1模板6腸病直腸癌男hartmann手術(shù)

1、主訴便血半年，排便一月現(xiàn)病史患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，多為鮮紅色，開始量少，后漸增多，并為粘液膿血便，伴大便次數(shù)增多，大便變細(xì)，伴里急后重。一月前出現(xiàn)排便，伴部脹痛不適，院外曾口服中藥治療無(wú)效，今來(lái)我院，門診檢查后以“直腸癌？”收住院。起病以來(lái)，患者精神食欲睡眠稍差，大便同上，體力體重均下降?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，多為鮮紅色，開始量少，后漸增多，并為粘液膿血便，伴大便次數(shù)增多，大便變細(xì)，伴里急后重。一月前出現(xiàn)排便，伴部脹痛不適，院外曾口服中藥治療無(wú)效，3 天未解大便，今來(lái)我院，門診以“直腸癌？”收住院。起病以來(lái)，患者精神食欲睡眠稍差，大便同上，體力體重均下降。?？魄闆r直

2、腸指檢：膝肘位距肛約 6cm 處 10-3 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血。膝胸位肛診距肛緣 4cm 處質(zhì)硬腫塊，狹窄，指尖無(wú)法通過(guò)，指套退出染血。門診及院外重要2014 年 2 月 25院鏡檢查示:直腸腫瘤。病史小結(jié)1.患者，男，63 歲； 2.主訴：便血半年，排便一月；3.既往史：10 年前曾在當(dāng)?shù)匦心懩仪谐g(shù)； 3.體檢：BP 140/90mmHg 淺表淋膽囊未捫及腫大，心肺腹無(wú)明顯異常體征，雙下肢無(wú)浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血； 4.門診資料：2014 年 2 月 25院鏡檢查示:直腸腫瘤。初步1.

3、直腸癌？2.2.性高血壓首次病程，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無(wú)水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血。依據(jù)及鑒別依據(jù)：1.患者，男，63 歲； 2.主訴：便血半年，排便一月；3.既往史：10 年膽囊切除術(shù)； 3.體檢：BP 140/90mmHg 淺表淋前曾在當(dāng)?shù)匦心懩椅磼屑澳[大，心肺腹無(wú)明顯異常體征，雙下肢無(wú)浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血； 4.門診資料：2014 年 2 月 25院鏡檢

4、查示:直腸腫瘤.。 鑒別：直腸淋巴瘤，目前不能排除，擬行腸鏡活檢明確。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、腸鏡等）。2.首選手術(shù)治療。3.請(qǐng)醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房頌主治醫(yī)師今日查房，患者精神食欲可，訴仍解粘液膿血便，無(wú)腹痛腹脹。查體：，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無(wú)水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血。昨日查血常規(guī)、血生化均正常，心電圖大致正常?？紤]為直腸，續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，首選手術(shù)治療。醫(yī)師今日查房，匯報(bào)

5、病史特點(diǎn)如下：1.患者，男，63 歲； 2.主訴：便血半年，排便一月；3.既往史：10 年前曾在當(dāng)?shù)匦心懩夷懩仪谐g(shù)； 3.體檢：BP140/90mmHg 淺表淋未捫及腫大，心肺腹無(wú)明顯異常體征，雙下肢無(wú)浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血； 4.門診資料：2014 年 2 月 25院鏡檢查示:直腸腫瘤。醫(yī)師總結(jié)病史指示：診斷考慮為直腸癌?繼續(xù)完善腸鏡等相關(guān)檢查，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，有手術(shù)指征，首選手術(shù)治療。患者精神食欲睡眠稍差，仍排便，昨日灌腸后解大便較前稍增多，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均正常，心電圖、胸片正常，患者精神食欲睡眠較前

6、好轉(zhuǎn)，解黃色軟便，無(wú)腹痛腹脹。昨日盆腔 CT 檢查回報(bào)示：直腸腫瘤變侵及周圍。已預(yù)約腸鏡檢查，明確后決定進(jìn)一步治療方案?；颊呔袷秤咻^前好轉(zhuǎn)，解少許血便，輕度腹痛腹脹。昨日上下腹部增強(qiáng) CT 掃描：直腸腫瘤變；侵及周圍脂肪間隙； 肝臟內(nèi)兩個(gè)圓形低密度灶，擬為轉(zhuǎn)移瘤； 左腎腫。已預(yù)約腸鏡檢查，明確后決定進(jìn)一步治療方案。患者精神睡眠可，仍排便，大便帶血，腸鏡檢查示：直腸 Ca？活檢示：粘膜內(nèi)癌，向患者及家屬詳細(xì)告知病情，目前明確：直腸癌肝轉(zhuǎn)移?；颊呒凹覍僖笮兄蹦c癌切除手術(shù)，擬限期行手術(shù)治療，今日開始行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。患者精神食欲睡眠較前好轉(zhuǎn)，解黃色水樣便，無(wú)腹痛腹脹。昨日行腸

7、鏡檢查示：直腸癌?；顧z示：。目前已明確為直腸癌，無(wú)明顯手術(shù)癥，建議首選手術(shù)治療，目前繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療。患者精神睡眠可，復(fù)查腸鏡檢查示：直腸 Ca？活檢示：絨毛狀腺瘤伴腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。目前病理仍不能確診，向患者及家屬詳細(xì)告知病情，患者及家屬要求行直腸癌根治手術(shù)，不同意進(jìn)一步檢查，擬限期行手術(shù)治療，今日開始行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。醫(yī)師查房如副醫(yī)師今日查房，患者一般情況可，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)腹痛腹脹，今早測(cè)血壓120/80mmHg，患者及家屬同意手術(shù)治療，如副醫(yī)師看過(guò)后：術(shù)前為：1.直腸癌（T4N0MO 期？） 2.性高血壓 ，目前血壓控制可，無(wú)手術(shù)癥，擬明日行全麻下直腸癌根治術(shù)，作術(shù)

8、前準(zhǔn)備?；颊呔袼呖?，仍大便帶血，患者及家屬要求行直腸癌根治手術(shù)，不同意進(jìn)一步檢查，有明確手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)癥，擬于明日行麻醉下直腸癌根治術(shù)，作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后首次病程術(shù)前：直腸Ca醉方式:全麻:直腸Ca 晚期肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式:直腸Ca 切除術(shù)術(shù)中手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)麻管插管全麻下,患者截石位,常規(guī)鋪巾。 取下腹部正中切口長(zhǎng)約 12cm，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中捫及肝右硬結(jié)節(jié)兩枚,大網(wǎng)膜,腸系膜,腹膜后均未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及腫大淋。腫瘤位于直腸的盆底腹膜返折以下,約 5cm*5cm 大小，質(zhì)硬，界限不清，向雙側(cè)盆壁侵潤(rùn)性生長(zhǎng)。未見明顯，術(shù)中直腸 Ca 晚期肝轉(zhuǎn)移。行 Hartmann 手術(shù)。手術(shù)順利。清點(diǎn)紗布

9、器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，麻醉蘇醒后安返。術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對(duì)癥治療。術(shù)后注意觀察事項(xiàng):密切觀察生命體征變化,腹腔量及尿量。醫(yī)師查房 術(shù)后第一天 ，隨熱咳嗽，無(wú)副醫(yī)師查房，患者精神睡眠較差，訴腹部切口輕度疼痛，無(wú)發(fā)。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠色胃液少量，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥,造瘺口腸管新鮮,盆腔管術(shù)后共出淡紅色液 200ml,雙下肢無(wú)浮腫。醫(yī)師查看后：術(shù)后生命體征穩(wěn)定，擬今日停心電監(jiān)護(hù),停給氧,拔除胃管,繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑半臥位休息，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第二天，患者精神體力較前好轉(zhuǎn)，尿量正常，訴切口疼

10、痛減輕，伴低熱，無(wú)。管昨查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥,造瘺口腸管新鮮,盆腔日共出淡紅色液 60ml,雙下肢無(wú)浮腫。繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑適量活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第三天，患者精神體力睡眠稍差，尿量正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)，雙下肺未聞及，腹部切口敷料干燥,造瘺口腸管新鮮,盆腔管昨日共出淡紅色液 50ml,雙下肢不腫，繼續(xù)予抗察病情變化。、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑床下適量活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀醫(yī)師查房術(shù)后第 5 天 ，隨胸悶，無(wú)醫(yī)師查房，患者精神睡眠稍差，訴腹部切口輕度疼痛，無(wú)發(fā)熱。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干

11、燥 ，雙下肢無(wú)浮腫。術(shù)后病檢回報(bào)示:低分化侵及腸管全層。上下切斷凈。送檢淋1 枚無(wú)特殊。醫(yī)師查看后：術(shù)后病理明確為直腸癌晚期肝轉(zhuǎn)移，已開放造瘺口，繼續(xù)予抗、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，床下活動(dòng)，流質(zhì)飲食觀察。患者精神體力睡眠可,大小便正常,無(wú)發(fā)熱咳嗽,無(wú)腹痛腹脹,今日繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療,囑合理飲食,保持大便通暢?；颊呶丛V不適。大小便通暢。體溫正常。腹軟，傷口清潔干燥，未見紅腫及滲液，腸擬今日間斷拆線?？?。今日隨正常，雙肺未聞及醫(yī)師查房，患者精神睡眠可，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)。查體：生命體征，腹部切口敷料干燥 ，造瘺口通暢，雙下肢無(wú)浮腫。醫(yī)師查看后：目前患者恢復(fù)可，今日行切口間斷拆線，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治

12、療，合理飲食，保持大便通暢。患者一般情況可，未訴不適，大小便通暢，體溫正常。查體：腹軟，傷口清潔干燥，已拆線，可。今日辦理出院。囑：1.注意休息,合理飲食，保持不適，隨時(shí)來(lái)我院復(fù)診。未見紅腫及滲液，造瘺口通暢，腸大便通暢。2.半月后備行放化療; 3.患者一般情況可，未訴不適，大小便通暢，體溫正常。查體：腹軟，傷口清潔干燥，未見紅腫及滲液，造瘺口通暢，腸可。今日辦理出院。囑：1.注意休息,合理飲食，保持大便通暢。2.術(shù)后 10 天酌情間斷拆線，半月后備行放化療; 3.不適，隨時(shí)來(lái)我院復(fù)診。術(shù)前醫(yī)師艷主治醫(yī)師,頌主治醫(yī)師,住院醫(yī)師，程德威住院醫(yī)師意見(包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)

13、的意外及防范措施):一.病史摘要：1.患者，女，47 歲； 2.主訴：便血便頻半年，排便2 月；3.既往史：無(wú)特殊病史； 3.體檢：BP 150/100mmHg 淺表淋未捫及腫大，心肺腹無(wú)明顯異常體征，雙下肢無(wú)浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 4cm 處 3-8 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血； 4.門診資料：2014 年 2 月 15院盆腔 CT 檢查回報(bào)示：直腸腫瘤性病變,向腔外生長(zhǎng),頸部估計(jì)。左側(cè)盆壁淋腫大。2014 年 2 月 18院腸鏡檢查示：直腸癌？活檢示：絨毛狀腺瘤伴腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。二.術(shù)前：直腸癌？ 三.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前檢查完善，有明確手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)癥。向

14、家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 四.手術(shù)指征：1.直腸癌？2.無(wú)明確手術(shù)，及家屬要求手術(shù)治療。 五.手術(shù)方案：探查直腸癌根治術(shù)。 六.可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施：1.麻醉意外或隱性心腦疾病突發(fā)：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，備心腦復(fù)蘇裝置； 2.術(shù)中大，術(shù)前備血，術(shù)中仔細(xì)止血；3.損傷周圍組織致嚴(yán)重并發(fā)癥:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)中仔細(xì)操作。出院入院1.直腸癌？性高血壓？2.入院情況及診療經(jīng)過(guò)患者因“便血半年，排便一月”入院。查體：BP 140/90mmHg 淺表淋未捫及腫大，心肺腹無(wú)明顯異常體征，雙下肢無(wú)浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約 7cm 處 3-9 點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，指套帶血。入院后完善相關(guān)檢查，

15、2014 年 03 月 02日上下腹部增強(qiáng)掃描：直腸腫瘤變；侵及周圍脂肪間隙； 肝臟內(nèi)兩個(gè)圓形低密度灶，擬為轉(zhuǎn)移瘤； 左腎腫。腸鏡檢查示：直腸癌？活檢示：粘膜內(nèi)癌。作腸道準(zhǔn)備后于2014-03-10 行全麻下直腸 Ca 切除術(shù)（Hartmann 手術(shù)）。術(shù)后予抗患者恢復(fù)可，今日辦理出院。對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療，出院直腸癌肝轉(zhuǎn)移(期)雙腎腫出院情況患者一般情況可，未訴不適，大小便通暢，體溫正常。查體：腹軟，傷口清潔干燥，未見紅腫及滲液，造瘺口通暢，腸可。出院醫(yī)囑1.注意休息,合理飲食，保持大便通暢。2.半月后備行放化療; 3.診。不適，隨時(shí)來(lái)我院復(fù)手術(shù)同意書1、手術(shù)治療2、赴3、赴醫(yī)院治療醫(yī)院進(jìn)一步

16、檢查確診，再行手術(shù)治療(1) 術(shù)中麻醉意外、心腦意外，嚴(yán)重時(shí)危及生命。 (2) 術(shù)中、術(shù)后大，嚴(yán)重者可致休克，危及生命，需要大量輸血。 (3) 因解剖變異、嚴(yán)重粘連，術(shù)中可能損傷小腸、輸尿管、及骶前靜脈叢等引起相應(yīng)并發(fā)癥，如大、尿瘺等，嚴(yán)重者危及生命。（4）擬行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù),術(shù)中酌情中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，但需根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式：若腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，或腫瘤與周圍組織有致密粘連，腫瘤與骨盆侵潤(rùn)固定，無(wú)法切除則僅行乙狀結(jié)腸腹壁造口或放棄手術(shù)；若腫瘤廣泛浸潤(rùn)，則可能行性造瘺。能否保留視術(shù)中情況而定。（5）手術(shù)中使用特殊醫(yī)療用品，如超聲刀、吻合器械等不能報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用增加。 (6)行保肛術(shù)后可能發(fā)生吻

17、合口瘺、吻合口狹窄等；行乙狀結(jié)腸腹壁造口后，可能出現(xiàn)腹壁皮膚糜爛、造口狹窄、造口缺血壞死、造口、造口脫出、造口回縮、腹膜炎及造口癌轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。 (7)腦并發(fā)癥：腦意外、癲癇。 (8) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停。 (9)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺、胸腔積液、氣胸等。 (10) 術(shù)后可能出現(xiàn)彌漫性內(nèi)、應(yīng)急性潰瘍、下肢深靜脈血栓，癌栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥。(11) 術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)、腹腔、腸粘連、腸梗阻，再次手術(shù)可能。 (12) 術(shù)后短期內(nèi)可復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，術(shù)后可能需要放、化療、分子靶向治療等。 (13) 術(shù)后傷口、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成。 (14) 術(shù)后發(fā)生尿潴留、部感覺異常

18、、排便次增多等并發(fā)癥。(15) 術(shù)后病檢為最終。 (16) 其他無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)1.氣管插管全麻下,患者截石位,常規(guī)鋪巾。2. 取下腹部正中切口長(zhǎng)約 12cm，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中捫及肝右硬結(jié)節(jié)兩枚,大網(wǎng)膜,腸系膜,腹膜后均未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及腫大淋。腫瘤位于直腸的盆底腹膜返折以下,約 5cm*5cm 大小，質(zhì)硬，界限不清，向雙側(cè)盆，術(shù)中直腸 Ca 晚期肝轉(zhuǎn)移。擬行 Hartmann 手術(shù)。壁侵潤(rùn)性生長(zhǎng)。未見明顯3.用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處。 4. 切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，近端雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸