哮喘病情分期與嚴(yán)重程度分級(jí)課件

1、哮喘的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和治療中國哮喘聯(lián)盟定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP

2、-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAF

3、LTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDP

4、MBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6I

5、L-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放

6、調(diào)節(jié)單核細(xì)胞哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀GINA 2002氣道炎癥 ：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+ 過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresenting andT-cells哮 喘氣道表面Global Initiative for Asthma 慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑全身激素吸入型激素吸入激素長效b2激動(dòng)劑茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程Acute on chronic inflammation診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分期嚴(yán)重程

7、度分級(jí)哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1FVC PEFR激發(fā)試驗(yàn)血?dú)夥治鲋夤芟\斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常 發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD ？診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除

8、外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目激發(fā)試驗(yàn)通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)通氣功能下降PEF日變率以上二者均陰性分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度）嚴(yán)重程度分級(jí)我國支氣管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何規(guī)

9、定的：A 急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期B 急性發(fā)作期和緩解期C 急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期 D 急性發(fā)作期、遷延期、緩解期2003年中國支氣管哮喘防治指南分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)緩解期支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常

10、因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”；“臨床治愈”分期的意義在臨床上可與嚴(yán)重程度分級(jí)和分級(jí)治療完全對(duì)應(yīng)起來，便于理解和掌握即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應(yīng)的治療或處理方案 GINA和我國新修訂的支氣管哮喘防治指

11、南在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，分為哪幾個(gè)部分？A 治療前和治療后 B 急性發(fā)作和非急性發(fā)作C 急性發(fā)作和緩期期 D 治療前、規(guī)范化分級(jí)治療期間和急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”病情嚴(yán)重程度分級(jí)可分為：治療前分級(jí)治療期間分級(jí)急性發(fā)作分級(jí)理解和掌握好這部分內(nèi)容，對(duì)指導(dǎo)治療和開展臨床研究非常有益 支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138新發(fā)生的哮喘患者 既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療者治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀A(yù) 每周

12、1次 B 每天1次C 每天1次而 1次周 1次天 1次周 2 次月 2次月 60% 預(yù)計(jì)值變異率 30%60 - 80% 預(yù)計(jì)值 變異率 30% 80% 預(yù)計(jì)值變異率 20 - 30% 80% 預(yù)計(jì)值變異率 1000ugBDP或等效)吸入長效2受體激動(dòng)劑中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200-1000ugBDP或等效)吸入長效2受體激動(dòng)劑輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(=500ugBDP或等效)間歇不必GINA更新的2受體激動(dòng)劑分類速效長效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅班布特羅沙美特羅(GINA Workshop Report,2003)哮喘控制的定義最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括

13、夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用 2激動(dòng)劑無活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率20%(接近)正常PEF 最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)獲得哮喘控制的時(shí)間100Woolcock, ERS 2000年月日周無夜間癥狀PEF amFEV1AHR 不使用短效2激動(dòng)劑GINA方案持續(xù)性哮喘的治療ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動(dòng)劑吸入激素全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，1