癌痛病歷書寫

1、癌痛規(guī)范化治療示范(shfn)病房GPM-Ward Good Pain Management Ward 更多內(nèi)容，盡在其中，相互(xingh)交流江山市人民醫(yī)院 林彩俠共四十一頁主要(zhyo)內(nèi)容癌痛簡要(jinyo)概述癌痛治療相關藥品癌痛病歷規(guī)范書寫共四十一頁主要(zhyo)內(nèi)容癌痛簡要(jinyo)概述癌痛治療相關藥品癌痛病歷規(guī)范書寫共四十一頁疼痛病理(bngl)生理學分類主要有兩種：傷害感受性和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛：是由軀體和內(nèi)臟結構遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結締組織中。傷害感受器疼痛可進一步分為軀體性和內(nèi)臟性。軀體傷害感受性疼

2、痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛。常由手術或骨轉移引起。內(nèi)臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現(xiàn)為酸痛和痙攣性痛。常發(fā)生于胸腹部內(nèi)臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉(qin l)后。神經(jīng)病理性疼痛：是由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的范例包括椎管狹窄或糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛，或作為化療(例如，長春新堿)或放療的不良反應。共四十一頁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛疼痛(tngtng)影響睡眠無法(wf)入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級法（NRS）共四十一頁主訴(zh s)疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼

3、痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位共四十一頁主要(zhyo)內(nèi)容癌痛簡要(jinyo)概述癌痛治療相關藥品癌痛病程規(guī)范書寫共四十一頁非甾體類抗炎藥物（NSAIDs)磷脂(ln zh)前列腺素花生(hu shn)四烯酸磷脂酶環(huán)氧酶NSAIDs目前，發(fā)現(xiàn)三種COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3。COX-1為結構酶，存在于正常組織中，維持胃腸、腎臟、血小板等組織器官的生理功能；該酶受抑制則產(chǎn)生消化道潰

4、瘍、穿孔、出血、腎心臟損傷等副作用。COX-2為誘導酶，只有在受炎癥因子刺激時才在炎癥組織中表達產(chǎn)生，參與炎癥反應和炎性疼痛。理想的NSAIDs應選擇性抑制COX-2，產(chǎn)生抗炎、止痛作用而不影響COX-1，因此器官毒性較小。共四十一頁NSAIDs按其對COX同工酶抑制作用分類(fn li)COX-1傾向性抑制劑：主要作用于COX-1，阿司匹林屬此類藥物；非選擇性COX抑制劑：該類藥物對COX-1和COX-2的抑制作用無選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生屬此類藥物；選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時，對COX-2的抑制作用明顯(mngxin)大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸屬此類

5、藥物；特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時也不會對COX-1產(chǎn)生抑制作用。塞來昔布屬此類。共四十一頁 非甾類藥物有封頂效應即: 有日限量，再增加劑量，不會(b hu)增加療效反而增加副反應所以如果疼痛繼續(xù)加重, 需要換用或加用阿片類藥物NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(xioyng)）藥名劑量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 對乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg共四十一頁

6、阿片類藥物(yow)作用機制感覺(gnju)神經(jīng)元接受神經(jīng)元沖動傳入中樞含腦啡肽神經(jīng)元I:腦啡肽Et:P物質EtEtIIIEtEt共四十一頁藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-與嗎啡相比，羥考酮對受體作用(zuyng)更強，而受體與內(nèi)臟痛密切相關。 不同(b tn)阿片藥物受體作用點共四十一頁三種(sn zhn)強阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)1.5-2小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑貼劑起效慢不易滴定結合受體， 副作用惡心/嘔吐/便秘較低，惡心/嘔吐/便秘惡心/嘔吐/便秘適應癥中到重度疼痛重度疼痛重度疼痛指

7、南推薦符合口服首選符合口服首選不宜口服患者共四十一頁阿片類藥物(yow)等效劑量換算嗎啡 胃腸道給藥：非胃腸道給藥 = 3 ：1美施康定：奧施康定 =（1.5-2）：1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 = 25ug/h, Q72h ：30mg Q12h ：20mg Q12h可待因： 非胃腸道130mg=口服200mg(1:1.2)；嗎啡口服：可待因口服=1:6.5；靜脈芬太尼與芬太尼透皮貼劑的轉換率為1:1 ；共四十一頁為什么推薦嗎啡(ma fi)治療癌痛？嗎啡(ma fi)在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴對其體內(nèi)過程、作用機制了解研究較深:藥代動力學方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可

8、隨時增加劑量起作用時間與半衰期相等可經(jīng)多途徑給藥共四十一頁 試用(shyng)抗抑郁藥 鎮(zhèn)痛效果和抗抑郁作用無關，鎮(zhèn)痛劑量常低于治療抑郁所需的劑量。鎮(zhèn)痛作用通常起效更早。三環(huán)類抗抑郁藥(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小劑量開始，如果(rgu)能夠耐受每3-5天增加一次劑量(如去甲替林和地昔帕明初始劑量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)較仲胺(去甲替林、地昔帕明)更為有效，但仲胺耐受性更佳。 其他例子： 度洛西?。撼跏紕┝棵刻?0-60mg，增加至每天60-120mg； 文拉法辛：初始劑量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他

9、酮：初始劑量每天100-150mg，增加至每天150- 450mg；共四十一頁 試用(shyng)抗驚厥藥 加巴噴丁：初始劑量每晚100-300mg，增加(zngji)到每天900- 3600mg，分2-3次給藥。每天劑量增加50%- 100%。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎 功能不全者需調整劑量。普瑞巴林：初始劑量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。 老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎功能不全 者需要調劑量。普瑞巴林比加巴噴丁更容易在消化道吸收?？稍黾觿┝恐?最大每日600mg，分2次或3次給藥。共四十一頁 試用(shyng)局部藥物、皮質類固醇

10、 試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類 藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯(lián)合(linh)使用。 局部藥物舉例 5%利多卡因貼劑：每日用于患處，全身吸收極少； 考慮使用NSAID-1%雙氯芬酸凝膠，每日4次；或 雙氯芬酸貼劑180mg,每日1貼或1貼每日2次。試用皮質類固醇：這類藥物半衰期長，可以一天只用一次。 用于神經(jīng)或骨受侵犯時疼痛危象的急診處 理。長期使用不良反應明顯。共四十一頁主要(zhyo)內(nèi)容癌痛簡要(jinyo)概述癌痛治療相關藥品癌痛病程規(guī)范書寫共四十一頁GPM創(chuàng)建(chungjin)對癌痛治療實踐意義 提升醫(yī)務人員癌痛規(guī)范化治療(zhlio)水平. 提高患者對癌痛治

11、療的認知度和用藥依從性. 加強醫(yī)院的麻醉品管理，提高麻醉藥品臨床合理應 用水平. 帶動醫(yī)院內(nèi)其他科室對疼痛治療的重視.在整個檢查中病例占75分共四十一頁病 例 一 患者鄭某，男性， 59歲 因“直腸惡性黑色素瘤術后1年余，右下肢疼痛7月” 于2013.12.19入住我科。 相關檢查：衢州人民醫(yī)院腸鏡病理提示：惡性黑色素瘤；我院(2013.07)腰椎(yozhu)MR：胸11.12、腰1-4椎體及腰4右側椎弓根橫突、骶1棘突多發(fā)性信號異常，考慮轉移性病變。肺部CT：左下兩胸膜轉移灶，左側肋骨骨質破壞，部分胸椎骨質密度增高-骨轉移考慮，胸10左側橫突及椎板骨質破壞-考慮骨質轉移。入院診斷：直腸惡性

12、黑色素瘤術后伴骨轉移 重度癌性疼痛共四十一頁癌痛篩選(shixun)與評估（1）1. 入科時疼痛篩選-存在癌痛2. 癌痛評估3. 首程記錄或轉科記錄 (8小時(xiosh)內(nèi)完成） 共四十一頁癌痛篩選(shixun)與評估（2-1） 2013.12.19 (簡單描述既往癌痛情況及治療過程， 著重描述目前癌痛情況) 患者7月前出現(xiàn)右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，疼痛能忍，NRS評分1-2分，未特殊處理。5月前上述疼痛加重，在我科治療查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨轉移改變，曾經(jīng)用過氨酚羥考酮片325mg/5mg q6h及唑來磷酸止痛治療，疼痛控制尚可，NRS評分2-3分，用藥期間無明

13、顯嘔便血、皮疹(pzhn)、頭暈等不適。共四十一頁癌痛篩選(shixun)與評估（2-2） 2013.12.19 (簡單描述既往癌痛情況及治療(zhlio)過程， 著重描述目前癌痛情況) 1月前上述疼痛加劇，NRS評分4-6分，入住我科給予羥考酮緩釋片10mg q12h滴定，時有暴發(fā)痛出現(xiàn)，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，NRS評分0-2分?；颊叱鲈汉笞孕懈淖冇盟巹┝浚?0mg 6:00、20mg 18:00，時有暴發(fā)痛出現(xiàn)、最痛時NRS評分8分，用藥期間無明顯頭暈、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、大便難解等情況。共四十一頁癌痛篩選(shixun)與評估（2-3） 2013.12.19 (簡單描

14、述既往癌痛情況及治療(zhlio)過程， 著重描述目前癌痛情況) 患者目前右下肢仍有持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，右膝關節(jié)部為主，考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉移所致的傷害感受性及神經(jīng)病理性混合性疼痛，根據(jù)NRS疼痛評分：現(xiàn)疼痛強度為3分。共四十一頁阿片類藥物(yow)滴定記錄(1-1)2013.12.19 (首次病程記錄） 患者右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛(c tn)，偶有電擊樣疼痛，先后予以NSAIDs等治療效果不佳，結合既往治療情況，予以羥考酮緩釋片20mg 口服 Q12H作為背景劑量滴定。共四十一頁阿片類藥物(yow)滴定記錄(1-2)2013.12.19 (首次病程(bngchng)記錄）

15、 患者右下肢疼痛，主要考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉移所致的傷害感受性及神經(jīng)病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mg qn聯(lián)合止痛治療，密切觀察患者疼痛變化情況，以防疼痛進一步加重。共四十一頁阿片類藥物(yow)滴定記錄(2-1)2013.12.20 (詳細描述滴定過程） 患者右下肢持續(xù)性酸痛(suntng)、刺痛，偶有電擊樣疼痛，昨天給予羥考酮緩釋片20mg q12h+阿米替林12.5mg qn藥物滴定，20日1:00出現(xiàn)疼痛加重、部位及性質同前、NRS評分5分，擬給予嗎啡針5mg皮下注射、患者堅決拒絕嗎啡止痛、未處理，20日2:30-6:00 NRS評分2-4分。共四十一頁阿片類藥物(yo

16、w)滴定記錄(2-2)2013.12.20 (詳細描述滴定過程） 患者24小時共給予羥考酮緩釋片40mg口服，根據(jù)癌痛規(guī)范化治療原則NRS評分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羥考酮緩釋片30mg q12h口服止痛(zh tn)治療，患者睡眠差、精神差，同時阿米替林加量至25mg qn口服聯(lián)合止痛治療。 共四十一頁阿片類藥物(yow)滴定記錄(3) 接上(副作用的描述及關于知情同意書） 患者無惡心嘔吐頭暈、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜及視物模糊、口干、便秘、排尿困難、震顫或癲癇發(fā)作等副作用，關注患者疼痛控制情況及藥物相關副作用。 已詳細告知(o zh)患者本人及家屬阿片類藥物的用法及不良反應，患者

17、及家屬知曉并同意已簽字，詳見鎮(zhèn)痛藥物知情同意書。共四十一頁后續(xù)(hux)病程記錄(1)2013.12. 23（ 疼痛控制穩(wěn)定病程記錄） 近3天，患者口服羥考酮緩釋片30mg q12h+阿米替林25mg qn聯(lián)合止痛治療，右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛控制可，NRS評分1-2分，大便通暢，無皮疹、惡心嘔吐、頭暈呼吸抑制等副作用。 目前(mqin)繼續(xù)維持該方案治療，同時注意皮疹、肝功能損害、過度鎮(zhèn)靜等副作用，動態(tài)評估患者疼痛控制情況。 共四十一頁后續(xù)(hux)病程記錄(2)2012.12.25 (阿片類藥物劑量調整病程記錄） 患者昨日夜間及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有兩次爆發(fā)疼痛，評分在6分之上，予以嗎

18、啡針對癥處理后好轉。自訴口干明顯，右下肢呈放射性觸電樣疼痛，伴有麻木(mm)不適，大便順暢，考慮腰椎神經(jīng)破壞所致疼痛，為神經(jīng)痛，單純嗎啡制劑鎮(zhèn)痛效果不佳，今日改用羥考酮緩釋片40mgQ12H，聯(lián)合卡馬西平片100mg 口服BID，因阿米替林片有膽堿能反應，可以出現(xiàn)明顯口干，暫時予以停用。 共四十一頁病例(bngl)二 患者馬某 ，男性， 58歲， 因“胃癌術后10年,腹痛腹脹1月余”2011.12.30 入院； 輔助檢查(jinch)：2011.12.28 上腹部CT：胃癌術后復發(fā)，肝臟多發(fā)轉移，后腹膜多發(fā)淋巴結轉移 初步診斷：1.胃癌術后復發(fā) 肝臟轉移 后腹膜多發(fā)淋巴結 2.型糖尿病共四十一

19、頁首次(shu c)病程記錄2011.12.30 3PM 患者1月余前起出現(xiàn)上腹部脹痛不適，自行服用扶他林、西樂葆等無緩解，疼痛加重。入院(r yun)后患者疼痛評分4-5分。 不足之處：1：入院時患者疼痛部位、性質和具體評分方法描述不夠全面2：缺既往鎮(zhèn)痛藥物相關副作用的描述. 注：患者疼痛描述記入在首程現(xiàn)病史中.共四十一頁后續(xù)(hux)病程記錄(1)2012.1.1 患者反復上腹部脹痛不適，使用NSAIDs類藥物后效果不佳，昨予阿片類藥物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奧施康定20mg bid口服(kuf)止痛，關注患者疼痛控制情況。不足之處：1：缺阿片類藥物滴定記錄2：阿片類藥物給藥方

20、式錯誤3：未描述阿片類藥物副作用4：無預防阿片類藥物副作用的具體措施5：未提及患者及家屬知情同意問題.注：滴定記錄不需要每給藥一次就馬上記錄一次，可24H回顧性記錄.共四十一頁后續(xù)(hux)病程記錄(2)2012.1.6 患者目前奧施康定40mg Q12H口服止痛中，仍有反復爆發(fā)痛出現(xiàn)，故予奧施康定加量至60mg Q12H止痛，并加用西樂葆200mg tid輔助(fzh)鎮(zhèn)痛?；颊邜盒膰I吐明顯，大便5天未解。不足之處：1: NSAIDs沒有使用指癥而超劑量使用2: 沒有注明對爆發(fā)痛的處理方式3: 加量前未行疼痛評估4: 阿片類藥物相關副作用未及時預防和處理共四十一頁后續(xù)病程(bngchng)記錄(3)2012.1.8 患者目前奧施康定60mg q12h口服止痛治療中，仍有反復爆發(fā)痛出現(xiàn)，予以嗎啡針5mg皮下注射疼痛控制不理想(lxing)，今晨查房，患者NRS疼痛評分5分，考慮患者疼痛控制不佳，今予奧施康定加量至100mg q12h口服止痛治療。不足之處：1: 劑量增加過快（NRS 5分，加量超過50%）2: 處理爆發(fā)痛嗎啡劑量不準確（嗎啡針 8-16mg）共四十一頁后續(xù)(hux)病程記錄(4)2012.1.19 今查房，患者奧施康定150mg Q12h口服止痛(zh tn)治療中，上腹部疼痛控制不佳，NRS疼痛評分5分，予奧施康定200mg Q12h口服止痛治療，動態(tài)評估患者