心臟核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的指南

1、 . . 13/13心臟核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用指南（簡要版，JCS2010）JCS聯(lián)合工作組（2012發(fā)表）目錄表I一般問題1背景2基本原理3成像技術(shù)4依據(jù)病理和疾病選擇診斷試驗技術(shù)II實用指南：成像技術(shù)1 心肌灌注成像2 應(yīng)用I-123 BMIPP心肌交感神經(jīng)成像3 應(yīng)用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代成像4 應(yīng)用Ga-67檸檬酸炎癥成像1 心臟放射性核素血管造影2 正電子發(fā)射斷層顯像3 負(fù)荷試驗4 小兒科病例的特征和注意事項III放射性核素成像在特殊心臟病和病理的臨床應(yīng)用1 急性冠脈綜合征2 慢性冠狀動脈疾病3 心力衰竭4 心肌存活力評估參考文獻I 一般問題1背景心臟核素成像應(yīng)用廣泛，如心臟病的

2、診斷、病變嚴(yán)重程度的評估、治療決策、療效評價和預(yù)后判斷。這些指南的目的是使心臟放射性核素成像在心臟病的診斷中能實際而有效的應(yīng)用。為此，我們根據(jù)過去的報告總結(jié)了診斷試驗技術(shù)的有效性和證據(jù)水平。每一項診斷試驗技術(shù)的特點和有效性在本指南的前半部分列出，而放射性核素成像在特殊心臟病和病理中的應(yīng)用則分述于后半部分。2基本原理本工作組根據(jù)過去的參考文獻：關(guān)于用核醫(yī)學(xué)技術(shù)診斷心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)委員會的報告(19891991, Fukuzaki等)和新的放射性藥物對循環(huán)器官臨床適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)(1998, Sugishita 等)，討論了核心臟病學(xué)在臨床上適宜的應(yīng)用。鑒于美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟學(xué)院（ACC

3、）和美國核心臟病學(xué)學(xué)會（ASNC）在2003年發(fā)表了心臟放射性核素成像指南，日本心臟放射性核素成像指南被提出要以詳細(xì)復(fù)習(xí)日本發(fā)表的報告、增加來自歐洲和美國的報告為基礎(chǔ)。工作組修訂了2005財政年度發(fā)表的指南以與5年來核心臟病學(xué)領(lǐng)域的新知識相一致。為了給研究者提供文獻中的最新報告，通過計算機檢索了以英文發(fā)表的相關(guān)研究論文。結(jié)果，對這次修訂的指南，我們引用了1 000多篇論文。我們按實事的原則對每一項成像技術(shù)決定文獻檢索周期。在詳細(xì)復(fù)習(xí)了選定的論文后，我們才決定適應(yīng)癥和證據(jù)的分類。工作組詳細(xì)討論了分類的證據(jù)水平。就適應(yīng)癥和分類而言，存在一些有分歧的問題。我們也尊重成員中少數(shù)人的意見。在指南第一版中

4、重疊的分類和證據(jù)水平的表格，已被有條理地安排變得更容易理解。而且，對心臟放射性成像的意義最近已變得明顯的領(lǐng)域，增加了新的描述。依照常規(guī)指南，心臟放射性核素成像的有效性分類如下： 日本循環(huán)學(xué)會（JCS）分類I,、II、 III被用于總結(jié)如下試驗的適應(yīng)癥(Table 1).。這次修訂的心臟核醫(yī)學(xué)指南由獨立的評價委員會綜述，且由JCS和合作學(xué)會批準(zhǔn)。本修訂指南將在JCS發(fā)表。而且，我們已制定了簡要版以使完整版指南更廣泛傳播。這個簡要版指南還企圖幫助醫(yī)師在臨床上應(yīng)用心臟核醫(yī)學(xué)，并幫助評估先前版本的意義。Table 1.推薦分類和證據(jù)水平(1) 推薦分類1) I類：存在證據(jù)與/或一般同意某項既定的試驗是

5、有用的和有效的情況。2) II類 關(guān)于某項試驗存在矛盾的證據(jù)與/或意見分歧的情況IIa類： 權(quán)重證據(jù)/意見支持有用。IIb 類：證據(jù)/意見的權(quán)重較少建立在證據(jù)/意見基礎(chǔ)之上3) III類： 存在證據(jù)與/或一般意見認(rèn)為試驗是無用的，對某些病例可能是有害的的情況。(2) 證據(jù)水平1)水平 A：通過2個與以上多中心隨機的、對400例與以上患者的干預(yù)試驗或通過匯總分析驗證的；2)水平B：通過2個與以上多中心、對不足400例患者的隨機干預(yù)試驗、精心設(shè)計的比較研究，或大規(guī)模隊列研究驗證的；3) 水平C：專家的共識意見。3.成像技術(shù) 成像技術(shù)根據(jù)放射性核素成像中所用的放射性藥物種類來分類。我們增加了新的章節(jié)

6、，如門控心電圖（ECG）、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和成像融合技術(shù)，到這次更新的指南中。在負(fù)荷試驗和兒科病例中，我們強調(diào)了放射性素成像應(yīng)用的分類。心肌灌注成像技術(shù)被分為Tl-201-標(biāo)記的和Tc-99 m標(biāo)記的心肌灌注成像技術(shù)。此外，用I-123-（間苯芐胍） (I-123 MIBG)心肌交感神經(jīng)成像、用碘-標(biāo)記（甲基碘苯脂十五烷酸）（I-123 BMIPP)心肌脂肪酸代成像，Ga-67檸檬酸鹽和Tc-99m焦磷酸鹽成像也被強調(diào)。4.診斷試驗技術(shù)的選擇依據(jù)病理和疾病，這些指南對急性冠脈綜合征（ACS）、慢性冠狀動脈疾病、心力衰竭和心肌存活力評估，強調(diào)診斷技術(shù)的選擇。II 實用指南：成像技術(shù)心

7、肌灌注成像已被確定為核心臟病學(xué)中一項重要的診斷技術(shù)。它使醫(yī)生應(yīng)用運動或藥物負(fù)荷試驗，能簡單而無創(chuàng)地評價心肌缺血和冠脈血流儲備的降低。心肌灌注成像可提供冠狀動脈的功能信息，這與由冠脈造影所提供的形態(tài)信息是不同的。而且，對心肌灌注情況的定量評估是適宜的。ECG門控單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT），可提供心肌灌注和左室（LV）功能的信息。在臨床實踐中，它被廣泛用于冠狀動脈病變的檢出，包括心肌缺血和梗死的診斷、嚴(yán)重程度的評估、心肌存活的評價、血管重建手術(shù)適應(yīng)癥的確定、與療效的評價。它還被用于病變的評估和決定心力衰竭和心肌病的嚴(yán)重程度。而且，存在大量支持這種技術(shù)用于確定預(yù)后的資料。心肌灌注成像的推

8、薦列于表2。Table 2.心肌灌注成像的推薦適應(yīng)癥冠心病的心肌 灌注成像(I B)應(yīng)用負(fù)荷心肌灌注成像診斷心肌缺血(I B)梗死區(qū)域的確定( I B)心肌存活力的確定( I B)預(yù)后評價和危險分層(I B)治療效果的確定(I B)對胸痛患者冠心病的診斷(IIa C)2用I-123 MIBG心肌交感神經(jīng)成像I-123 MIBG可反映心臟交感神經(jīng)末梢的分布。用I-123 MIBG能檢出局部去神經(jīng)支配。I-123 MIBG從心臟清除可反映交感神經(jīng)活性。因此，清除率的升高與心衰所致交感神經(jīng)活性增高相關(guān)。當(dāng)評估心衰患者的預(yù)后時，最早的研究集中于？型心肌病。然而，已經(jīng)報道I-123 MIBG成像對評價與

9、缺血性心臟病相關(guān)的心衰患者的預(yù)后也是有用的。應(yīng)當(dāng)注意對病患者，即使在沒有心臟病時，左室下壁I-123 MIBG累計攝取的降低也能觀察到。心肌交感神經(jīng)成像的推薦見表3。Table 3.用I-123 MIBG心肌交感神經(jīng)成像的推薦Table 3.用I-123 MIBG心肌交感神經(jīng)成像的推薦適應(yīng)癥心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的評價(I B)心衰療效的評價(IIa C)Arrhythmogenic disease( IIb C)3用I-123 BMIPP心肌脂肪代成像這種技術(shù)對不穩(wěn)定性心絞痛的診斷是有用的，而對ACS早期的診斷是非常有用的。它對缺血性心肌損害（即缺血記憶成像）的檢出是有用的，對冠狀動脈痙攣性心絞

10、痛的診斷可能是有用的。心肌血流灌注和I-123 BMIPP攝取的差異，有時在頓抑和冬眠心肌可觀察到。因此，這種技術(shù)對評價心肌缺血的病理是有用的。I-123 BMIPP對預(yù)測心血管事件可能是否有用的。對心肌脂肪酸代成像的推薦見表4。Table 4.對心肌脂肪酸的推薦用 I-123 BMIPP代成像適應(yīng)癥不穩(wěn)定性心絞痛的診斷 I B冠脈痙攣性心絞痛的診斷 IIa C急性心肌2梗死的診斷 IIb C嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷IIb C4. 用Ga-67 檸檬酸鹽炎癥成像Ga-67檸檬酸鹽被用于評估心臟結(jié)節(jié)病患者心肌病變，和心肌炎與感染性心膜炎的輔助診斷。心肌放射性核素血管造影心肌放射性核素血管造影（RNA

11、）是被廣泛用作評價心功能的一種非常精確的方法。最近，隨著超聲心動圖和ECG門控SPECT技術(shù)和精確性的改善，在日本心臟RNA的應(yīng)用已經(jīng)減少。然而，靜息心臟RNA在美國被廣泛應(yīng)用于檢出化療期間的心臟中毒。心臟RNA應(yīng)當(dāng)在日本更廣泛地應(yīng)用，尤其是在上述臨床情況下。對心臟RNA的推薦列于表5。Table 5.心肌放射性核素血管造影的推薦適應(yīng)癥 左室功能的評價和血流UP(I B)對用以與？毒性藥物治療的患者心功能的監(jiān)測(I B)右室功能的評價( IIa B)對先天性心臟病患者心功能和分流的評價(IIb B)6正電子發(fā)射斷層顯像已經(jīng)確立心臟PET用18F氟代脫氧葡萄糖(F-18 FDG)診斷心肌存活力和

12、應(yīng)用心肌灌注成像診斷冠心病的有效性。在北美洲，銣-82和N-13氨被用于臨床實踐中。而且，最近對負(fù)荷心肌灌注PET在心血管事件預(yù)后中的用途已經(jīng)積累了證據(jù)。Table 6.正電子發(fā)射斷層攝影的推薦適應(yīng)癥試驗 F-18 FDG心肌存活力的診斷(I B)MPI 缺血性心臟病的診斷(I B)MPI冠脈血流儲備的定量評價(IIb C)7. 對運動負(fù)荷試驗不適宜的病例，可用藥物負(fù)荷試驗。重要的是要了解負(fù)荷試驗的特性和通過考慮負(fù)荷試驗期間的癥狀和ECG所見，來評價心肌灌注成像。負(fù)荷協(xié)議（試驗？）的推薦于表7。在2005年6月開始，日本政府通過國家健康保險計劃，批準(zhǔn)腺苷作為心肌負(fù)荷灌注成像的一種負(fù)荷藥物，并對

13、其使用提供財政補償。在此之前，衛(wèi)生、勞動和福利部尚未對負(fù)荷試驗心肌灌注成像批準(zhǔn)任何藥物。Table 7.負(fù)荷方案的推薦適應(yīng)癥負(fù)荷方案: 運動可疑缺血性心臟病的診斷（ I B）負(fù)荷方案: 藥物對難以進行適當(dāng)運動試驗的患者可疑缺血性心臟病的診斷（I B）有束支阻滯或心室起搏的患者（存在進行心電圖診斷的困難）（I B）兒科病例的特點和注意事項兒科病例心肌灌注成像的適應(yīng)癥，包括先天性冠狀動脈疾病、獲得性冠狀動脈疾?。ㄖ饕谴ㄆ椴。?、心肌病、心肌損害和右心室壓力負(fù)荷過重。在很多病例，藥物負(fù)荷試驗可能比運動負(fù)荷試驗更適宜。當(dāng)做心肌灌注成像和對兒科患者下診斷時，需要考慮兒科病例成像的特殊性。對兒科病例的推薦

14、列于表8。Table 8.對小兒科病例的推薦適應(yīng)癥試驗用MPIMPI估算右室壓力負(fù)荷（I C）用 MPI 評價心肌缺血（IIa B）用心臟評價心功能 （IIb B）III放射性核素成像在特殊心臟病和病理的臨床應(yīng)用急性冠脈綜合征：Tc-99m標(biāo)記的心肌灌注成像被用于懷疑ACS胸痛的診斷。已經(jīng)報道，急性期應(yīng)用Tc-99m標(biāo)記的心肌灌注藥物危險心肌區(qū)域的成像，加上此后隨訪心肌成像評價被挽救的心肌是有用的。然而，在急診室能提供Tc-99m標(biāo)記的心肌灌注成像的醫(yī)院數(shù)量有限。在ACS早期做心肌灌注成像對危險分層是很重要的。已經(jīng)報道心肌灌注成像聯(lián)用ECG門控可改善診斷性能。用I-123 BMIPP心肌脂肪酸

15、代成像的診斷精確性，等同于急性心肌梗死病例的心肌灌注成像。對不穩(wěn)定性心絞痛病例，與靜息心肌灌注成像相比，I-123 BMIPP有更高的診斷精確性。靜息時用I-123 BMIPP心肌成像，對難以做負(fù)荷試驗的ACS早期患者是非常有用的（表9）。Table 9.對急性冠脈綜合征心臟放射性核素成像的推薦適應(yīng)癥試驗心肌梗死的診斷：Tl-201，Tc-99m MPI（I B）心梗面積的估計： Tl-201，Tc-99m MPI（I B）血管重建效果的評價： Tl-201，Tc-99m MPI （I B）不穩(wěn)定型心絞痛的診斷： I-123 BMIPP（I B）胸痛的鑒別診斷： Tl-201，Tc-99m M

16、PI，I-123 BMIPP（IIaC）評估預(yù)后/危險分層/： Tl-201，Tc-99m MPI（IIaB）I-123 BMIPP（IIbC）2慢性冠心病心肌灌注成像對有中間預(yù)測可能性？（不明白什么意思）的患者檢出冠心病是特別有用的。ECG門控成像同時可提供心肌血流灌注和心臟功能的信息。對鑒別心肌灌注成像中人為和梗死也是有用的，因此，可改善診斷性能。而且，因為心肌灌注成像在負(fù)荷試驗期間，使心肌灌注缺損嚴(yán)重程度的評價，變得可視和半定量，故對發(fā)生心血管事件后判斷預(yù)后和危險分層它是有用的（表10）Table 10.對慢性冠心病心臟放射性核素成像的推薦適應(yīng)癥與試驗心肌缺血的檢出：負(fù)荷MPI （I B

17、）存活心肌的檢出： Tl-201，Tc-99m MPI，PET（IB）心功能的評價：心臟RNA，ECG 門控SPECT（IB）血管重建效果的評價： Tl-201, Tc-99m MPI（I B）非心臟手術(shù)前的風(fēng)險評價：負(fù)荷MPI（I B）評估預(yù)后/危險分層：Tl-201, Tc-99m MPI（IB），PET（IIaB）I-123 BMIPP（IIbC）藥物質(zhì)治療效果的評價：Tl-201, Tc-99m MPI（IIa C）冠脈痙攣性心痛的診斷： I-123 BMIPP（IIa C）心力衰竭雖然心臟RNA已被廣泛用于評價心功能，但因為用超聲心動圖測量心功能精確性的改善，和ECG門控SPECT應(yīng)用增多，心臟RNA研究的數(shù)量已減少。定量門控SPECT（QGS）可評價心肌灌注成像期間的心功能。心肌灌注成像能用于確定作為心衰原因的缺血與非缺血性心臟病的存在。已經(jīng)報道通過ECG門控成像同時評價心肌血流灌注和心肌壁運動，可改善診斷性能。心肌灌注異常的出現(xiàn)對評價心力衰竭的嚴(yán)重程度也是有用的。用I-123 MIBG行