深靜脈穿刺置管術(shù)陳專選教學(xué)課件

1、深靜脈穿刺置管術(shù)陳快速補(bǔ)液長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測(cè)定等）血液凈化經(jīng)靜脈放置心臟起搏導(dǎo)管及體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)相對(duì)禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動(dòng)不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈 鎖骨下通路 鎖骨上通路頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路股靜脈1）鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣 呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3-4cm，直徑1-2cm 由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則

2、為鎖骨下動(dòng)脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈隔開 下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 定位鎖骨下路操作步驟：常規(guī)局部消毒、鋪巾、麻醉（麻醉時(shí)注意要骨膜麻醉要充分）。體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高約15，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺定位點(diǎn)：鎖骨中、外1/2-1/3交界處，鎖骨下1.0cm。穿刺針針頭與皮膚呈30-45角向內(nèi)上穿刺，穿越鎖骨后使針尖緊貼鎖骨下、針頭保持朝向胸骨上窩方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐負(fù)壓推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，一般進(jìn)針4cm左右可回抽到靜脈血（深度與患者體型有關(guān)）。如果此方法進(jìn)針已達(dá)4-5cm仍不見回血時(shí)，

3、不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)慢慢向后保持負(fù)壓撤針（此時(shí)可能已穿透鎖骨下靜脈）。如撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣方法徐徐進(jìn)針。注意：針尖穿越鎖骨下后不要隨意改變穿刺方向，以免誤傷動(dòng)脈、胸膜及肺部組織。局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管置入導(dǎo)絲退出穿刺針留導(dǎo)絲于血管內(nèi)擴(kuò)張器闊開皮膚旋轉(zhuǎn)進(jìn)入置入cvp導(dǎo)管縫扎固定快速滴入少量等滲液體置入導(dǎo)管后常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管位置插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜術(shù)后：鎖骨上路：體位：同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約

4、1.0cm處進(jìn)針。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀動(dòng)脈保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢負(fù)壓進(jìn)針，一般進(jìn)針2-3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色血回抽為止。然后針由原來方向變?yōu)樗剑允箤?dǎo)針與靜脈走向一致。利弊：穿刺過程中針尖前進(jìn)方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔方向前進(jìn)，所以其較鎖骨下路安全，且不需要經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，甚至不需要用導(dǎo)絲也可直接將導(dǎo)管送入靜脈，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈情況，但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。2)頸內(nèi)靜脈解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之

5、后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點(diǎn)、方向等體位：患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15-30。穿刺途徑： 1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60角進(jìn)針約2cm； 2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，與皮膚呈30角，沿中線平行進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭方向； 3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺

6、。 中路以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨水平定位，此點(diǎn)較高，且偏離頸動(dòng)脈，較為安全。進(jìn)針深度 一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度。股靜脈大致解剖股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，多用于留置血透管。但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間置管或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。 髂前上棘和 恥骨聯(lián)合連 線的中點(diǎn)內(nèi) 側(cè)0.51.0cm股靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點(diǎn)、方向等不同部位置管比較置管位置鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈

7、解剖變異小中大風(fēng)險(xiǎn)大中小舒適度最舒適舒適一般感染風(fēng)險(xiǎn)小中大難度大較鎖骨下容易較鎖骨下容易并發(fā)癥：1、誤穿動(dòng)脈： 常見于頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管時(shí)。 （4.3-23%） 判斷：根據(jù)顏色、壓力、血液有無搏動(dòng)感等。 原因：主要是由于穿刺操作不熟練；解剖結(jié) 構(gòu)、毗鄰關(guān)系不清；血管變異等。 處理：立即拔針，指壓15-25min，否則可發(fā)生血腫。 誤穿一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)原則上另 一側(cè)不再行操作。2、氣胸： 見于鎖骨下靜脈穿刺。 （0.5-5%） 判斷：針管回抽有氣體。 原因：操作技術(shù)不熟練，病人不配合、煩躁不安， 胸廓畸形、胸膜有粘連 處理：胸腔閉式引流。并發(fā)癥：3、神經(jīng)和淋巴管損傷： 各類置管均

8、可見。 原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)，損傷臂叢神 經(jīng)；左側(cè)鎖骨下靜脈置管損傷胸導(dǎo)管等。 表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹感或上臂抽動(dòng)。 胸導(dǎo)管損傷致乳糜胸。 處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位。4、氣栓： 少見，但可致命。 原因：只要操作過程遵守操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少。 導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%。 表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，右室流出道阻塞、射血分?jǐn)?shù)下降、缺血、 缺氧。心尖部可聞及水輪樣雜音，超聲波檢查有助于診 斷。應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗塞、心 包填塞等鑒別。 并發(fā)癥：處理： 左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 急診行體外循環(huán)5、心包填塞：

9、不常見，國外34例中死亡率為70%，好發(fā)于右房 44%、右室36%。 原因：置管過深、導(dǎo)管移位，導(dǎo)管質(zhì)地較硬、不光滑、 鈍圓，心臟原有器質(zhì)性病變。 表現(xiàn)：突發(fā)紫紺、頸靜脈怒張、惡心、胸骨后疼痛、呼吸 困難等癥狀。并有低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音 低遠(yuǎn)等體征。 處理：立即中止輸液，將CVC輸注器高度降至低于病人心臟 水平以吸出液體，病情危重急行心包穿刺減壓。并發(fā)癥：預(yù)防： 1、選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。 2、管不宜過深（12-14cm），管端位于上腔靜脈或右房人 口處為宜。 3、固定確切，防止導(dǎo)管移動(dòng)。 4、注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)突發(fā)房早、室早等心律失常 時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。并發(fā)癥：5、感染：引起感染因素多，近期Paffesman統(tǒng)計(jì)美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，感染發(fā)生率在2%-10%。 原因：1、無菌操作技術(shù)， 2、病人