顱腦損傷病人護(hù)理

1、顱腦損傷(Craniocerebral trauma)約占全身?yè)p傷的15%顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系第一節(jié) 解剖概要【頭皮】分為五層：各層的特點(diǎn)福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系頭皮血腫： 分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：小血腫自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性 或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。第二節(jié)頭皮損傷福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系第二節(jié) 顱骨骨折定義：顱骨受暴力

2、作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、 腦、 血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系分類按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系骨折機(jī)制福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系1. 線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。2. 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。“X”或“CT”可協(xié)助診斷?！九R床表現(xiàn)】（一

3、）顱蓋骨折福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折?！九R床表現(xiàn)】 （二）顱底骨折 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩 無 乳突部、咽后壁 少見福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 （一 ） 顱蓋骨折： 1.線性骨折： 無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。 2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 （二 ） 顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無腦損傷

4、及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷等合并癥。 【處理原則】福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【護(hù)理評(píng)估】 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受 傷嚴(yán)重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)， 注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 1、有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染 與腦脊液外漏有關(guān)。 2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。 3、潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。、軀體移動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、自理缺陷【護(hù)理診斷】福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【護(hù)理措施】（一）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征福建中醫(yī)學(xué)院

5、護(hù)理學(xué)系【護(hù)理措施】（二）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。嚴(yán)禁為其從鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道給藥、沖洗和填塞福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系遵醫(yī)囑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)類毒素。囑病人勿挖耳、摳鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打噴嚏。以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系（三）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合： 維持特定的體位到停止腦脊液漏35天前窩骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床頭30度，患側(cè)臥位。中后窩骨折者臥

6、于患側(cè)。絕大多數(shù)可在傷后1周自行愈合，極少數(shù)超過2周以上不愈合者需行手術(shù)修補(bǔ)漏孔。 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系（四）注意顱內(nèi)低壓綜合征：大量腦脊液外流可引起劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈細(xì)弱、血壓偏低等，招高頭端或端坐時(shí)，頭痛加重；補(bǔ)充大量水分后可緩解。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【健 康 教 育】 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系第三節(jié)腦損傷福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系一、概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦

7、神經(jīng)的損傷。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等?！痉诸悺扛＝ㄖ嗅t(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系二、腦 震 蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無肉眼可見的結(jié)構(gòu)損傷也無神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙。腦震蕩為一過性腦功能障礙。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、

8、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽(yáng)性體征。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【處理原則】密切觀察病情變化，無需特殊處理。臥床休息12周，周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)。心理護(hù)理 消除患者心理上對(duì)腦損傷的恐懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動(dòng)。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】 腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)】: 1、意識(shí)障礙 2、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性病征 3、生命征紊亂 4、頭痛、惡心嘔吐 5、顱內(nèi)壓增高和腦疝 6、輔助檢查：“CT”和“MRI”檢查福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 （一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦

9、挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除 術(shù)?！咎幚碓瓌t】福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系四、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系分類據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系三種顱內(nèi)血腫示意圖福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙 典型有中間清醒

10、期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫1、硬膜外血腫：福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 【護(hù)理評(píng)估】：（一） 健康史（二） 身體狀況（三） 心理和社會(huì)支持情況五、護(hù)理福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 1.意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高

11、代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作?！咀o(hù)理診斷/問題】福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄（二）病情觀察1. 意識(shí)2. 生命體征3. 神經(jīng)系統(tǒng)病征 4. 其他 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系傳統(tǒng)分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能淺昏迷 無 遲鈍 不能 不能 不能昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能深昏迷 無

12、 無 無 不能 不能1、意識(shí)福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系2、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系3、神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義A、瞳孔變化：B、錐體束征：福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。4. 其他福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系（三）昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30