淺談高血壓聯(lián)合用藥

1、關(guān)于淺談高血壓的聯(lián)合用藥第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓水平的定義和分類分 類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高高血壓（輕高血壓（中）1601791001093級(jí)高血壓（重）180110單純收縮期高血壓140 90臨界收縮期高血壓14014918.7kPa(140mmHg)；舒張壓12.0kPa(90mmHg) 。藥物治療目的： 降低血壓至正常，減輕臨床癥狀， 減少或防止心、腦、腎并發(fā)癥，降 低死殘率藥物治療效果： 提高生活質(zhì)量 延長壽命第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月抗高血壓藥物分類1.利尿藥 如氫氯噻嗪等。 2.交感神經(jīng)抑制藥 (1)中樞性降壓藥： 如可樂定、利美尼定等。 (2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 ：如樟磺咪芬等。 (3)去甲腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥 : 如利血平、肌乙啶等。 (4)腎上腺素受體阻斷藥：如普荼洛爾等。3.腎素 -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (ACE) 抑制藥 : 如卡托普利等。 (2)血管緊張素受體阻斷藥 : 如氯沙坦、纈沙坦等。 (3)腎素抑制藥 : 如雷米克林等。4.鈣拮抗藥 如硝苯地平等。5.血管擴(kuò)張藥 如肼屈嗪和硝普鈉等。 第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一線和常用抗高血壓藥利尿藥鈣拮抗藥-受體阻斷

3、藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、利尿藥降壓機(jī)制：早期由于血容量下降； 后期平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+細(xì)胞內(nèi)Ca+劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5mg/次，1次/日）治療高血壓。 超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。低血鉀問題：合用留鉀利尿藥或ACEI。脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺 （壽比山）不良反應(yīng)也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。糖耐量下降:高血壓伴糖尿病不宜用。第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、鈣拮抗藥短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)廉 口服降壓作用出現(xiàn)快，但作用時(shí)間短，在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，

4、引起心悸。（緩釋；控釋劑）長效：氨氯地平（amlodipine）（絡(luò)活喜）半衰期達(dá)40小時(shí)，可保護(hù)高血壓靶器官免受損傷，藥佳但價(jià)貴。長效還有拉西地平（lacidipine）等。中效：尼群地平（nitrendipine） 療效確實(shí)，價(jià)低，研究潛力大。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 -腎上腺素受體阻斷藥 -受體阻斷藥的抗高血壓作用主要與其-受體阻斷作用有關(guān)：抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓(阻斷腎1受體)或抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少而降壓(阻斷心1受體)阻斷突觸前膜2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少作用于中樞-受體，改變

5、中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而降壓等。第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻斷藥對(duì)年輕高血壓患者、心排出量及腎素活性偏高者療效較好，心肌梗死后患者、高血壓伴心絞痛、焦慮也是應(yīng)用-受體阻斷藥的適應(yīng)癥。優(yōu)點(diǎn)： 不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸，且與利尿藥合用時(shí)對(duì)多數(shù)高血壓患者有效，亦無明顯的耐藥性。缺點(diǎn)：不具內(nèi)在擬交感活性的對(duì)血脂不利。常用藥物： 普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、比索洛爾等；拉貝洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾兼有-及-受體阻斷作用。第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 普萘洛爾口服易吸收，但生物利用度只有25%，且個(gè)體差異大，相差20倍。優(yōu)點(diǎn)：服用方便；半

6、衰期4小時(shí)，1-2次/日；價(jià)廉。用法：口服從小劑量開始，每次10mg最大耐受量維持但停藥時(shí)必須逐漸減量。突然停藥可使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，血壓升高甚至超過給藥前水平。 支氣管哮喘、心衰 、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用-受體阻斷藥。第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 卡維地洛Carvedilol阻 阻優(yōu)點(diǎn)： 半衰期長，療效維持可達(dá)24小時(shí)；不影響血脂和血糖，但價(jià)貴。用法： 從12.5mg25mg，最多50mg/日。第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥Angiotensin converting enzyme

7、inhibitor 第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Angiotensinogen Renin inhibitor Angiotensin ACE inhibitor Angiotensin AT receptor antagonist AT1 receptor AT2receptor第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 該類藥物優(yōu)點(diǎn)：1.既可降壓減輕心臟負(fù)荷;能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，其作用明顯。2.不影響血脂，能增加糖耐量。3.無中樞不良反應(yīng)，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致

8、直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。 該類藥物缺點(diǎn)： 咳嗽，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄禁用。第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 卡托普利 (captopril) 第一個(gè) 【藥理作用】直接抑制 ACE 的作用 降壓作用起效快，降壓持續(xù)時(shí)間約 812h。胰島素敏感性增高含SH，有自由基清除作用。降壓機(jī)制：ACEI緊張素；緩激肽【體內(nèi)過程】口服吸收快 , 生物利用度為75%, 宜在進(jìn)餐前 1h服用。T1/2為2h, 在體內(nèi)消除較快 。 第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】高血壓（急性） 充血性心力衰竭心肌梗死 糖尿病性腎病 卡托普利 (

9、captopril) 【不良反應(yīng)】首劑低血壓 咳嗽（常見）高血鉀-ADS 低血糖腎功能損傷 妊娠與哺乳 血管神經(jīng)性水腫 含SH 化學(xué)結(jié)構(gòu)的 ACE 抑制藥的不良反應(yīng)： 味覺障礙；白細(xì)胞減少；皮疹第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月特點(diǎn)：作用比卡托普利強(qiáng)約 10 倍。作用出現(xiàn)較緩慢,維持時(shí)間較長,每日 給藥 1 次（半衰期為10小時(shí)）。對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝影響很小。常見不良反應(yīng)為干咳、 低血壓、血管神經(jīng)性 水腫、高血鉀、急性腎功能衰竭等。依那普利(enalapril) 第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月賴諾普利、貝那普利、福辛普利喹那普利、雷米普利、培哚普利西那普利等。共同

10、特點(diǎn)：1.長效2.除賴諾普利外，其余都是前體藥。其他普利第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管緊張素原 腎素 血管緊張素 （）轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE 卡托普利、依那普利 血管緊張素 洛沙坦 + + PD123319 AT1受體 AT2受體 血壓 細(xì)胞增殖 細(xì)胞分化、再生 細(xì)胞外液容積 抗細(xì)胞增生、凋亡 血管擴(kuò)張第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 AT1受體阻斷劑 -sartan 有:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月洛沙坦（氯沙坦，科索亞，Losarta

11、n,Cozaar） 對(duì)AT1受體的選擇性為其對(duì)AT2受體的10000倍。在體內(nèi)有14%轉(zhuǎn)化成其活性代謝物EXP-3174，對(duì)AT1受體的作用比洛沙坦強(qiáng)10-40倍。優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)咳嗽和血管神經(jīng)性水腫，但本品孕婦、哺乳期婦女不宜;會(huì)引起高血鉀和腎功能障礙。用于：治療高血壓，口服50mg/次，1次/日，或25mg/次，2次/日，不良反應(yīng)較少。第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他經(jīng)典抗高血壓藥中樞性降壓藥可樂定 Clonidine甲基多巴 methyldopa莫索尼定 moxonidine第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 -甲基多巴 可樂定 莫索尼定 選擇性 非選擇

12、性 選擇性 2受體 1咪唑啉受體唾液腺 藍(lán)斑核 NTS RVLM口干 鎮(zhèn)靜 抑制交感神經(jīng)活性 抑制去甲腎上腺素釋放 擴(kuò)張血管 降壓第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可樂定 (clonidine)【藥理作用】降壓（中等偏強(qiáng)）特點(diǎn)：抑制胃腸分泌及運(yùn)動(dòng)并有明顯中樞抑制。機(jī)制：激動(dòng)中樞的2和I1-咪唑啉受體【臨床應(yīng)用】1.中度高血壓尤其合并潰瘍病的高血壓。2.控制嗎啡類藥物的戒斷癥狀。3.滴眼用于治療開角型青光眼： 激動(dòng)外周交感神經(jīng)a2受體，負(fù)反饋抑制其活性，減少房水生成。對(duì)瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)功能無影響。 第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 OCH3 H N NC

13、H3 N N N Cl H 莫索尼定第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月莫索尼定(Moxonidine) 為第二代中樞性降壓藥，選擇性作用于延髓嘴端腹外側(cè)核(RVLM)的I1-咪唑啉受體。 莫索尼定對(duì)2受體的親和力比其對(duì)I1-咪唑啉受體的親和力弱40-200倍，因此在降壓時(shí)不減慢心率，也無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用。高血壓患者一次口服0.2-0.4mg，在給藥后2-4h血壓降至最低值，持效24h，長期用藥（一年以上）也有良好降壓效果。利美尼定（rilmenidine）t1/2 為 8h第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他血管擴(kuò)張藥肼屈嗪 hydralazine米諾地爾 m

14、inoxidil 長壓定二氮嗪 diazoxide硝普鈉 Sodium nitroprusside第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哌唑嗪(Prazosin) 對(duì)1-受體的親和力比其對(duì)2-受體的親和力高1000倍。降低外周血管阻力，降壓時(shí)不增快心率。長期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝，降低總膽固醇、三酰甘油、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。 可單用治療輕度至中度高血壓，對(duì)妊娠、腎功能不良或合并有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者均無不良影響，也可用于高血壓合并有前列腺肥大的患者。主要不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象。第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022

15、年6月1-腎上腺素受體阻斷藥常用者有：哌唑嗪（prazosin）半衰期23小時(shí)多沙唑嗪（doxazosin）半衰期12小時(shí)特拉唑嗪（terazosin）半衰期22小時(shí)第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 1.利血平作用較弱,不良反應(yīng)多,目前已不單獨(dú)應(yīng)用。2.胍乙啶較易引起腎、腦血流量減少及水、鈉潴留主要用于重癥高血壓。 第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 新型抗高血壓藥前列環(huán)素合成促進(jìn)藥 沙克太寧：溫和，副作用小，可能是NO介導(dǎo)。腎素抑制藥 -kiren 依那克林-肽 雷米克林5-HT2A受體阻斷藥 酮舍林 降壓溫和，特別適合老年人。

16、中樞5-HT2A受體阻斷，增加動(dòng)脈壓力感受反射。內(nèi)皮素受體阻斷藥 波生坦（bosentan）非選擇性阻斷內(nèi)皮素受體，非肽，口服有效，降壓強(qiáng)。心房肽調(diào)節(jié)劑 內(nèi)肽酶抑制劑SQ29072 SQ28603 SQ28133第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療的原則從低劑量開始加量；合理的聯(lián)合用藥加藥；療效差，或耐受差，換藥；使用能有效維持24h的長效藥物；個(gè)體化治療。第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動(dòng)未能有效控制血壓升高(160/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,受體阻斷藥鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)化

17、酶抑制劑未達(dá)抗高血壓療效 或 或 仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓藥物治療的新概念一、有效治療與終身治療有效治療：將血壓控制在140/90mmHg以下；糾正盡量不用藥的錯(cuò)誤。目標(biāo)血壓：138/83mmHg。終身治療：病因不明無法根治需終身治療。第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓藥物治療的新概念二、保護(hù)靶器官：ACEI 長效鈣拮抗藥 AT1受體阻斷藥有保護(hù)靶器官的作用三、平穩(wěn)降壓：

18、要求谷/峰比在50%以上第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月peaktrough第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗高血壓藥物治療的新概念四、個(gè)體化治療： 1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualized therapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。 對(duì)病人進(jìn)行抗高血壓反應(yīng)的敏感性試驗(yàn)。第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗高血壓藥物治療的新概念五、聯(lián)合用

19、藥： 不同機(jī)制的藥物聯(lián)用可抵消副作用，增加降壓效應(yīng)，減少各藥用量，減少不良反應(yīng)。 第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少，因此聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物日益受到推崇與重視。合理地聯(lián)合用藥，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的聯(lián)合方案1）ACE抑制劑（或血管緊張素II受體拮抗劑） 與利尿藥；2）鈣拮抗劑與-受體阻滯劑；3）ACE抑制劑與鈣拮抗劑；4）利尿藥與-受體阻滯劑；5）-受體阻滯劑與-受體阻滯劑。第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 歐洲2007年指南推薦的降壓藥六邊形，實(shí)線表示聯(lián)合使