痛風(fēng)（痛風(fēng)）護(hù)理查房記錄表

1、威海市中醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表查房時(shí)間2018. 6. 15 下午 4:00查房地點(diǎn)主任辦公室患者姓名入院診斷/病種痛風(fēng)（痛風(fēng)）查房者/責(zé)任護(hù)士查房類型個(gè)案J、教學(xué)、行政參加人員：選題理由：痛風(fēng)發(fā)病率不斷升禺，給患者帶來不少痛苦，最近科里收治了這樣一位患者， 為了查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施是否到位，也為了查看痛風(fēng)患者還可以開展哪些中醫(yī)護(hù)理 技術(shù)，以更好的服務(wù)于患者，緩解疾痛之苦，為此，我們展開一次護(hù)理查房。查房目的：.了解責(zé)任班在護(hù)理本病時(shí)，護(hù)理措施是否落實(shí)到位。.也為下一步國家局下發(fā)痛風(fēng)護(hù)理方案，我們優(yōu)化時(shí)積累資料。病歷匯報(bào)（簡要記錄）：姓名：姜樹華床號(hào)：加18床 性別；男年齡：70歲診斷：痛風(fēng)

2、（痛風(fēng)）主管醫(yī)生： 姜麗患者因反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛6余年，再發(fā)1周收入院，患者自述6年余前無明顯誘因出現(xiàn)第一 足趾關(guān)節(jié)紅腫灼痛，夜間痛甚，當(dāng)?shù)卦\斷為“痛風(fēng)”，予以秋水仙堿口服后關(guān)節(jié)腫痛可 緩解，此后關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，以跖趾、膝、雙手指關(guān)節(jié)發(fā)病為主，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)變 形、痛風(fēng)石形成，期間查尿酸數(shù)值500umol/L以上予以降尿酸治療平素自服秋水仙堿、 碳酸氫鈉緩解病癥，一周前患者腫痛再發(fā)，以雙手掌指、近端指間、右膝、左足第一跖 趾關(guān)節(jié)灼熱腫痛為主，自服藥物未緩解，為求進(jìn)一步中西結(jié)合診治來診。患者入院時(shí)生 命體征平穩(wěn)，患者精神不振、納可，眠欠佳，_便可，體重?zé)o明顯變化。異常輔助檢查 結(jié)果：血沉快89,尿酸

3、483umol/Lx白細(xì)胞禺，血糖曷、血紅蛋白103g/L, D-二聚體 2.88, 24小時(shí)尿蛋白定量高，尿微量白蛋白高，動(dòng)態(tài)心電圖示：頻發(fā)多源性室性早搏、 偶發(fā)多源性房性早搏B超示：脂肪肝、左腎多發(fā)囊腫，右腎多發(fā)鈣化灶、膀胱結(jié)石。四 診情況：神清語明，面色紅潤，形體適中，舌紅，苔黃，脈弦滑。個(gè)人史：吸煙史40 余年，一年前戒煙，無酗酒史。既往史：高血壓病史10余年，間斷口服“口引達(dá)帕胺、 一個(gè)月前因肺氣腫于我院住院治療。否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物 過敏史。家族史：父母已故，無家族遺傳病史。6月10日復(fù)查血沉56,血紅蛋白126, D-二聚體1.35;晚上患者出現(xiàn)大便次數(shù)增

4、多，給予蒙脫石散口服，大便次數(shù)減少。06月 11日臨時(shí)給予能量組液體補(bǔ)充電解質(zhì)后大便正常?；颊攥F(xiàn)住院第14天神志清，精神好， 自述關(guān)節(jié)腫痛較刖減輕，皮色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。入院后給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂 低喋吟飲食，進(jìn)入痛風(fēng)中醫(yī)臨床路徑。治療上給予復(fù)方倍他米松注射液、醋酸潑尼松、 洛索洛芬鈉抗炎鎮(zhèn)痛；秋水仙堿抗炎、抗痛風(fēng)；葛根素、環(huán)磷腺甘葡胺注射液改善循環(huán)， 中藥外敷關(guān)節(jié)清熱消腫止痛等綜合治療。完善各項(xiàng)輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，生化、 凝血因子等。中藥予三妙散合當(dāng)歸拈痛湯加減，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。臨證護(hù)理：一、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹1 .評(píng)估疼痛誘因、性質(zhì)、累及小關(guān)節(jié)部位、數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、程度、做好

5、疼痛評(píng)分。2、鼓勵(lì)患者臥床或在椅子上休息。保持局部的休息，患部不可負(fù)重，并可利用護(hù)架預(yù) 防被褥對(duì)疼痛關(guān)節(jié)造成壓迫，減輕疼痛，另給予患部抬高保持舒適改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要慢且緩和，防止碰撞機(jī)會(huì)造成劇烈疼痛。疼痛腫脹減輕后，關(guān)節(jié)可適度的活動(dòng)，以防止不 動(dòng)造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。3、日常所需用物，如茶杯、開水、叫人鈴等，盡量放至床邊以利患者取用，減少移動(dòng) 所造成的疼痛。如需下床時(shí)，那么注意給予平安的支撐，如拐杖、助行器等。4、痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，局部勿施以冰敷、熱敷或按摩，因皆會(huì)引起更劇烈的疼痛。5、監(jiān)測生命征象，注意患者有無發(fā)燒情形。6、攝取足夠的水分，每天至少需有2000ml,可利尿酸排泄及預(yù)防尿路結(jié)石。

6、但有心臟 疾病、腎功能不全者例外。7、根據(jù)醫(yī)囑正確應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物，以抑制炎癥反響，改善疼痛程度。嚴(yán)密觀察用藥 效果及反響。 注意患者有無使用藥物后的合并癥，如胃腸出血、腹瀉等。8、急性發(fā)作時(shí)，仍需限制高普林類食物攝取，如甲殼類海產(chǎn)、內(nèi)臟類、濃肉汁、香菇、 豆類等。9、遵醫(yī)囑行中藥外敷熱證者不宜。二、無傷口的痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎1、評(píng)估痛風(fēng)石的部位、程度、有無感染。2、痛風(fēng)石形成處的皮膚，易因衣服摩擦刺激造成發(fā)炎，因此需教導(dǎo)病人選擇吸汗、柔 軟的衣物為佳。穿著柔軟適當(dāng)?shù)男?，保護(hù)患部勿磨破皮而受感染。3、保持皮膚清潔及完整性，防止受傷，每天觀察患部有無傷口。4、切記勿任意切開痛風(fēng)石，因其傷口極難愈合，

7、且易受感染（但已確定有感染時(shí)除外）。 5、耐心服用降尿酸藥物，其痛風(fēng)石仍有機(jī)會(huì)消失。6、注意平日尿量，監(jiān)測血中BUN、Cr的數(shù)值，以助早期發(fā)現(xiàn)是否有腎臟方面的合并癥。 7、對(duì)于已受破壞而變型的關(guān)節(jié)，因會(huì)影響活動(dòng)度，造成日常生活上的不便，除了給予 患者心理上的支持之外，也可由復(fù)健人員幫助，利用一些固定物、活動(dòng)夾板等，讓關(guān)節(jié) 有所支撐，以維持其基本活動(dòng)力。8、痛風(fēng)石如沉積在腕部，容易造成腕隧道癥候群，而使手指麻木，此時(shí)需借助外科手 術(shù)移除痛風(fēng)石以減輕病癥，或局部注射止痛劑來緩解病癥。9、屈伸不利，肌膚麻木不仁者可采用中藥外敷、中藥熏藥或熏洗、針灸治療、拔火罐、 中藥離子導(dǎo)入等。健康指導(dǎo)1、生活起居

8、a生活有規(guī)律，按時(shí)起居，注意勞逸結(jié)合，防止過度勞累、緊張與激動(dòng)，保持心情舒暢, 情緒平和。b積極減肥，防止饑餓療法，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量。c間歇期病人應(yīng)注意鞋子 的選擇，盡量穿柔軟舒適的鞋子，防止足部磨損造成感染。冬天防止受涼，室溫保持在 2022,對(duì)年老體弱者應(yīng)注意保暖。d急性發(fā)作期須嚴(yán)格臥床休息，并適當(dāng)抬高患肢, 以利血液回流，防止關(guān)節(jié)負(fù)重。直至疼痛緩解72小時(shí)后開始適當(dāng)輕微活動(dòng)，促進(jìn)新陳 代謝和改善血液循環(huán)。.飲食護(hù)理a濕熱蘊(yùn)結(jié)型：力戒煙酒，防止進(jìn)食辛辣刺激食物。b保持理想體重，適當(dāng)限制脂肪， 限制食鹽攝入，禁酒限煙，低口票吟飲食，通過健康教育使病人了解常見食物的酸堿性及 喋吟含量，使之能夠

9、合理地安排日常飲食。c多飲水，防止暴飲暴食。不宜喝大量濃茶 或咖啡。.情志護(hù)理患者因反復(fù)發(fā)作疼痛，導(dǎo)致患者情緒焦慮不安，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理撫慰，解釋病情，講 解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助其了解痛風(fēng)的病因及防治對(duì)策，增加配合治療的信心。需要協(xié)助解決的問題1、痛風(fēng)患者還可以開展哪些中醫(yī)護(hù)理工程？2、降尿酸的非布司他片為什么會(huì)再次引起痛風(fēng)發(fā)作?護(hù)理查體：用物準(zhǔn)備：速干手消毒劑、血壓計(jì)等。進(jìn)入病房：測血壓，舌質(zhì)，雙膝關(guān)節(jié)腫痛情況，皮溫，關(guān)節(jié)變形情況，詢問風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知 曉落實(shí)情況。飲食情況并加以指導(dǎo)。討論分析（簡要記錄）:責(zé)任護(hù)士對(duì)于痛風(fēng)的疼痛評(píng)分再仔細(xì)評(píng)一下。痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)？痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)：主要是以正虛為

10、本，包括先天稟賦缺乏，肝脾腎虧虛，氣血虧虛, 營衛(wèi)失和；后天飲食勞倦（過食肥甘厚味，辛辣之品，酗酒等），情志不暢，外感風(fēng)寒（熱）濕之邪氣，濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)。在后期病變中，病因病機(jī)那么錯(cuò)綜復(fù)雜，先、 后天因素互相影響，互為因果；而痰瘀互結(jié)是內(nèi)因和外因綜合影響的結(jié)果。關(guān)于痛風(fēng)的 分期論治，急性期多由于風(fēng)寒濕郁熱化毒、濕熱、痰瘀、濁毒，間歇期以肝脾腎虧虛為 主。痛風(fēng)可以開展哪些中醫(yī)技術(shù)？痛風(fēng)的患者在急性期的時(shí)候可以應(yīng)用清熱消腫方進(jìn)行穴位貼敷，急性期過去了可以開展 中藥熏藥治療，還可以加上蠟療，也可以做中藥離子導(dǎo)入，適當(dāng)情況可以考慮熱敏灸， 如果體內(nèi)有火就不能做，不然會(huì)加重病癥，還有患者活動(dòng)受限

11、可以加氣壓治療，預(yù)防血 栓?，F(xiàn)在患者的中醫(yī)治療只有穴位貼敷的原因？因?yàn)榛颊攥F(xiàn)在的證型是濕熱蘊(yùn)結(jié)，中醫(yī)治療熱證除外。清熱消腫方穴位貼敷的溫度控制？穴位貼敷不能加熱，否那么達(dá)不到清熱消腫的效果，合適的溫度為25-28度，不可以太涼, 不然會(huì)加重痛風(fēng)的病癥。降尿酸的非布司他片為什么會(huì)再次引起痛風(fēng)發(fā)作？該藥為降尿酸的，尿酸不能忽高忽低，尿酸如果降得太低，體內(nèi)積存的尿酸就會(huì)被調(diào)動(dòng) 出來，會(huì)再次引發(fā)痛風(fēng)。在應(yīng)用的過程中可以輔助用藥非苗體類止痛藥，秋水仙堿等， 會(huì)降低痛風(fēng)的發(fā)作幾率。不是所有病人都會(huì)再次誘發(fā)痛風(fēng)，只是有這種可能。痛風(fēng)的證型？.濕熱蘊(yùn)結(jié)2.脾虛濕阻3.寒濕痹阻4.痰瘀痹阻查房小結(jié)：通過查房檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施是否到位，也為痛風(fēng)的護(hù)理方案奠定基礎(chǔ)。相信此次查 房大家護(hù)理更加到位。下一步工作重點(diǎn)和任務(wù)：.結(jié)合醫(yī)生的臨床路徑、方案給患者進(jìn)行護(hù)理。.完善痛風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理方案。綜合評(píng)價(jià)：于紅副主任：1 .通過查房完善痛風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案，查房目的有點(diǎn)大，可以改成中醫(yī)護(hù)理 技術(shù)在痛風(fēng)中輔助作用效果。2.病例匯報(bào)挺全的，但個(gè)別有補(bǔ)充的。護(hù)理查體站位需要 糾正。3.護(hù)理措施沒有表達(dá)中醫(yī)特色，只提到中藥口服，中藥穴位貼敷。4,查體觸摸脈 象時(shí)間不夠，B超顯示頻發(fā)室早，沒有聽診，詢問患者的病史，不自然，不流暢，比擬 生硬。和患者溝通不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，疼痛評(píng)分不準(zhǔn)確，就2分嗎?5.飲食上患者