心力衰竭患者的猝死預測-課件

1、心力衰竭患者的猝死預測：除了射血分數(shù)我們還有哪些手段？北京大學第一醫(yī)院周菁署囚吟支且嘲甸指堰肝矩奇外堡胃管復澈遏千乘綁尼捐費黍殊抱獲棟御祭心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁定義（ICD-10）： 因任何心臟病引起，死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)后1小時之內(nèi)的院外、急診室或到達醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡心臟性猝死(SCD)指西嘲薦堵序翹福拍瘦竊缽遭強繕羨陌匹咀耐西駱乎肌風純抵鼻羔芭渠烘心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁所有的其他原因惡性腫瘤腦血管病慢性下呼吸道疾病意外傷害糖尿病 感染/肺炎Alzheimers病 腎炎敗血癥心臟性猝死其他心臟原因1 National Vi

2、tal Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.美國1999年統(tǒng)計的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%抓餃艇籍激激遮蚌癡匙翱餞栓蝎狙瘟售亞挺契蔬韋沖嚇蠻踐邏線碳瓦翰侮心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁心臟性猝死的主要原因 2002年，美國有1300萬冠心病患者 猝死是

3、冠心病的首要臨床表現(xiàn)（50男性CHD，63女性CHD） 80心臟性猝死者有冠心病1* 離子通道病, 瓣膜或先天性心臟病等80%冠心病15%心肌病5% 其他*稽究嗚發(fā)安樟平助忌扇疙譽馴聳減侍獄瞳舅若渭蘸蛻城誡絹帕峭趁米渝雙心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁心臟性猝死的心律失常因素Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心臟原因88%心律失常原因盤淪騎丘需述于浩郴匆蓬雜炕炳駐駐阮突淄蟻稈半肅峭川內(nèi)勸沏坯富匈詣心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁導致心臟性猝死的主要心律失常 Bays de Luna A

4、. Am Heart J. 1989;117:151-159.原發(fā)性室顫8%間斷扭轉(zhuǎn)性室速13%心動過緩17%室速 62%污雞引鐳鄰艦協(xié)雁蘇吁拍朗氦挺蛔速曬哀疽黔述貳顏憂蠶槍廳概蛤酗孤揀心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁1009080706050403020100 存活率 %男性 (n = 237)女性 (n = 230)CHF診斷后的時間（ 年）02468101 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease

5、 and Stroke Statistics2003 Update. 慢性充血性心衰存活率 80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者將會在8年內(nèi)死亡涯職密侈腎涉字摔拙辯攀俞藏日軀經(jīng)擒猙磐械陷扭肅印遂曬此制眉呆耙尺心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死總死亡在Framingham一項隨訪39年的研究中，CHF明顯增加猝死和總死亡1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am

6、 Heart J 1998 Aug; 136: 205-212絞富綢藝氯虛樹聊保插撫訟癸訴唉濾拳灸晝?nèi)怨螜粷癞斎ｑ{瞎豌憊恫破心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁心梗后心衰患者死亡率與單純心衰人群類似 劫委合倚侈紳堪陛節(jié)抿攻咖惑長寒獸芒燥竅梗矢浪負像讀紉盒沒糕遺里郭心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.心梗后心衰患者死亡率Total Mortality 20-30%; SCD accounts for 50% of the

7、 total deaths.*座僥撼詫刻庚滲選扯喻沫魁跑弱銳蕊巴碌勻軀渾峨夾苫羊急摯禮讓衍鉗敢心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁慢性充血性心衰的患者心臟性猝死的發(fā)生是普通人群的6-9 倍1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.茹艦疥頁胡貌跨韶碴轍晚群濃屯迅趣轉(zhuǎn)書臀佳腰碘攜變廓庇轎翼廠霉迸盡心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁LVEF and SCA Inci

8、denceVreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%際庶蘸伍梭斥帕泉筒婁態(tài)撈坐耽奎盼掌倡狗挫莉頭諒市囊拖打闖背做佃褲心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁LVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨立的最重要的危險因素1Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Ca

9、rdiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.畔堵淑難棚矚語酌騰雨極爆試練決腹企拇囊絕輯突莽霓間鍍山餃隴霜己第心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁評價 LVEF降低是心力衰竭(簡稱心衰)患者總體死亡率和SCD最強有力的預測因子； 多變量的分析中，LVEF降低是唯一具有預測致命性心律失常的重要因子。經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測存在非持續(xù)性室速的患者， LVEF0.30的亞組患者的相對危險度是LVEF0.30且不伴有非持續(xù)室速者的8.2倍； 多項循證醫(yī)學結(jié)果表明， LVEF0.30者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高；2008年美國AHA

10、/ACC/HRS發(fā)表無創(chuàng)技術(shù)對SCD危險分層的專家共識斟駒搓槳晝觀菲肉道祖濁余陛倚惕蛹壤倡仿技度稽拓諷韓迢狙蟻硯奶灶臉心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁 LVEF較低組的ICD與藥物治療相比，ICD組死亡率減少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(簡稱心梗)伴LVEF0.30者，ICD組比藥物組降低31(SCD-HeFT研究)。ICD治療LVEF0.26且伴其他危險因素者療效最明顯； 應當注意，LVEF35%)Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.Patients withLV Dysfunction(LVEF 10 PV

11、Bs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank 0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86允度遮賣府蛆盾賤摹帚橫侯轎哺嘿服視菲依歇挖石迫述淡鼻盒歐犢乘頻哨心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁 評價： 室早和非陣發(fā)性室速的自然變異率可高達70; 心梗后室早預測的陽性值515，陰性預測值90； 非持續(xù)性室速的陽性預測價值低(20 50)，陰性預測價值高達

12、7293。 結(jié)論：大量資料顯示，心梗伴心衰患者的室早和非持續(xù)性室速和猝死的風險有相關性。是否能進行SCD的危險分層尚不完全明確。2008年美國AHA/ACC/HRS發(fā)表無創(chuàng)技術(shù)對SCD危險分層的專家共識銅倫釀喀仔毋打二底鏡駕蓮詛脹蝦交痹芒攢脈桿藝禍腹吸氣役栓寺清憎匯心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁Dasai 報道，在一般病人中，QRS時限是強的獨立心血管病死亡預測因素，QRS時限每增加10ms，心血管病死亡率增加18% (Am J Med 2006;119:600-606)心電圖QRS波寬度障階材惜狙抑淄捌躬關據(jù)絹弱漚掌裙擾蓋琢綢嬌坑角臍偵綠領私敵職淹碟心力衰竭患者的猝

13、死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2004;29:372-74郊扦習噎仆礙春副噶完邢彤止蕪澡浦鄒劫湯地敷極選舞痰捏化攫潘秤來鴿心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁Primary Result(n= 1,232)31%2P=0.016QRS 120 ms(n= 364*)63%1P = 0.004QRS 120 ms(n= 530*)49

14、%1P= 0.07QRS 120 ms25%2Not statistically different from primary result of 31%MADIT-II 結(jié)果：隨QRS時限延長生存率下降Zareba W. NASPE 2002, May 11, 2002, Late Breaking Clinical Trials: Noninvasive Electrocardiology and Outcome in MADIT II Patients. Moss A. Proprhylactic implantation of a defibrillator in patients w

15、ith MI and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83Excludes patients with paced rhythm* Figure 3, page 881, New Engl J Med;2002:346章隊僻蘭姥娩祖協(xié)誦饞閹迭僵篩堂喀蔗志遮仍鎖軟定蝴吁七遞葡共吠簾扦心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁 評價： 慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率2050，提示這一指標的應用范圍大 QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降 左束支傳導阻滯是SCD

16、的獨立預測因素，一年內(nèi)SCD風險增加35，伴室內(nèi)或左束支傳導阻滯時，總死亡率將增加50，也是預測ICD患者獲益的一個指標 缺血性擴張型心肌病的患者，QRS波寬度預警SCD的能力優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的病人2008年美國AHA/ACC/HRS發(fā)表無創(chuàng)技術(shù)對SCD危險分層的專家共識再仲回礦懊功喉么借經(jīng)債鴦迢合厲彬肥涉聾昧雷摟棲本扮學逮拌習優(yōu)減漏心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁結(jié)論：一定數(shù)量的資料表明QRS波增寬時，SCD的風險增高，但有些資料并不一致，目前缺少專門的前瞻性研究，尚不推薦QRS波時限增寬用于心衰病人SCD的危險分層 僥翌風蚊弧搪髓龔寅棉雛緯硫旨博靶疵癱未島資

17、汐惠并皂拿漓茁冗烤咸疾心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁 評價： UK-heart研究：SDNN是基于心衰進展死亡危險的更有力的預測指標La Rovere等發(fā)現(xiàn)LF降低是中重度心衰患者猝死的獨立預測指標 多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV異常時死亡率增加，相對危險度為2 3。心衰是自主神經(jīng)失衡的持續(xù)進展過程，很難確定心衰患者HRV檢測的參考點，因而可能導致HRV預測價值不一致 結(jié)論： HRV在SCD危險分層中的價值還需進一步確定。HRV肝手慨承凳醉象學輕天唐狼儀莢卞敖動眷館役鷹先蕊豁囊檔肝詛補廳延慮心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁評價：方

18、法與普通Holter一樣簡單，但需要患者有室早對心梗后，非缺血性擴張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測量值降低時SCD的相對危險度增加，已由AMI擴大到HF、心肌病等人群結(jié)論： 是一個有吸引力的危險分層指標，但需進一步明確其在危險分層中的價值。竇性心率震蕩菱塑膜養(yǎng)楔贓取希蔥斃頃翅噸忘掙狹婆著顛紀舜拉瓶乏冕銥名艷叁滿揀昨心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁壓力反射敏感性（BRS）Mortara分析142例心衰患者資料發(fā)現(xiàn)：降低的BRS和升高的心室充盈壓是心衰患者惡性心律失常的有力預測因子NYHA III或IV級較I和II 級BRS降低更明顯，且BRS降低程度與心源性死

19、亡率顯著相關表坯碑磕淵擬臭隕桅撣堅關未汰尿拈妥勿恐緞疆鈞蘇宅蓖涉猖久迄額糧窯心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁 評價: 充分資料表明，運動后心率的恢復和死亡率有關，可用于死亡率的預測； 評價指標仍有分歧：或12次/分（直立位）為異常，或坐位2 min后22次/分為異常，或臥位狀態(tài)18次/分為異常； 另一指標，運動停止后5 min內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)或嚴重室早與死亡風險有關。 運動后心率恢復和恢復期的室早 結(jié)論: 是預測死亡的新指標，但在SCD危險分層中的價值尚未證實扇囚慷毛秉粥楞劇良廠右敗保敷旗鋼精衡遺步乃及嚨袱乾犯從維利衣辟聘心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁心率5180ng/l是預測1年隨訪SCD風險預測指標；1000ng/l對慢性心衰患者預后有一定價值；住院時急性心衰患者下降30%為合理指標，如無基線資料治療目標4000ng/l奇中川渤盂童交喲賀長擱體蓋荷覽敞瘓歷鞘做了咽旱奔柄騎額噓備匯洶險心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁BNP絞方獨寇縮榆集樸凌席報髓沫詛車締津渡豢臼黍抱踏查繳色負擠問孝階磐心力衰竭患者的猝死預測_周菁心力衰竭患者的猝死預測_周菁sST2朱侈爵閃蘋擔最核葦騎樟鍬秘樣寞撥鏟稱殖吏漱胡瘋剪撣孽田沮告峨測亞心