醫(yī)學資料7.妊娠期和哺乳期婦女用藥

1、臨床藥理學12021/7/18 星期日臨床藥理學 第5版主 編 李 俊2021/7/18 星期日第七章 妊娠期和哺乳期婦女用藥 32021/7/18 星期日第1節(jié) 藥物對妊娠婦女的影響第2節(jié) 藥物對胎兒的影響第3節(jié) 哺乳期婦女的用藥目 錄42021/7/18 星期日第1節(jié) 藥物對妊娠婦女的影響52021/7/18 星期日一、妊娠期藥動學特點早孕反應口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動減慢1.藥物的吸收 62021/7/18 星期日血漿總藥濃降低，結(jié)合型減少，游離型增加 血容量、體液量增加 白蛋白減少 配體增加 2.藥物的分布72021/7/18 星期日肝藥酶活性變化不一 部分藥物

2、代謝增加（如苯妥英鈉） 部分藥物代謝抑制（如茶堿類） 3.藥物的代謝82021/7/18 星期日隨妊娠早晚改變早期心博量腎血流量排泄晚期腎動脈受壓腎血流量排泄 4.藥物的排泄92021/7/18 星期日102021/7/18 星期日 妊娠期用藥的基本原則必須明確診斷和具有確切的用藥指征權衡利弊，合理用藥盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物盡量避免使用新藥或擅自使用偏方、秘方 二、妊娠期婦女用藥注意112021/7/18 星期日不同妊娠時期用藥特點早期妊娠：1個月內(nèi)“全”或“無”現(xiàn)象，可致流產(chǎn)中晚期妊娠： 13個月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形； 3個月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常；

3、妊娠中晚期藥物的不良影響主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩和 功能紊亂，例如胎兒的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。分娩前兩周孕婦用藥122021/7/18 星期日藥物對胎兒危害的分類標準動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有危害，最安全動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實臨床有一定資料表明對胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥X: 證實對胎兒有危害，禁用132021/7/18 星期日妊娠期用藥方法 根據(jù)孕齡用藥；選擇藥物種類；盡量少用藥或單用藥；142021/7/18 星期日三、妊娠期常用藥物 抗感染藥物抗生素及人工合成抗菌藥：青霉素類；頭孢菌素類；抗真菌藥：制

4、霉菌素、克雷霉素、咪康唑；抗病毒藥：阿昔洛韋、阿糖胞苷、齊多夫定；抗寄生蟲藥：甲硝唑、氯喹。152021/7/18 星期日抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類A B C D XFDA分類A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物無危險性，人類資料不足 或動物有毒性，人類無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南萬古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D. 已證實

5、對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類(含替加環(huán)素)X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林無品種 孕婦 可選B類藥 個別C類藥 哺乳期用任何抗菌藥物均宜暫停哺乳抗微生物藥162021/7/18 星期日 心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥：噻嗪類利尿藥； 鈣拮抗藥和血管舒張藥：如硝苯地平、肼屈嗪，慎用；強心和抗心律失常藥：胺碘酮。172021/7/18 星期日 鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥巴比妥類：易通過胎盤，小劑量、短期應用；苯二氮 類：親脂性，慎用；苯妥英鈉：應用時可適當補充葉酸，以減少畸形的發(fā)生；182021/7/18 星期日平喘藥：2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素；激素藥：潑尼松，保

6、胎用黃體酮（少量、短時）；降糖藥：胰島素；鎮(zhèn)吐藥：H1受體阻斷藥（如異丙嗪、茶苯海明） 和吩噻嗪類藥物（如氯丙嗪、奮乃靜）。192021/7/18 星期日 四、分娩期用藥原則盡量減少不必要的用藥盡量避免藥物性鎮(zhèn)痛掌握好用藥時間掌握好用藥劑量防止不良反應發(fā)生202021/7/18 星期日哌替啶：不能劑量過大，血中峰濃度在用藥后的23h；地西泮：產(chǎn)程進入活躍期后，不宜使用。1.鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥212021/7/18 星期日常用局部麻醉和硬膜外阻滯麻醉； 普魯卡因、利多卡因藥物常用作脊椎麻醉或局部浸潤麻醉 。2.麻醉劑222021/7/18 星期日3.子宮收縮和子宮收縮抑制藥 （1）子宮收縮藥縮宮素：

7、小劑量縮宮素可用于催產(chǎn)、引產(chǎn)，大劑量用于產(chǎn)后止血；麥角新堿：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病的孕婦禁用；垂體后葉素（含縮宮素）：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病的孕婦禁用。232021/7/18 星期日 （2）子宮收縮抑制藥2受體興奮劑：利托君抑制宮縮可用于治療早產(chǎn)；沙丁胺醇常用于預防和治療早產(chǎn)；硫酸鎂：是鈣拮抗劑，可降低子宮肌肉對催產(chǎn)素的敏感性。有抗驚厥作用； 硝苯地平鈣拮抗藥：抑制鈣離子從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，起到抑制宮縮的作用。有擴血管降壓作用。3.子宮收縮和子宮收縮抑制藥 242021/7/18 星期日作用機制 肌松作用：與鈣離子拮抗，阻斷神經(jīng)肌肉接頭；擴管作用：促進血管內(nèi)皮

8、PGI2合成，擴管降壓；中樞抑制：降低依賴Mg2+-ATP酶，減輕腦水腫。4.防治子癇抽搐藥 硫酸鎂252021/7/18 星期日毒性反應與搶救毒性反應：抑制心臟、呼吸、膝反射消失；觀察指標：膝反射、呼吸、尿量；搶救措施：注射葡萄糖酸鈣、吸O2、人工呼吸等。4.防治子癇抽搐藥 硫酸鎂262021/7/18 星期日第2節(jié) 藥物對胎兒的影響272021/7/18 星期日（一）胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運功能 1. 胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運部位 血管合體膜（由合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基膜和毛細血管內(nèi)皮細胞組成）一、胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運與代謝282021/7/18 星期日2. 胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運方式

9、簡單擴散：為藥物轉(zhuǎn)運的主要方式易化擴散：葡萄糖、鐵主動轉(zhuǎn)運：氨基酸、水溶性維生素、葉酸胞飲：某些蛋白質(zhì)類、病毒和抗體經(jīng)膜孔或細胞裂隙轉(zhuǎn)運：較少見292021/7/18 星期日胎盤上存在許多外排轉(zhuǎn)運體如ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體、外周神經(jīng)單胺轉(zhuǎn)運體、膽汁酸轉(zhuǎn)運體等，為機體的保護機制；P-糖蛋白（P-gp）是ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運體重要成員，其活性可被藥物調(diào)控。胎盤P-gp302021/7/18 星期日3. 影響胎盤對藥物轉(zhuǎn)運的因素藥物因素：脂溶性、相對分子質(zhì)量、解離程度、蛋白結(jié)合率 胎盤因素：絨毛膜表面積、膜厚度、胎盤血流量 細胞膜312021/7/18 星期

10、日（二） 胎盤對藥物的代謝存在多種亞型藥物代謝酶，能代謝內(nèi)源物(如甾體類激素)和外源物(環(huán)境毒物、藥物)等；地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾??；潑尼松經(jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療孕婦疾病；322021/7/18 星期日胎盤上存在多種與外源物代謝相關的CYP同工酶某些CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）可使一些原本無毒或低毒的外源物經(jīng)胎盤代謝活化轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)而產(chǎn)生毒性胎盤上多種CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）表達可被外源物誘導增加332021/7/18 星期日二、胎兒的藥動學特點 1.胎兒的藥物吸收 胎兒“羊水腸道循環(huán)”游離型藥物為主 342021/7/18 星期日 2

11、.胎兒的藥物分布12周前，水溶性藥物在細胞外液分布較多12周后，脂溶性藥物脂肪分布增加胎肝、腦、心臟中游離濃度高，避免母體快速靜脈給藥胎兒血腦屏障功能尚差，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 352021/7/18 星期日3.胎兒的藥物代謝胎兒肝藥酶缺乏，代謝能力低，一些藥物胎兒血藥濃度高于母體 多數(shù)藥物經(jīng)代謝后活性下降 個別藥物經(jīng)代謝后活性增強，可能致畸362021/7/18 星期日 4.胎兒藥物的排泄經(jīng)代謝形成極性和水溶性的代謝物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運沙利度胺(thalidomide)致畸悲劇，系其水溶性代謝物在胎兒體內(nèi)蓄積所致 372021/7/18 星期日三、藥物對胎兒的損害 藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩藥物的致畸作用藥物對胎兒損害的分級 A、B、C、D、X382021/7/18 星期日第3節(jié) 哺乳期婦女的用藥392021/7/18 星期日1.藥物的乳汁轉(zhuǎn)運母體血藥濃度 藥物分子量大小 藥物的解離度與脂溶性藥物的蛋白結(jié)合率402021/7/18 星期日2.哺乳期婦女用藥注意 藥物對泌乳的影響 雌激素類藥物、類固醇避孕藥、多巴胺及其受體激動藥乳汁中藥物對乳兒的影響 哺乳期禁用、慎用的藥物412021/7/18 星期日 3.哺乳期合理用藥原則應嚴格掌握用藥適應證哺乳婦女用藥優(yōu)