抗感染藥物治療學(xué)：腹腔感染

1、腹 腔 感 染abdominal cavity infection1內(nèi)容概述 臨床病原學(xué) 發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 診斷 治療 治療原則 抗菌藥物的合理應(yīng)用 病例分析 2一、概述一組疾?。焊骨慌K器感染細(xì)菌性腹膜炎腹腔膿腫混合感染：需氧菌：腸桿菌科、 腸球菌屬厭氧菌：擬桿菌屬3一、概述腹腔臟器感染急性闌尾炎膽道感染（急性膽囊炎、膽管感染）腹膜炎 繼發(fā)性化膿性腹膜炎 ：常見，腹腔臟器感染 原發(fā)性腹膜炎 ：血流感染、透壁性感染 腹腔膿腫 ：繼發(fā)于腹膜炎 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫 4二、臨床（一）病原體腹腔臟器感染闌尾炎：需氧菌：腸桿菌科細(xì)菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素普雷襖菌、沃氏嗜膽菌，厭氧G+球菌膽

2、道感染需氧菌： E. coli 、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌；腸球菌屬厭氧菌：擬桿菌屬（ 8090）、梭菌屬及梭桿菌屬等5二、臨床（一）病原體2. 腹膜炎 繼發(fā)性：需氧菌： E. coli 、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌、腸球菌屬厭氧菌：脆弱擬桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬原發(fā)性：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、E. coli等6二、臨床（一）病原體3. 腹腔膿腫：厭氧菌：6070，脆弱擬桿菌最常見需氧菌： E. coli 、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、金葡菌和腸球菌屬7二、臨床（二）病理生理1. 腹腔臟器感染急性闌尾炎：闌尾梗阻管腔內(nèi)壓

3、力管壁血液循環(huán)障礙細(xì)菌繁殖黏膜潰瘍、上皮損害漿膜面纖維素性滲出穿孔膽道感染：阻塞(90結(jié)石嵌頓)膽管內(nèi)壓膽囊擴(kuò)張、血供減少、組織壞死、細(xì)菌在膽囊中繁殖8二、臨床（二）病理生理2. 腹膜炎：病因急性闌尾炎穿孔，胃或十二指腸潰瘍穿孔，肝膽系統(tǒng)急性炎癥，胰腺炎，絞窄性腸梗阻創(chuàng)傷性穿孔:子宮、膀胱、胃、小腸和大腸手術(shù)污染或吻合部位破裂:腹部或盆腔淋菌性輸卵管炎或外陰陰道炎，化膿性前列腺炎發(fā)展：胃腸道內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫纖維性滲出液，大量的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，壞死組織，細(xì)菌，凝固的纖維蛋白（膿液）9二、臨床（二）病理生理2. 腹膜炎：結(jié)局：死亡：細(xì)菌及內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)TNF、IL-1、IL

4、-6 NO阻斷TCA細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭滲出液血容量，電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白，貧血腸管麻痹，腸管擴(kuò)張脹氣，膈肌抬高影響血液循環(huán)和氣體交換痊愈：病變輕與鄰近的臟器及大網(wǎng)膜粘連包圍病灶局限性腹膜炎 滲出物吸收，炎癥消散，自行修復(fù)局限性膿腫：膿液積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔10二、臨床（二）病理生理3. 腹腔膿腫：盆腔膿腫：最常見。繼發(fā)于局限性腹膜炎，彌漫性腹膜炎膈下膿腫：膿液積聚在橫膈以下、橫結(jié)腸系膜以上區(qū)域。6085 源于急性闌尾炎穿孔、胃或十二指腸潰瘍穿孔、肝膽系統(tǒng)的急性炎癥腸間膿腫：位于腸曲、腸系膜、網(wǎng)膜之間11二、臨床（三）臨床表現(xiàn)腹腔臟器感染（1）急性闌尾炎癥狀：腹痛：典型的轉(zhuǎn)移性腹痛

5、胃腸道：早期厭食、惡心、嘔吐；炎癥刺激排便、里急后重全身癥狀：心率、發(fā)熱38左右；穿孔，39或40。體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛輔助檢查：血常規(guī)WBC10-20109/L和中性粒細(xì)胞比例12二、臨床（三）臨床表現(xiàn)1. 腹腔臟器感染（2）膽道感染：癥狀：飲食誘因夜間上腹部陣發(fā)性絞痛，伴放射痛；伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；輕度至中度發(fā)熱，可畏寒，通常無寒戰(zhàn)；10%-20%輕度黃疸體征： Murphy征+輔助檢查：WBC；血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶；B超膽囊增大、囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石13二、臨床（三）臨床表現(xiàn)2. 腹膜炎：腹痛：持續(xù)劇烈，難以忍受，被動(dòng)體外。疼痛從原發(fā)病變部位擴(kuò)散延及全腹惡心、嘔吐：胃內(nèi)容物；麻痹

6、性腸梗阻，可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干面色蒼白、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、體溫驟升或下降、血壓下降、神志不清（重度缺水、代謝性酸中毒、休克）體征：腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛（標(biāo)志性體征）；腹脹、腹式呼吸減弱或消失實(shí)驗(yàn)室檢查14二、臨床（三）臨床表現(xiàn)3. 腹腔膿腫（1）膈下膿腫：全身癥狀：持續(xù)高熱，脈率增快，乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦局部癥狀：膿腫部位持續(xù)鈍痛，深呼吸加重，疼痛近中線肋緣下、劍突下（2）盆腔膿腫：急性腹膜炎治療過程中，體溫、直腸或膀胱刺激癥狀（里急后重、尿頻、排尿困難等），可考慮（3）腸間膿腫：感染癥狀+腹

7、脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊15二、臨床（四）診斷1. 腹腔臟器感染急性闌尾炎：典型轉(zhuǎn)移性疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、輔助檢查膽道感染： 臨床癥狀、 Murphy征+、輔助檢查2. 腹膜炎：病史、典型體征；WBC；X線檢查腸麻痹，胃腸穿孔3. 腹腔內(nèi)膿腫膈下膿腫：腹膜炎、腹腔臟器炎癥、腹部手術(shù)數(shù)日后，發(fā)熱、腹痛，應(yīng)考慮；X線膈下占位陰影盆腔膿腫：急性腹膜炎治療過程中，體溫、典型的直腸、膀胱刺激癥狀，可考慮；直腸指檢直腸前壁腫物；超聲腸間膿腫：X線；超聲16三、治療（一）治療原則1給藥前留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查2盡早經(jīng)驗(yàn)治療（覆蓋G-桿菌和厭氧菌）調(diào)整治療方案（治療反應(yīng)和病原學(xué)結(jié)果）3序貫療法：靜脈給藥口

8、服或肌內(nèi)注射。病情好轉(zhuǎn)判斷指標(biāo)：癥狀體征顯著改善，連續(xù)2次體溫正常（間隔8h），WBC4. 療程5-7天，原發(fā)病灶不能控制者可適當(dāng)延長5重視感染病灶的引流、手術(shù)。手術(shù)過程中采集感染標(biāo)本送病原學(xué)檢查17三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療（1）急性闌尾炎：早期手術(shù)、未穿孔（、類切口）：預(yù)防感染有穿孔（類切口）：抗感染治療（2）膽道感染：盡早抗感染，社區(qū)獲得性感染不需覆蓋腸球菌屬（除外肝移植等嚴(yán)重免疫缺陷患者） （3）腹腔膿腫：引流+抗感染（4）腹膜炎：引流+抗感染18三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療輕中度感染重度感染氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑

9、巴坦、替卡西林/克拉維酸厄他培南亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星氨曲南+甲硝唑替加環(huán)素19三、治療藥物腸桿菌科脆弱擬桿菌氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸+20三、治療藥物腸桿菌科脆弱擬桿菌厄他培南+亞胺培南/西司他丁+美羅培南+帕尼培南+21三、治療藥物腸桿菌科脆弱擬桿菌環(huán)丙沙星+（50%E. coli R）-左氧氟沙星+（50%E. coli R）-莫西沙星+（50%E. coli R）+氨

10、曲南+-22三、治療替加環(huán)素（Tigecycline）：半合成四環(huán)素衍生物甘氨酰環(huán)素類不受內(nèi)酰胺酶、靶位修飾、外排泵、酶靶位改變、核糖體保護(hù)等耐藥機(jī)制的影響；未發(fā)現(xiàn)交叉耐藥廣譜抑菌劑，抗菌譜“不可思議” G+：腸球菌（萬古霉素敏感和耐藥），葡萄球菌（甲氧西林敏感及耐藥），鏈球菌等G-：鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌等。銅綠假單胞菌除外厭氧菌：脆弱擬桿菌等 適應(yīng)癥：復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜皮膚及軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎 23三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用2. 病原治療病原 宜選藥物 可選藥物 大腸埃希菌、變形桿菌屬（ESBLs） 氨芐西林/舒巴

11、坦，阿莫西林/克拉維酸，第二代、第三代頭孢菌素 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸，氨基糖苷類，碳青霉烯類 克雷伯菌屬 （ESBLs） 第二代、第三代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類，氨基糖苷類，碳青霉烯類 腸桿菌屬 （AmpC酶）頭孢吡肟或氟喹諾酮類 碳青霉烯類 腸球菌屬 氨芐西林或阿莫西林或青霉素慶大霉素糖肽類 擬桿菌屬等厭氧菌 甲硝唑 克林霉素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素類，碳青霉烯類 24三、治療（三）病例分析病例1：患者男性，49歲，有劇烈腹痛，惡心。查體：發(fā)熱38.5和心動(dòng)過速（P110次/分），腸鳴音消失，腹肌緊張、腹部壓痛、反跳

12、痛內(nèi)鏡檢查：十二指腸潰瘍穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 17 109L（正常值3.5-9.5 109L)。診斷：腹腔感染25三、治療（三）病例分析問題1：哪些治療手段對(duì)患者最關(guān)鍵？抗感染手術(shù)引流26三、治療（三）病例分析問題2：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該如何選擇抗菌藥？輕中度 or 重度？院內(nèi) or 院外？感染中毒癥狀氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸 厄他培南 頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星阿莫西林/克拉維酸 1.2g + 100ml NS iv gtt q8h27三、治療（三）病例分析問題3：患者接受抗生素治療應(yīng)該持續(xù)多久？一般：5-7天停藥指征：體溫，WBC，中性粒細(xì)胞正

13、常28三、治療（三）病例分析病例2：患者，男，31歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”入院?；颊?天無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初時(shí)以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性，漸加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，呈持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無反酸、噯氣，惡心、嘔吐。無發(fā)冷、寒戰(zhàn)，無心悸、頭暈，無胸悶、憋氣，伴乏力。未予在意，未行具體診治。腹痛漸加重，全腹痛。29三、治療（三）病例分析查體：T 37.8，P 82次/分，R 20次/分，BP 115/70mmHg。一般情況可，急性痛苦面容，營養(yǎng)中等。被動(dòng)體位，查體合作。腹平坦，未見胃腸型。肝、脾肋下未捫及，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+

14、），未捫及明確腫物，移動(dòng)濁音（-）。腸鳴音未聞及。血常規(guī)：WBC 21.45109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%診斷：1.急性腹膜炎；2. 急性化膿性闌尾炎30三、治療（三）病例分析藥物治療：藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時(shí)間甲硝唑葡萄糖注射液0.5g 術(shù)前1h靜脈滴注術(shù)前注射用頭孢呋辛鈉NS 50ml1.5 g術(shù)前30min靜脈滴注術(shù)前甲硝唑葡萄糖注射液0.5g q8h靜脈滴注1-7d注射用頭孢呋辛鈉NS 50ml1.5 g q8h靜脈滴注1-7d31三、治療（三）病例分析用藥分析問題1：術(shù)前使用抗菌藥是否合理？病變較重，盡快手術(shù)污穢-感染手術(shù)（類切口）32三、治療（三）病例分析問題2：頭孢呋辛+甲硝唑應(yīng)用是否合理？頭孢呋辛：二代頭孢禁忌癥：過敏有效性：抗菌譜G+球菌(包括厭氧球菌)=一代（無：耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬）G-桿菌酶穩(wěn)定，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，奇異變形桿菌 （無：不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌屬） 厭氧菌：厭氧球菌對(duì)本品敏感，（無：脆弱擬桿菌） 甲硝唑禁忌癥：活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和血液病者有效性：抗菌譜厭氧菌+原蟲（無：需氧菌）33三、治療（三）病例分析問題3：藥物的用法用量是否合理？頭孢呋辛：時(shí)間依賴性，PAE較短PKPD參數(shù)：TMIC 頭孢菌素目標(biāo)5085%臨床療效t1/2=1.2h 時(shí)間依賴+短t1/2+短PAE 34次