乳腺癌診療指引

1、乳腺癌診療指南(試行)一、 范圍本指南規(guī)定了乳腺癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療 原 則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。原位癌：癌組織局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌。三、縮略語 下列縮略語適用于本指南。DCLS (ductal carci noma in situ)導(dǎo)管原位癌LCIS: (lobul acarcinoma in situ)小葉原位癌ER (estrogen receptor)雌激素受體PR (progestin receptor)孕激素受體HER-2

2、/C-erbB-2 : (human epidermal growth factor receptor 2)人表皮生長(zhǎng)因子受體-2四、規(guī)范化診治流程定期隨訪手術(shù)切除或隨訪乳腺彩超孔腺體檢 發(fā)現(xiàn) 異常 （乳診斷流程、腺體局 限性增厚乳爆X線攝影手術(shù)活檢不能確定惡性病灶I(lǐng)KiJi檢（如診斷惡性.）乳頭溢液轉(zhuǎn)白條件醫(yī)院良性病灶征象可疑或具有惡性征象象鈣化奸未見陽性征象手術(shù)活檢（證實(shí) 惡性）殆打有條件醫(yī)院刑根據(jù) BI-RADS分類處 理或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片（查找癌細(xì)胞） 乳導(dǎo)管鏡檢查圖1乳腺癌診斷流程治療流程五、分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC,孚L腺癌TNM八期1原發(fā)腫瘤(T)原

3、發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺 X線攝 片或病 理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到 T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。TX原發(fā)腫瘤不能確定。T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌：Tis (DCIS),導(dǎo)管原位癌Tis ( LCIS),小葉原位癌Tis ( Paget s),乳頭Paget s病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Paget s病按腫瘤大小分類。T1腫瘤最大直徑 w 2 cmT1mic微小浸潤(rùn)癌，最大直徑 w 0.1 cmT1a腫瘤最大直徑 0.1 cm,但w 0.5 cmT1b腫瘤最大直

4、徑 0.5 cm,但w 1 cmT1c腫瘤最大直徑 1cm,但w 2 cmT2腫瘤最大徑大 2cm,但w 5 cmT3腫瘤最大徑5 cmT4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時(shí)包括T4a和T4b。T4d炎性乳腺癌2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)

5、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) * ;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或 不伴腋窩或內(nèi) 乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期（pN）PNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）PN0無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1 1? 3個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*pNImi 微小轉(zhuǎn)移（ 0.2 mm,但 v 2.0 mm ）pN

6、1a 1 ? 3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1b通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn) * pN1c 1 ? 3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微 小轉(zhuǎn)移灶，但 臨床上未發(fā)現(xiàn)*（在陽性腋窩淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié) 3個(gè)的情況下， 內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性即被歸為pN3b,以反映腫瘤符合的增加）pN2 4 ? 9個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN2a 4 ? 9個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶2.0 mm,）pN2b臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN3 10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,或臨床

7、顯示內(nèi) 乳淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前 哨淋巴結(jié) 切開檢測(cè)到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示；或同側(cè)鎖骨上淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或 3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測(cè)到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢異注：* “臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體 常*“臨床上未發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢為發(fā)現(xiàn)異常3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （MMx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M

8、1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4臨床分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisNOMOI期T1NOMOIIA期TON1MOT1N1MOT2NOMOIIB期T2N1MOT3NOMOIIIA 期TON2MOT1N2MOT2N2MOT3N1、 2MOIIIB 期T4NOMO , T4N1MO , T4N2MO ,IIIC 期任何T, N3MOIV期任何T任何N, M1六、診斷（一）乳腺查體。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往乳腺癌家族史。最 佳的 乳腺觸診時(shí)間是月經(jīng)過后的 9-11天,此時(shí)乳腺比較松軟，容易發(fā)現(xiàn)異常。 受檢者通 常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。醫(yī) 生應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)

9、的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，可雙 手結(jié)合，按一定順序，不遺漏被檢查部位。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地較硬，常 與皮 膚粘連。摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結(jié)合影像學(xué)檢查， 必要時(shí)還可活 檢行病理組織學(xué)診斷。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變 硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕， 結(jié)合影像學(xué)和組織 學(xué)檢查進(jìn)行診斷。(二)乳腺彩超。超聲成像簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評(píng)估 35歲以 下婦女、青春期、 妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢

10、查方法。 可同 時(shí)進(jìn)行 腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。1 .檢查適應(yīng)癥(1)評(píng)估35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。(2)囊實(shí)性腫物的鑒別診斷。(3)對(duì)乳腺X線片定性困難的乳腺病變進(jìn)行協(xié)診。(4)對(duì)X線片顯示為致密型的乳腺進(jìn)行協(xié)診。(5)評(píng)估植入假體的乳腺病變。(6)評(píng)估乳腺炎性病變。.人員要求檢查醫(yī)師應(yīng)從事超聲檢查 2年以上，并經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的專業(yè)培訓(xùn)。.技術(shù)規(guī)范(1)設(shè)備：帶高頻(10? 15MHZ實(shí)時(shí)換能器的超聲掃描儀(2)掃描方法：常規(guī)取仰臥位；掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及 腋 窩。(3)注意事項(xiàng)：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；手法應(yīng)輕柔。(三)乳腺X線攝影。

11、.檢查適應(yīng)癥(1)乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無癥狀的婦女。(2診斷性乳腺X線攝影：乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異常，局 部疼 痛或腫脹；篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變；良性發(fā)現(xiàn)的短期隨診；乳腺移植的患者；乳腺腫瘤治療的患者；其它需要放射科醫(yī)師檢查或會(huì)診的患者。不建議對(duì)35歲以下、 無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。.人員要求開展乳腺X線攝影檢查，必須通過獨(dú)立的技術(shù)步驟以確保獲取高質(zhì)量或滿足診斷要求的乳腺X線影像。攝影技師及診斷醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。要求建立一個(gè)“質(zhì)量控制小組”，包括登記員、放射診斷醫(yī)師、攝影技師、醫(yī)學(xué) 工程 師。.技術(shù)規(guī)范(1)患者體位

12、：常規(guī)采用立位或坐位投照。(2)投照位置：常規(guī)攝片體位包括雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位(MLO及頭足位(CC。對(duì)于常規(guī)體位顯示不佳或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇補(bǔ)充 體位，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示。內(nèi)外側(cè)斜位：內(nèi)外側(cè)斜位是最常用的投照體位，此投照位所暴露出的乳腺組織最多。投照時(shí)，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內(nèi)上方以45 0角向 外下方投射。頭足位：亦稱上下位或正位。將 X線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。側(cè)位：X線架旋轉(zhuǎn)90。，將膠片置于欲投照的乳房的外側(cè)，X

13、線束自內(nèi)向外投射。(3) 乳房壓迫：在乳房攝影時(shí)，必須用壓迫板對(duì)乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。(4)膠片沖洗：乳腺攝影采用單面藥膜 X線膠片和與之相匹配的專用增感屏、 專 用暗盒。沖洗膠片采用乳腺專用的自動(dòng)洗片機(jī)。 數(shù)字?jǐn)z影采用激光膠片及激光 打印 機(jī)。.乳腺X線診斷報(bào)告可參考美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR制定并為國(guó)際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS , Breast Imaging Reporting and Data System ),報(bào)告內(nèi)容包括5個(gè)方面：(1)臨床病史；乳腺類型；X線影像所見；與既往片比較；總體評(píng)價(jià)分為6類：0類為影像

14、資料不足，無法進(jìn)行評(píng)價(jià)；1類為乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；2類為良性病灶，無惡性征象；3類為良性可能性大的病灶，建議短期隨訪；4類為可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象；5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%,4類和5類均應(yīng)進(jìn)行活檢；6類為已行活檢證實(shí)為惡性；以上詳細(xì)說明可見附錄A ( BI-RADS分類)。.乳腺M(fèi)RI檢查不作為常規(guī)推存，有條件的醫(yī)院在下列適應(yīng)癥明確的情況下可以開展MRI檢查。(1)乳腺X線和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者；腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌；乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)排除多中心、多灶者；植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；(5

15、)乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)；(6)乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；(7)乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。七、治療(一)乳腺癌的綜合治療。乳腺癌綜合治療是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯(lián) 合運(yùn) 用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生 活質(zhì)量。綜合治療模式是建立在“循證醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的，是以前瞻性大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)為依據(jù)的。醫(yī)療實(shí)踐已證實(shí)了規(guī)范化的綜合治療，是乳腺癌治療的方向，也 是乳腺癌治療成敗的關(guān)鍵。根據(jù)不同病理類型選擇相應(yīng)治療方案：小葉原位癌：三苯氧胺治療 5年，降低風(fēng)險(xiǎn)；亦可采用乳腺單純切除術(shù)。導(dǎo)管原位癌：全乳切除或局部擴(kuò)大切除 +放療浸潤(rùn)性乳腺癌

16、：全乳切除 +腋窩淋巴結(jié)清掃或保乳手術(shù) +放化療(二)外科手術(shù)。乳腺癌切除乳房手術(shù)： 國(guó)內(nèi)目前主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)， 少數(shù)醫(yī)生 還 在沿用Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大， 未提高生存率， 國(guó)外已廢充。 切 除乳房手術(shù)還有不清掃腋窩淋巴結(jié)的單純?nèi)榉壳谐g(shù)。乳腺癌保乳手術(shù)：嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)癥 (腫瘤大小、部位、多灶多中心 及年齡 問題)，實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備：保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè) 備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放療的設(shè)備與技術(shù)。否則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。1 ,保乳手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)(1)單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶(活檢證實(shí)為 癌)。(2)腫塊v 3cm(對(duì)于3? 5

17、cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術(shù)，或先行新輔助化療后再酌情)。(3)病灶位于乳暈區(qū)以外的部位。(4)中央型病灶若乳頭乳暈復(fù)合體受侵，保乳時(shí)應(yīng)將乳頭乳暈復(fù)合體一并切除，可利用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)；若乳頭乳暈復(fù)合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須 保證切緣陰性。(5)無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長(zhǎng)期照射史。(6)年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，但有研究結(jié)果顯示 w 35歲患者有相對(duì)高的復(fù) 發(fā)和 再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。(7)患者有保乳需求。2 ,保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥(1)既往接受過乳腺或胸壁放療。(2)妊娠期患者。(3)乳腺鋁靶顯示彌散性

18、可疑或惡性微小鈣化灶。(4)病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達(dá)到切緣陰性，且不致影 響美 觀。(5)陽性病理切緣。,保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥(1)累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病(尤其是硬皮病和狼瘡)。(2)腫瘤5cm(3)灶性陽性切緣。.乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥及其處理(1)皮瓣下積血：乳腺癌根治術(shù)后可出現(xiàn)腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原 因有 術(shù)中止血不徹底， 血管結(jié)扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落， 術(shù)后引流不暢等。 一旦 發(fā)生皮瓣下積血， 可先試行粗針穿刺抽吸， 若積血已形成血塊導(dǎo)致穿刺失敗， 不及 時(shí)處理還會(huì)繼發(fā)感染。 可拆除數(shù)針血腫附近的皮膚縫線， 或選擇血腫的最底 部位切 開，排除血腫與血凝

19、塊， 放置負(fù)壓引流。 因皮瓣下積血極少數(shù)需二次手術(shù) 止血。(2)皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因?yàn)槠つw縫合時(shí)張力過大，切口邊 緣皮 瓣帶有較厚的脂肪組織， 皮瓣下積血繼發(fā)感染。 乳腺癌根治術(shù)分離皮瓣要求 在皮膚 與淺筋膜之間進(jìn)行， 此種皮瓣的厚度相當(dāng)于全厚皮片， 若皮瓣下帶有脂肪 組織、積 血、積液、繼發(fā)感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢(shì)必造成皮瓣失去營(yíng)養(yǎng)，不 能建立血液循 環(huán)而發(fā)生壞死。 如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀， 待分界清楚后 予以剪除，保持 創(chuàng)面清潔，待其自行愈合。如皮膚壞死面積較大，應(yīng)將壞死組織 切除，待新鮮肉芽組 織生長(zhǎng)，可移植中厚皮片。 若創(chuàng)面已形成慢性潰瘍或采用皮 片移植失敗，

20、亦可考慮 在潰瘍附近轉(zhuǎn)移皮瓣消除潰瘍創(chuàng)面。（3）皮下積液：是乳腺癌手術(shù)常見并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)處理時(shí)間長(zhǎng)了還會(huì)形成包裹性積液。造成原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底， 放置引流管位置不對(duì)， 引流管堵 塞，未 達(dá)到持續(xù)負(fù)壓引流。預(yù)防的方法為手術(shù)輕柔，止血徹底，縫合前充分吸凈 手術(shù)野中的 所有液體，有效負(fù)壓引流，亦可加壓包扎。.放療建議在具有放療設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行放療。（1）保乳手術(shù)后的患者需進(jìn)一步放療。（2）根治或改良根治術(shù)后放療的適應(yīng)癥：腫瘤5cm和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)腫瘤v 5cm,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)者也可以考慮放療6.化療新輔助化療（術(shù)前化療）（1 ）適應(yīng)癥腫瘤直徑5cm;對(duì)于患者有保乳要求的，腫瘤直

21、徑 2-5cm。（2）方案AC X 4-6周期（多柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF X 4-6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿喀陡） 輔助化療及推薦方案（1 ）低危患者CMFX 6 （環(huán)磷酰胺/氨甲喋吟/氟尿喀陡）AC X 4 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）（2）有局危復(fù)發(fā)因素AC X 6 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF X 6 （環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿喀陡）（3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者CAF X 6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿喀陡）ATX4周期（多柔比星/紫杉類）7.輔助內(nèi)分泌治療（1 ）適用癥：受體陽性患者。（2）藥物及療程：?jiǎn)斡没蚵?lián)用他莫昔芬或 /和芳香化幅抑制劑5年。二級(jí)醫(yī)院遇到診斷、治療中的疑難問題，少見病例

22、，嚴(yán)重并發(fā)癥，處理有困難，可通過院方請(qǐng)省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來院會(huì)診。若二級(jí)醫(yī)院在執(zhí) 行診治指南過程中， 因缺少相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)而不能按指南進(jìn)行，患者又具有接 受該項(xiàng)治療的經(jīng)濟(jì)實(shí)力， 可通過醫(yī)院之間協(xié)商， 轉(zhuǎn)診至省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院繼 續(xù)治療。 二級(jí)醫(yī)院對(duì)于個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件富裕，提出較高的個(gè)體化需求的患者，可轉(zhuǎn) 介或轉(zhuǎn)診到省市級(jí)及以上醫(yī)院診治。 八、乳腺癌治療后隨訪臨床體檢：每3月一次，共兩年；每 6個(gè)月一次，共3年；其后每一年一次。 乳 腺超聲：每6個(gè)月一次。乳腺鋁靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。對(duì)存在腋窩淋巴結(jié)4個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，

23、行基線骨掃描檢查， 全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。血常規(guī)，血生化、在有條件做的醫(yī)院也可進(jìn)行乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)，每 6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。附錄A乳腺X線診斷報(bào)告規(guī)范美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR , American College of Radiology )制定并為國(guó)際廣泛 采用 的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System ) 第四版 (Breast imagi ng report ing and data system . 4th ed . Reston,V

24、a: American College of Radiology; 2003)。報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：臨床病史：無癥狀篩查或臨床癥狀描述乳腺類型：根據(jù)腺體比例分為四型：脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致 密型X線影像所見：采用乳腺影像專業(yè)詞匯對(duì)包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對(duì) 稱致 密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進(jìn)行描述與既往片比較 總體評(píng)價(jià)：(1)未定類別0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放 大、 加拍其它體位，或行超聲檢查。(2)最終類別1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多 發(fā)的 分

25、泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤)、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。3類：良性可能大的病灶，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變?cè)诙唐?小于1年，一般為6個(gè)月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性 率一般 小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓 形或/和點(diǎn) 狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn) 行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病 灶保持穩(wěn)定，則可 繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。4類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮

26、活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的 可能性。再繼續(xù)分成4A、4B 4C,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。4A :需要活檢但惡性可能性較低的病變。 對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較 可 以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。4B:中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。 對(duì)邊界部分清晰、 部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂 肪壞死 的可以接受， 并予隨訪。 而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的

27、則需要進(jìn)一步切取活 檢予以證4C:更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。5類：高度提示惡性的病灶， 有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%,應(yīng)進(jìn)行活檢。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和 分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用在活檢已證實(shí)為 惡性 但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。 主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變， 或監(jiān)測(cè)手術(shù) 前新輔 助化療的影像改變。附錄B乳腺癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容腫瘤組織分型組織分級(jí)相關(guān)的原位癌微小鈣化腫瘤大小的核

28、實(shí)浸潤(rùn)范圍脈管浸潤(rùn) 其他組織受累情況（如皮膚，胸壁等）切緣（無腫瘤，有原位癌，有浸潤(rùn)癌）其他病理所見區(qū)域淋巴結(jié)（包括前哨淋巴結(jié)，腋窩清掃及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）總數(shù)（ 10枚）受累的數(shù)目遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他組織/器官特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色 ER,PR,C-erbB-2等）有困 難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）附錄C乳腺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄左/右側(cè)乳腺改良根治/單純切除/區(qū)段切除標(biāo)本，大小-X - X -厘米，附梭形 皮膚-X - 厘米，表面所見（桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口）；乳頭所見（內(nèi)陷/糜爛/

29、結(jié)痂）；切面 所見：結(jié)節(jié)/瘢痕樣質(zhì)硬區(qū)/腫物，單發(fā)/多灶，大小/分別 大小-X X -厘米；位于 象 限；結(jié)節(jié)/腫物境界/包膜，色澤，質(zhì)地軟/硬/韌，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉樣，有無囊性變和出 血/壞死；結(jié)節(jié)/腫瘤距乳頭 厘米，距最近基底切緣 厘米；周圍乳腺檢查所見及必要的 陰性所見。 腋窩脂肪中找 到淋巴結(jié)（數(shù)/金口十余/數(shù)十余）枚（標(biāo)準(zhǔn)10枚），直徑 至厘米。附錄D乳腺腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2003 A.1上皮性腫瘤，潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊類型8500/3昆合型癌“形性癌8022/3半有破骨樣巨細(xì)胞的癌8035/3半有絨癌特征的癌半有黑色素特征的癌，潤(rùn)性小葉癌8520/3、管癌8211/3，潤(rùn)性篩狀癌8201/3M樣癌8510/3“液癌和其他富于粘液的腫瘤占液癌8480/3,腺癌和柱狀細(xì)胞粘液癌8480/3*戒細(xì)胞癌8490/3，經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，性