信義合浦白沙光伏電站建設項目

1、PAGE PAGE - 11 -信義合浦白沙光伏電站建設項目“411”坍塌事故調(diào)查報告2020年4月11日中午12時20分，信義合浦白沙（一期）40MWp漁光互補光伏電站建設項目（以下部分內(nèi)容簡稱“信義合浦白沙光伏電站建設項目”）4#箱逆變平臺基礎進行混凝土澆筑施工時發(fā)生垮塌事故，造成2人當場死亡。為查清事故原因，吸取事故教訓，追究事故責任，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2020年4月20日，合浦縣人民政府批準成立了由縣委常委、常務副縣長郭彥江任組長，縣政府辦副主任勞啟熾、縣應急管理局局長廖作海、縣公安局副局長陳勁松任副組

2、長，縣應急管理局、公安局、總工會、住建局、發(fā)改局、工信局、人社局和白沙鎮(zhèn)政府等部門和單位派人組成的信義合浦白沙光伏電站建設項目“411”坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證及分析認定，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下： 一、基本情況（一）建設項目工程概況 工程名稱：信義合浦白沙（一期）40MWp漁光互

3、補光伏電站項目光伏場區(qū)20MWP35KV集電線路工程（以下部分內(nèi)容簡稱“信義合浦白沙光伏電站20MWP35KV集電線路工程”）工程地點：合浦縣白沙鎮(zhèn)平田村工程內(nèi)容：8個箱逆變一體機基礎施工，高壓集電線路及光纖敷設，電纜橋架敷設，電纜井電纜溝施工，箱逆變安裝就位等，包含土建施工、設備安裝、防雷接地等。除甲方提供的發(fā)電設備及材料外，工程施工為包工包料。設計單位：西安特變電工電力設計有限責任公司建設單位：合浦縣信義光能有限責任公司施工單位：河南省安陽市安裝工程有限責任公司工程合同價：90萬元監(jiān)理單位：安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司1.工程總體概況。信義合浦白沙（一期）40MWp漁光互補光伏電站建設項目

4、于2019年6月20日經(jīng)廣西壯族自治區(qū)發(fā)改委備案，為新建太陽能發(fā)電項目，建設地點位于合浦縣白沙鎮(zhèn)平田村，總投資2.4億元。該工程項目裝機容量為40MWp，分為16個發(fā)電單元，采用320W多晶硅電池組件。電站采用打樁式支架，電池板面朝正南方向布置。每一個3MWp矩陣單元經(jīng)箱式逆變器逆變后，通過雙分裂箱式變將逆變器交流輸出電壓就地升壓至35kV后接至本工程35kV開關站，再以一回35kV架空線路接至圓臺110kV變電站35kV側(cè)，并入當?shù)毓秒娋W(wǎng)系統(tǒng)。2.4#箱逆變平臺基礎概況。依據(jù)設計圖紙，4#箱逆變平臺基礎是在兩個長380cm、寬150cm、厚40cm的鋼筋混凝土承臺上澆筑四根方形柱子，柱子上

5、面澆筑梁板。柱子長40cm、寬40cm、高470cm，同底柱距225cm,異底柱距585cm。梁板長865cm、寬465cm、厚10 cm。（二）事故相關單位情況及工程組織實施情況1.建設單位。合浦縣信義光能有限責任公司，成立于2019年3月25日，注冊地址為廣西北海市合浦縣廉州鎮(zhèn)學宮街，注冊資本100萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為91450521MA5NP0MH26 ，法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理陳曦，經(jīng)營范圍包括太陽能發(fā)電、合同能源管理、農(nóng)業(yè)漁業(yè)項目的投資等，控股股東為信創(chuàng)新能源（蕪湖）有限公司。2.施工單位。河南省安陽市安裝工程有限責任公司（以下簡稱安陽安裝公司），成立于1986年1月22日，

6、營業(yè)期限至2030年05月16日，注冊地址為河南省林州市南環(huán)路八號，注冊資本1.2283億元，統(tǒng)一社會信用代碼為91410581172431763W，法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理方何增，經(jīng)營范圍包括房屋建筑工程施工總承包一級、機電安裝工程施工總承包一級、電力設備安裝銷售等。該公司持有住建部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號為D141083976，具有房屋建筑工程施工總承包一級、機電安裝工程施工總承包一級的資質(zhì)，資質(zhì)證書有效期至2021年6月1日；該公司持有河南省住建廳頒發(fā)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，編號：（豫）JZ安許證字2005060027-01號，有效期：2017年12月28日至2020

7、年12月28日。2019年2月26日，方何增因身體原因授權委托公司副總經(jīng)理侯振海全權負責公司一切事務，委托期限至2021年2月25日。安陽安裝公司原為河南省林州市發(fā)改委直屬的國有企業(yè)，1996年改制為有限責任公司?，F(xiàn)有職工47人，具有技術職稱的人員35人（高級工程師4人，中級職稱17人），項目經(jīng)理7人。設置有安全生產(chǎn)管理機構，配備了1名安全總監(jiān)。安全總監(jiān)方保周因公于2019年11月6日至2020年5月20日出國學習，在其脫產(chǎn)學習期間，其分管的安全生產(chǎn)工作暫由侯振海代理。2019 年12月22日，合浦縣信義光能有限責任公司與安陽安裝公司簽訂了信義合浦白沙（一期）40MWp漁光互補光伏電站項目光伏

8、場區(qū)20WP35KV集電線路施工合同，合同工程期限暫定為2019年12月22日至 2020年3月30日。安陽安裝公司成立了信義合浦白沙項目部，由吳陽（項目經(jīng)理、一級建造師）、賈永興（技術負責人）、王曉彬（安全員）、牛艷、郭曉麗、魏彬濤、王振、元濤等人組成，項目部還聘請了由陳淮彬、鐘浩帶領的25人勞務施工隊具體進行工程施工。工程于2020年1月2日正式開工，開工后，施工隊又陸續(xù)聘請了陳耀尚等6名白沙鎮(zhèn)本地的農(nóng)民工進行混凝土澆筑（包括模板、支撐、鋼筋、混凝土等工作）。3.監(jiān)理單位。安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱能建監(jiān)理公司），成立于2001年4月，注冊地址為安徽省合肥市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)金星商

9、業(yè)城，注冊資本510萬元，法定代表人、董事長歐陽文琍，統(tǒng)一社會信用代碼為913404007285203831，經(jīng)營范圍包括工程建設（電力、建筑、設備安裝）監(jiān)理和技術咨詢，電力工程檢修、監(jiān)理和技術服務等。該公司持有住建部頒發(fā)的工程監(jiān)理資質(zhì)證書，證書編號：E134004818-4/2號，資質(zhì)等級：電力工程甲級；業(yè)務范圍：相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務；有效期至2020年6月24日。2019年12月21日，合浦縣信義光能有限責任公司與能建監(jiān)理公司簽訂了信義合浦白沙100MWP漁光互補光伏發(fā)電項目監(jiān)理委托合同（一期40MWP，二期60MWP），委托能建監(jiān)理公司對信義合浦白沙40MWP漁光互

10、補光伏發(fā)電項目建設工程(含20MWP35KV集電線路工程)進行監(jiān)理,監(jiān)理費用公共45萬元。能建監(jiān)理公司成立了信義合浦白沙100MWP漁光互補光伏發(fā)電項目監(jiān)理部，由盧增潤（總監(jiān)）、倪華（總監(jiān)代表、電氣專監(jiān)）、朱鐵根（土建專監(jiān)）、曹永琳（安全專監(jiān)）、李文濤（現(xiàn)場監(jiān)理員、資料員）組成的，實施項目施工監(jiān)理工作。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過信義合浦白沙（一期）40MWp漁光互補光伏電站項目光伏場區(qū)20MWP35KV集電線路工程各參建單位進場，各項工作準備完成后，于2020年1月2日開工。至1月14日停工放春節(jié)假時，已完成3個箱逆變基礎的施工。2020年春節(jié)過后，由于受新冠肺炎疫情影響，

11、施工單位項目部和監(jiān)理單位人員一直未能返回工地，工程遲遲未能復工。3月18日，施工勞務隊隊長陳淮彬覺得工程進度受疫情影響嚴重，而北海市已經(jīng)可以復工復產(chǎn)，便打電話報告項目經(jīng)理吳陽提出恢復施工，吳陽未經(jīng)項目監(jiān)理部批準便同意陳淮彬帶領施工勞務隊恢復工程施工，進行4#箱逆變平臺基礎的施工。2020年4月11日上午7時許，施工勞務隊農(nóng)民工陶顯呈、鐘和武、陳耀尚、陳耀林、陳運昌、何梅等6人來到工地，對已經(jīng)做好的4#箱逆變平臺模板等進行檢查維修，做好澆筑混凝土作業(yè)的準備工作。11時，混凝土泵車來到工地。11時30分，施工隊開始進行混凝土澆注。12時許，混凝土澆注完畢，陶顯呈等6人登上平臺用振搗器振實混凝土并修

12、整，程開中也上去幫忙移動振搗器電纜。12時20分左右，陳運昌聽到頂撐木斷裂的聲音，發(fā)現(xiàn)平臺西面混凝土慢慢下沉，平臺已經(jīng)快要倒塌了，就大喊一聲“快跳”從平臺上跳了下來（平臺表面至地面的垂直高度約 5 米），陳耀尚、陳耀林、何梅和程開中等4人也迅速跳了下來，年齡較大的鐘和武和陶顯呈來不及跳，隨著平臺一起坍塌下來，被混凝土埋在里面。（二）事故應急救援及現(xiàn)場處置情況事故發(fā)生后，程開書等10多個現(xiàn)場工人立即用手扒開鋼筋混凝土搶救被埋人員。程開中馬上跑去告知100米開外的施工隊副隊長鐘浩，鐘浩趕到現(xiàn)場后，立即撥打120、110、119電話，并打電話報告施工隊隊長陳淮彬，陳淮彬12時30分電話報告甲方項目經(jīng)

13、理侯將，侯將接到事故報告后，也立即趕往現(xiàn)場參與救援。12時50分，縣應急局接到119的事故報告。13點20分，消防救援隊和120急救車先后趕到現(xiàn)場展開搜救。隨后白沙鎮(zhèn)政府、縣應急局有關領導也趕到現(xiàn)場組織指揮救援。13 時30分左右，陳耀尚、陳耀林、陳運昌、何梅等4名工人被送往合浦縣人民醫(yī)院檢查。14時38分，陶顯呈被救了出來，經(jīng)現(xiàn)場120急救醫(yī)生檢查，已無生命體征。15時15分，鐘和武被救了出來，經(jīng)現(xiàn)場120急救醫(yī)生檢查，也已無生命體征。15時20分，事故現(xiàn)場搜救工作結束，確認現(xiàn)場再無被埋人員。陳耀尚、陳耀林、陳運昌、何梅等4人經(jīng)醫(yī)生檢查，均未受傷。三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故造成2人死

14、亡。直接經(jīng)濟損失約290萬元（均為死亡賠償金）。四、事故死者情況1、陶顯呈,男，居民身份號碼為450521*5554，漢族，合浦縣白沙人，系安陽安裝公司信義合浦白沙項目部施工隊聘請進行4#箱逆變平臺基礎施工的農(nóng)民工。 2、鐘和武，男，居民身份號碼為450525*5514，漢族，合浦縣白沙人，系安陽安裝公司信義合浦白沙項目部施工隊聘請進行4#箱逆變平臺基礎施工的農(nóng)民工。 五、事故善后處理情況4月11日，縣應急局接到白沙鎮(zhèn)政府的事故報告后，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，會同白沙鎮(zhèn)政府工作人員指導企業(yè)做好善后處理工作，維護社會穩(wěn)定。在有關部門和單位多方努力協(xié)調(diào)下，安陽安裝公司與死者家屬就事故死亡賠償達成協(xié)議

15、，4月12日雙方簽訂協(xié)議書，安陽安裝公司一次性賠付陶顯呈、鐘和武死亡賠償金（含死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰費、住宿費、交通費、供養(yǎng)親屬撫恤金等法律法規(guī)規(guī)定需要賠付的全部費用）每人145萬元，共290萬元，死者家屬諒解安陽安裝公司。六、事故現(xiàn)場勘察情況現(xiàn)場勘察情況：事故現(xiàn)場是信義白沙光伏電站項目4#箱逆變基礎施工場地，位于合浦縣白沙鎮(zhèn)平田村委會白草嶺蝦場的一個蝦塘里，現(xiàn)場有兩個鋼筋混凝土澆筑的承臺，承臺長384cm,寬160cm，厚44cm，兩承臺相距430cm，中間為水及浮泥，未做墊層。每個承臺上東西兩端各有1個未拆模的鋼筋混凝土方形立柱，共有4個立柱，南北柱距585cm北面兩個上部倒塌，南面

16、兩個幾乎全部倒塌。4#箱逆變基礎倒塌現(xiàn)場有施救時清理過的鋼筋、混凝土及支撐木、模板，部分支撐木有折斷和裂開現(xiàn)象?，F(xiàn)場隨機抽檢4根頂撐圓木及3塊模板進行測量，1根最小端直徑為8cm，3根圓木最小端直徑為4.5-7cm（不符合模板安裝專項施工方案的要求），模板厚度均為1.5cm。 七、事故直接原因 通過現(xiàn)場勘查取證、調(diào)查詢問和技術分析，對事故發(fā)生的直接原因認定如下：現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，違規(guī)施工。違反施工方案進行混泥土澆筑，采用“梁板墻柱”一體澆筑施工方法且支撐強度不夠，一是模板支撐體系承載能力不足，不足以承受荷載導致坍塌，采用的部分頂撐圓木規(guī)格不符合施工方案的要求，部分頂撐圓木直徑只45-7

17、0mm，達不到施工方案中支撐木規(guī)格要求（直徑70-80mm)，支撐時也沒有按施工方案的要求進行底部墊層加固；二是在混凝土澆筑過程中，柱與梁板整體澆筑間隔時間不足（施工方案要求應在柱澆筑完畢后停歇1-1.5小時，使其獲得初步沉實再繼續(xù)澆筑）。八、事故間接原因（一）施工單位安陽安裝公司安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任不落實，違規(guī)施工。一是未經(jīng)監(jiān)理單位同意便擅自復工，該公司信義合浦白沙項目部在項目經(jīng)理、施工員、安全員等管理人員均未返崗履職，監(jiān)理單位人員尚未返崗監(jiān)管情況下，便授權施工隊自行恢復施工，致使施工現(xiàn)場安全管理缺失，安全監(jiān)理缺失，現(xiàn)場安全管理存在嚴重漏洞。二是項目部未切實履行安全生產(chǎn)工作職責，未對新招的農(nóng)

18、民工進行安全生產(chǎn)教育培訓和安全施工技術交底，致使施工人員安全施工知識缺乏、安全意識淡薄，違規(guī)施工。（二）安陽安裝公司信義合浦白沙項目部項目經(jīng)理吳陽，未切實履行安全生產(chǎn)管理職責。一是未組織對新招的農(nóng)民工進行安全生產(chǎn)教育培訓和安全施工技術交底。二是在明知項目部人員未到位，且未經(jīng)監(jiān)理單位同意便擅自授權施工隊自行恢復施工，致使施工現(xiàn)場安全管理缺失。（三）安陽安裝公司主要負責人侯振海，未切實履行安全生產(chǎn)工作職責。未督促檢查信義合浦白沙工程項目的安全生產(chǎn)工作并及時消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。九、事故性質(zhì) 通過調(diào)查取證及事故原因分析認定：信義合浦白沙光伏電站建設項目“411”坍塌事故系一起施工單位安全生產(chǎn)主

19、體責任不落實，違規(guī)施工，相關責任人沒有切實履行安全生產(chǎn)管理職責而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。十、事故責任認定及處理建議1.安陽安裝公司，信義合浦白沙光伏電站20MWP35KV集電線路工程的施工單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實，違規(guī)施工。一是未經(jīng)監(jiān)理單位同意便擅自復工，該公司信義合浦白沙項目部在項目經(jīng)理、施工員、安全員等管理人員均未返崗履職，監(jiān)理單位人員尚未到場監(jiān)管情況下，便授權施工隊自行恢復施工，致使施工現(xiàn)場安全管理缺失，安全監(jiān)理缺失，現(xiàn)場安全管理存在嚴重漏洞。二是項目部未切實履行安全生產(chǎn)工作職責，未對新招的農(nóng)民工進行安全生產(chǎn)教育培訓和安全施工技術交底，致使施工人員安全施工知識缺乏、安全意識淡薄，

20、違規(guī)施工，導致“4.11”坍塌事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有主要責任。安陽安裝公司的行為違反了安全生產(chǎn)法第二十五條、第四十一條 = 1 * GB3 的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第(一)項 = 2 * GB3 的規(guī)定，對該公司進行行政處罰。 安全生產(chǎn)法第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單

21、位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 = 2 * GB3 安全生產(chǎn)法第一百零九條規(guī)定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；2.侯振海，安陽安裝公司主要負責人，未切實履行安全生產(chǎn)工作職責。未督促檢查信義合浦白沙工程項目的安全生產(chǎn)工作并及時消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。侯振海的行為違反了安全生產(chǎn)法第十八條第（五）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任

22、。建議由縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處上一年年收入百分之三十的罰款。 3.吳陽，安陽安裝公司信義合浦白沙項目部項目經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)管理職責。一是未組織對新招的農(nóng)民工進行安全生產(chǎn)教育培訓和安全施工技術交底，造成違規(guī)施工。二是在明知項目部人員未到位，且未經(jīng)監(jiān)理單位同意便擅自授權施工隊自行恢復施工，致使施工現(xiàn)場安全管理缺失，違規(guī)施工現(xiàn)象未能及時得到糾正，對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由縣應急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十五條第一項的規(guī)定對其進行行政處罰。 十一、事故防范和整改措施 為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故的再次發(fā)生，調(diào)查組建議：（一）深刻吸取事故教訓，增強紅線意識，強化對建設工程領域的安全生產(chǎn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，住建、交通運輸、水利、公路等有關部門，建設單位及各建筑施工企業(yè)，要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，充分認識到建設施工的高風險性，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位，全面加強建設施工的安全生產(chǎn)工作。 = 3 * GB3 安全生產(chǎn)法第十八條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全