加劑量400-800mg/次； 血磷3.5-5.5 mg/dl，劑量不變； 血磷mg/dl，減少該藥劑量400-800mg/次。有人報(bào)告，每日最大劑量鹽酸司維拉姆可用至13g，而碳酸司維拉姆可用至14g。司維拉姆 ()不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹瀉、胃腸脹氣和消 化不良等，發(fā)生率明顯高于鈣鹽。碳酸司

9、維拉姆明顯少于鹽酸司維拉姆。鹽酸司維拉姆酸可能輕度降低血碳酸氫鹽濃度，加重 CKD患者酸中毒，導(dǎo)致骨骼中的鈣磷釋放。而碳酸司維拉姆則既可降磷，又不會(huì)加重酸中毒，且無(wú) 需監(jiān)測(cè)血清氯和碳酸氫根水平。透析模式的調(diào)整 常規(guī)血液透析（小時(shí)次，次周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min） 清除約900mg/次；常規(guī)血液透析濾過(guò) 清除約1030-1700mg/次；短時(shí)每日透析（1.5-2.5小時(shí)次，6-7次周，Qb 450ml/min，Qd 500ml/min ）緩慢夜間透析（6-8小時(shí)次，6-7次周，Qb 150-300ml/min，Qd 300ml/min ）可以更有效的清除磷酸鹽

10、，治療5個(gè)月后可以停用磷結(jié)合劑活性維生素D制劑的應(yīng)用最常用者：1,25(OH)2D3 、1(OH)D3 -1(OH)D3主要經(jīng)肝臟25-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為 1,25(OH)2D3而起作用作用： 增加腸道Ca、P的吸收； 抑制PTH的合成與分泌； 抑制骨的吸收和促進(jìn)骨的礦化。用于：CKD高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病和頑固性低鈣血癥小劑量活性維生素D 1,25(OH)2D3 0.25-1.0g qd；1(OH)D3 0.25-1.5g qd；此法用于治療繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）及腎性骨病已有數(shù)十年對(duì)輕中度SHPT有一定療效,并可增加骨質(zhì)及骨密度而治療腎性骨病但對(duì)某些嚴(yán)重SHPT及嚴(yán)重纖維性骨炎或骨軟化來(lái)說(shuō),長(zhǎng)期服用

11、1,25(OH)2D3,常由于發(fā)生高鈣血癥而不得不減量或停用,因而難以獲得滿(mǎn)意的療效。大劑量1,25(OH)2D3沖擊療法1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 po1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 iv優(yōu)點(diǎn)：迅速達(dá)到血1,25(OH)2D3峰值濃度;療效更快、更好；高鈣、高磷血癥發(fā)生率更低； 對(duì)部分嚴(yán)重或頑固性SHPT仍然有效K/DOQI慢性腎病臨床實(shí)踐指南推薦的1,25(OH)2D3用法 1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 靜脈 口服 (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) (g/次,3/w) (g/次,3/w)0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 551.0-3.0 1.0-4.0 600-1000 9.5 5.5 1000 10.0 5.5 300 pg/ml時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。甲狀旁腺局部注射1,25(OH)2D3適應(yīng)癥腺體直徑1cm cm3，PTH水平難以控制，1,25(OH)2D3沖擊治療常有抵抗方法超聲引導(dǎo)下局部1,25(OH)2D3溶液(1g/ml)，3次/周(非透析日)；注射的溶液量為增 生腺體容積的70%-90%2周后繼以1,25(