冠心病高?；颊叩淖R(shí)別與處理

1、 /21下載文檔可編輯冠心病高危患者的識(shí)別與處理冠心病（CAD）的基礎(chǔ)病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，在其進(jìn)展過程中可因易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成，臨床發(fā)生急性冠脈綜合癥（ACS）?；颊叩呐R床表現(xiàn)輕重不一，可以是不穩(wěn)定型心絞痛，也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。同時(shí)ACS對(duì)患者預(yù)后的影響也存在很大差異。那么決定ACS患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素都有哪些，如何綜合復(fù)雜的臨床資料對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，如何根據(jù)這些判斷決定治療策略，這就涉及了對(duì)患者危險(xiǎn)分層的問題。危險(xiǎn)分層更重要的目的是能夠早期識(shí)別高危病人并早期干預(yù),挽救心臟、挽救生命。一、高危病人的識(shí)別1、穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層1.1無創(chuàng)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層入

2、院時(shí)ACS患者的病史、體格檢查、ECG、心臟生化標(biāo)記物及無創(chuàng)性檢查均可以用于評(píng)估死亡和非致死性心臟缺血事件。表1說明了臨床及無創(chuàng)檢查與對(duì)患者進(jìn)行事件的高度、中度和低度危險(xiǎn)分類之間的一般關(guān)系1。表1無創(chuàng)性危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率3%）靜息性左心室功能嚴(yán)重障礙（LVEFV0.35）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分高危（W11分）運(yùn)動(dòng)性左心室功能嚴(yán)重障礙（LVEFV0.35）負(fù)荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）負(fù)荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損大面積、固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加超聲心動(dòng)檢查小劑量多巴酚丁胺（W10mg.kg-l.min-l）或

3、心率輕度增加（V120bpm）時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（累及2個(gè)段以上）負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查顯示廣泛缺血中度危險(xiǎn)（年死亡率1%3%）輕度/中度靜息性左心室功能障礙（LVEF0.350.49）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分中度危險(xiǎn)（V11分到V5分）負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損但不伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加僅在大劑量多巴酚丁胺負(fù)荷限制性超聲心動(dòng)檢查時(shí)出現(xiàn)室壁缺血性運(yùn)動(dòng)異常累及W2個(gè)段低危（年死亡率V1%）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分低危（25分）靜息或負(fù)荷時(shí)心肌灌注正常或小面積缺損3.負(fù)荷時(shí)超聲心動(dòng)檢查室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o變化1.2冠脈造影進(jìn)行危險(xiǎn)分層冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以詳細(xì)明確冠狀動(dòng)病變部位和病變程度，是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)果的最佳檢查。穩(wěn)定

4、型心絞痛患者行冠脈造影術(shù)指征:I類適應(yīng)癥：1、盡管進(jìn)行藥物治療,但是仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者加拿大心血管協(xié)會(huì)（CSS）分級(jí)III級(jí)和W級(jí)（證據(jù)級(jí)別:B）.2、不考慮心絞痛的嚴(yán)重程度,無創(chuàng)檢查顯示為高危的患者（證據(jù)級(jí)別:B）.3、從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者（證據(jù)級(jí)別:B）.4、心絞痛患者伴有充血性心力衰竭的癥狀和體征（證據(jù)級(jí)別:C）.5、臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重CAD高度可能性的患者（證據(jù)級(jí)別:C）Ila類1、嚴(yán)重左心室功能不全（LVEF45%）、CSS分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛并且無創(chuàng)檢查顯示心肌缺血但不夠高危標(biāo)準(zhǔn)的患者（證據(jù)級(jí)別：）。lib類1、CCS分級(jí)分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞

5、痛、左心室功能尚好（LVEF45%）并且無創(chuàng)檢查不夠高危標(biāo)準(zhǔn)的患者（證據(jù)級(jí)別：C）。2、CCS分級(jí)分級(jí)III級(jí)和W級(jí)心絞痛，經(jīng)藥物治療達(dá)到I級(jí)或II級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：C）。3、CCS分級(jí)分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛但是不能耐受藥物治療的患者（證據(jù)級(jí)別：C）。III類1、CCS分級(jí)分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛藥物治療有效，且無創(chuàng)檢查無缺血證據(jù)的患者（證據(jù)級(jí)別：C）。2、不愿意接受血管重建治療的患者（證據(jù)級(jí)別：C）。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果最簡(jiǎn)單和最廣泛的方法，是將疾病分為單支病變、2支病變、3支病變或左主干病變。在藥物治療的CASS注冊(cè)登記中，冠狀動(dòng)脈正?；颊叩?2年存活率為91%，單支病變者74%，2支病變

6、者為59%，3支病變者為40%（p95%48832-支病變，LAD近段95%56793-支病變56793-支病變，至少一支95%63733-支病變，LAD近段75%67673-支病變，LAD近段95%74592、ACS的危險(xiǎn)分層2.1ACS早期危險(xiǎn)分層在ACS患者入院初期可以根據(jù)患者的一般情況和急診檢查對(duì)患者的病情進(jìn)行早期的評(píng)估，表3列出了檢查結(jié)果與危險(xiǎn)度關(guān)系2。表3不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死（MI）的短期危險(xiǎn)特征高度危險(xiǎn)性至少具備如下一條中度危險(xiǎn)性無高度危險(xiǎn)特征但具備下列一條低度危險(xiǎn)性無高度、中度危險(xiǎn)特征，但具備下列任何一條病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI，周圍或腦血管疾病

7、，既往使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時(shí)間（20min）靜長時(shí)間（20min）胸過去兩周內(nèi)新發(fā)息性胸痛痛目前緩解，并有高度或中度CAD可能。靜息胸痛（V20min）或咼度或中度CAD可能CCS分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間（20min）靜息性胸痛，有舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)MR雜音或原雜音加重、S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡75歲年齡70歲ECG靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（0.05mv），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過速T波倒置0.2mv病理性Q波胸痛期間ECG正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增咼（即TnT或TnI或TnI0

8、.1ug/ml）輕度增咼（即TnT0.01但V0.1ng/ml正常2.2非ST段抬高ACS危險(xiǎn)分層NSTEACS患者危險(xiǎn)分層的主要目的在于識(shí)別高危患者，強(qiáng)化治療,降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低?；颊邉t需要進(jìn)一步評(píng)估冠脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定進(jìn)一步的治療。對(duì)于中遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估主要用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)及專業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。如來源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的PURSUIT、TIMI、GUSTO等，美國AHA/ACC以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）在STEMI和ACS的指南中也分別提出了危險(xiǎn)分層的方法以

9、及根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇進(jìn)一步處理方案的流程。這些危險(xiǎn)分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、其它臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)以及心肌損傷血清標(biāo)志物的水平等，有的還包括冠脈造影所見、血流動(dòng)力學(xué)改變等。表4顯示NSTEACS患者危險(xiǎn)分層的高危因素。表4NSTEACS患者危險(xiǎn)分層的高危因素ACC/AHA/ESC2002NSTE-ACS指南ESC2005PCI指南靜息時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛年齡6570歲動(dòng)態(tài)ST段改變（ST段壓低0.1mv或一已知CAD、0M0病史，既往行PCI過性（30min）抬高0.1mv）或CABGcTn或CK-MB水平增高充血性心衰、肺水腫，新出現(xiàn)的二觀察期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尖瓣雜音嚴(yán)重心

10、律失常（室速、室顫）炎癥標(biāo)記物升高（CRP,IL-6,纖早期MI后不穩(wěn)定心絞痛維蛋白原等）糖尿病BNP或NT-proBNP位于上限腎功能不全TIMI預(yù)測(cè)模型3來源于兩項(xiàng)應(yīng)用依諾肝素治療急性冠脈綜合征的臨床試驗(yàn)，TIMI11B和ESSENCE。其包含的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素如圖5。積分01的患者14d三重終點(diǎn)（死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運(yùn)重建的再發(fā)心絞痛）發(fā)生率為4.7%，而最高風(fēng)險(xiǎn)者（積分67）14d三重終點(diǎn)發(fā)生率則高達(dá)40.9%。表5TIMI預(yù)測(cè)模型的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡吒5歲133個(gè)CAD危險(xiǎn)因素1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈狹窄50%124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作至少11次ST段改變1心

11、肌標(biāo)志物升高1近期推出的危險(xiǎn)分層方法已將肌鈣蛋白I(c-Tnl)或c-TnT取代CK-MB，除了因?yàn)榍罢呔哂懈叩拿舾行院吞禺愋砸酝?，大量研究表明無論把c-TnI或c-TnT作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點(diǎn)(如$0.1ng/ml)將其變?yōu)槎肿兞?陽性或陰性)分析，其升高都是近期或中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志6，而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑在內(nèi)的強(qiáng)化治療可改善這部分患者的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑是改善NSTEACS患者預(yù)后的重要治療。臨床試驗(yàn)提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS患者可改善預(yù)后。CAPTURE研究表明阿昔單抗可降低T

12、nT陽性的ACS患者6個(gè)月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對(duì)于TnT陰性的ACS患者無此作用。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無論是TnT還是TnI陽性的患者應(yīng)用替羅非班，均可使30d死亡率降低。因此有人提出如同ST段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，TnT或Tnl的升高是應(yīng)用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑的指征。血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑在預(yù)期接受介入治療的患者中價(jià)值尤為明確ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南中指出血小板GPIlb/IIIa受體拮抗劑對(duì)接受介入治療的患者有明確的益處（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）,而對(duì)于不行介入治療的高?；颊邞?yīng)用替羅非班或依替巴肽為Ila適應(yīng)證（證據(jù)水

13、平A）,對(duì)于無持續(xù)性缺血或高危因素并且不計(jì)劃接受介入治療的患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為lib類適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為III類適應(yīng)證?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，ACC/AHA2005年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指南10中建議早期介入治療I類適應(yīng)證包括以下高危因素的任何一條：（1）強(qiáng)化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；（2）肌鈣蛋白水平升高；（3）新出現(xiàn)的ST段壓低；（4）充血性心衰癥狀或新出現(xiàn)/加重的二尖瓣反流;（5）左室收縮功能下降；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;（7）持續(xù)性室速；（8）6個(gè)月內(nèi)曾行PCI；（9）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。上述指征的證據(jù)水平均為A級(jí)。對(duì)于無上述高危因素的患者則選

14、擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7項(xiàng)高危因素均是反映缺血的后果，任何一項(xiàng)均提示患者極可能進(jìn)一步發(fā)生更嚴(yán)重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC2002年UAP/NSTEMI指南口所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在無法判斷ST段動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常。低?；颊叩呐R床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何一條，癥狀發(fā)作時(shí)無明顯的心電圖改變，也無肌鈣蛋白或其它心肌損傷的血清標(biāo)志物水平升高。這些患者近期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不是說中遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)同樣不高。因此這些患者需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺

15、血的嚴(yán)重冠脈病變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)的有效手段。包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50以上，則患者需要接受冠脈造影，適合的病變需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于缺血心肌較少的患者藥物治療即可。對(duì)于危險(xiǎn)分層介于高危和低危之間的中等危險(xiǎn)性患者，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷的血清標(biāo)記物的改變，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)患者具有了高危患者的臨床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強(qiáng)化抗血小板治療。如患者病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，決定是否需要接受冠脈造影和血運(yùn)重建治

16、療。2.3ST段抬高ACS危險(xiǎn)分層STEMI的病理基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌的透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。在通過癥狀、心電圖改變（合并或不合并生化標(biāo)志的升高）確診后，在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開通梗塞相關(guān)血管是改善患者預(yù)后最關(guān)鍵的治療。對(duì)于未接受冠脈造影和介入治療的患者(包括未接受任何血運(yùn)重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的患者)，其冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度不清楚，未來發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，需要進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，選擇高危的患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于合適的病變進(jìn)行介入治療或搭橋手術(shù)。用于危險(xiǎn)分層的第一個(gè)工具是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),A

17、CC/AHA指南建議所有LVEFV40%(ESC指南為35%)的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影LVEF$40%的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層,高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造影。來源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，大型注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險(xiǎn)分層方法，如TIMI危險(xiǎn)積分(TIMIriskscore)12.GUST0以及PAMIi3等。TIMI危險(xiǎn)積分將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重，對(duì)患者30d死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。OR值2.5記為3分，OR值2.02.5記為2分，1.0V2.0記為1分。3分的危險(xiǎn)因素包括年齡超過75歲，收縮壓低于100mmHg；2分的危險(xiǎn)因素包括年齡65到74歲，心率超過100次/min，心功能K

18、illip分級(jí)II至W級(jí)；1分的危險(xiǎn)因素包括病史(高血壓病史、糖尿病病史或心絞痛史)，體重低于67kg，開始溶栓時(shí)間超過4h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0分的患者30d死亡率為0.8%，1分為1.6%，2分為2.2%，3分為4.4%，4分為7.3%，5分為12.4%，6分為16.1%，7分為23.4%，8分為26.8%，9分及以上為35.9%。2004年發(fā)表的PAMI積分方法來自于PAMI(PrimaryAngioplastyinAcuteMyocardialInfarction)研究的人群，同樣根據(jù)OR值將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重。年齡75歲記為7分，年齡6575歲記為3分,心功

19、能Killip分級(jí)IIW級(jí)記為2分，心率超過100次/min記為2分，糖尿病史記為2分，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記為2分。PAMI積分值對(duì)出院前、1個(gè)月、6個(gè)月和1年的死亡率均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此此積分方法不僅可用于早期定義高?；颊咭赃x擇介入治療，而且可對(duì)出院前的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，高危的患者需要接受強(qiáng)化的危險(xiǎn)因素校正治療。應(yīng)用上述方法判斷為低危的患者并不一定冠脈病變不重，而只是在此次發(fā)病過程中導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重。因此對(duì)于這一部分患者需要進(jìn)行（運(yùn)動(dòng)或藥物）負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)冠脈病變導(dǎo)致的缺血嚴(yán)重程度。ESCSTEMI指南建議如負(fù)荷試驗(yàn)提示大范圍心肌缺血（超過存活心肌的50%），則需要接受進(jìn)一

20、步冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)。對(duì)于范圍較小的缺血心?。ú怀^存活心肌的20%，特別是在梗塞區(qū)域內(nèi)的）可選擇藥物治療。對(duì)于缺血范圍介于二者之間的患者，是否需要冠脈造影檢查則取決于患者的癥狀。用充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀者，需要接受冠脈造影檢查，并對(duì)導(dǎo)致癥狀的血管進(jìn)行介入治療。STEMI患者還應(yīng)評(píng)估因惡性心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)。猝死高危的患者需植入ICD。ACC/AHA2004年STEMI指南建議：如果患者有自發(fā)的心室顫動(dòng)或發(fā)病48h后與短暫缺血無關(guān)的導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，則是植入ICD的I類適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)A）。對(duì)于無上述特征的心肌梗死患者則需要根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果評(píng)估患者

21、的猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。以心肌梗死后1個(gè)月或介入治療后3個(gè)月的LVEF進(jìn)行第一次危險(xiǎn)分層。LVEFW30%者需植入ICD（Ila類適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B）,而LVEF40%,則不需植入ICD。對(duì)于介于二者之間的，則需要根據(jù)心電穩(wěn)定性或進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行第二次危險(xiǎn)分層。有非持續(xù)性室速等心電不穩(wěn)定證據(jù)并且電生理檢查誘發(fā)了心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者，需要植入ICD（I類適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B）；對(duì)于無心電不穩(wěn)定證據(jù)或雖有心電不穩(wěn)定證據(jù)但電生理檢查未誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者植入ICD的獲益不明確，為lib適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)B）。二、幾種特殊高危病人的處理大規(guī)模的臨床研究為冠心病介入治療（PCI）提供了

22、循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，成功的介入干預(yù)，不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，亦可改善患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量。（一）合并糖尿病糖尿病病人冠脈血管病變往往較為彌漫，血管細(xì)小，閉塞病變、左主干病變以及多支血管病變多見?，F(xiàn)認(rèn)為糖尿病合并左主干病變、彌漫性三支病變首選冠脈搭橋術(shù)（CABG），雙支病變合并左室功能障礙或腎功能障礙以及病變特征不適合PCI時(shí)應(yīng)選擇CABG，其他情況可以選擇PCI14近年研究顯示應(yīng)用藥物涂層支架（DES）可以明顯降低支架術(shù)后的再狹窄。同時(shí)，研究也表明血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑對(duì)PCI后減少缺血性心臟事件和靶血管再次血運(yùn)重建的有益作用。對(duì)于糖尿病合并冠心病患者施行PCI時(shí)，需要考慮以下

23、因素：1、術(shù)前應(yīng)用足量的氯吡格雷;2、使用藥物洗脫支架；3、考慮使用血小板糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑；4、術(shù)后嚴(yán)格控制血糖以及其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。（二）合并左室功能不全心功能不全伴有心絞痛或大面積心肌缺血、冬眠是冠脈造影檢查的I類適應(yīng)癥。隨著介入技術(shù)的改進(jìn)和介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，特別是IABP的應(yīng)用，顯著降低了左心功能不全患者的介入風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左心功能不全患者PCI應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)151、對(duì)于有嚴(yán)重左心功能不全（NYHAIV級(jí)）的患者應(yīng)先予以藥物治療，待一般情況穩(wěn)定后再行PCI治療；2、手術(shù)入路：選擇股動(dòng)脈入路，這樣可以應(yīng)用較大鞘管，必要時(shí)應(yīng)用輔助裝置方便。3、應(yīng)用第二代低滲造影劑，并盡

24、量減少用量；4、術(shù)中維持靜脈通道，注意患者尿量及容量狀態(tài)；5、縮短手術(shù)時(shí)間；6、對(duì)多支血管病變和嚴(yán)重左室功能不全患者，血運(yùn)重建的方案必須個(gè)體化。（三）合并腎功能不全Szczech等的研究表明，冠心病合并腎功能不全（血清肌酐221umol/L）患者CABG死亡率高于介入治療組。腎功能不全患者冠狀動(dòng)脈介入治療的手術(shù)成功率與腎功能正常的患者相似。另外還有一些情況應(yīng)予以注意：1、腎功能不全患者和其他患者在生理、代謝和解剖上存在很大差別，如冠狀動(dòng)脈鈣化，遠(yuǎn)端血管條件差、血小板功能差等16。2、多數(shù)存在并發(fā)癥，如外周血管疾病、高血壓和糖尿病影響PCI后近期和遠(yuǎn)期效果。3、注意造影劑對(duì)腎功能的影響。（四）合

25、并心源性休克大部分心源性休克發(fā)生在AMI入院以后48小時(shí)以內(nèi)。心源性休克發(fā)生越早，死亡率可能越高。SHOCK試驗(yàn)表明，早期血運(yùn)重建（包括PCI和CABG）治療能使30日死亡率降低9%,術(shù)后半年死亡率明顯降低，到術(shù)后1年該差異仍然顯著17。心源性休克的血運(yùn)重建治療的目的包括：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證充分供氧，維持酸堿平衡和保證組織灌注。早期治療主要包括4個(gè)方面：1、藥物治療：增加心輸出量；2、機(jī)械輔助治療：改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；3、急診介入治療：恢復(fù)再灌注；4、急診外科手術(shù)：處理機(jī)械并發(fā)癥。（五）高齡患者世界衛(wèi)生組織將年齡$65歲定義為老年，280歲定義為高齡。在心血管領(lǐng)域，多個(gè)研究表明，年齡$7

26、5歲的患者血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯高于較年輕的患者18。高齡冠心病患者PCI中應(yīng)注意的問題：1、術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的整體情況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)明確腦血管情況，制定合適的治療方案；2、各種可能發(fā)生的并發(fā)癥向患者及家屬講清楚，征得知情同意；3、術(shù)前應(yīng)了解股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，減少穿刺和置管的困難；4、對(duì)于有心功能不全的患者，應(yīng)當(dāng)放置IABP；5、對(duì)于心室率偏慢或已有傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)當(dāng)放置臨時(shí)起搏器；參考文獻(xiàn)GershBJ,CaliffRM,LoopFD,AkinsCW,PryorDB,TakaroTC.Coronarybypasssurgeryinchronicstableangina.Circulatio

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