心律失常藥物治療進(jìn)展課件

1、 心律失常藥物治療進(jìn)展北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科急癥搶救中心楊艷敏心律失常治療的趨勢對心律失常的危險分層成為治療的基石循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果更新了治療的觀念急診治療更加注重效率長期治療更加強(qiáng)調(diào)預(yù)后“基質(zhì)”治療成為研究的熱點非藥物治療（ICD、射頻、CRT等）突飛猛進(jìn)新的抗心律失常藥物出現(xiàn)不多，且重點在房顫的治療抗心律失常藥物評價類抗心律失常藥物a類奎尼丁主要用于房撲、房顫轉(zhuǎn)律和復(fù)律后竇律的維持。由于其不良反應(yīng)，且有報道在維持竇律時死亡率增加，近年已少用a類普魯卡因胺用于室上性和室性心律失常的治療，也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率，或鑒別不清的寬QRS心動過速。它至今還是常用藥物，但在我國無藥供應(yīng)b類美西律用于

2、控制室性心律失常，仍在使用抗心律失常藥物評價類抗心律失常藥物 CAST試驗后c類藥物應(yīng)用受限c類氟卡尼及普羅帕酮口服或靜脈均證實可轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮、莫雷西嗪?？捎糜谑疑闲?、室性心律失常。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用抗心律失常藥物評價利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用應(yīng)用基礎(chǔ)： 用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治

3、療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）效果差抗心律失常藥物評價利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 應(yīng)用地位來自國際心肺復(fù)蘇指南 利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。應(yīng)首先選擇靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑。利多卡因是第二位的選擇 單形性室性心動過速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能多形性室性心動過速伴有：3.正常QT間期；4.延長的QT間期抗心律失常藥物評價利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 應(yīng)用地位來自國際心肺復(fù)蘇指南 控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（b） 靜滴用于心

4、律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）抗心律失常藥物評價類抗心律失常藥物 利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用多中心隨機(jī)試驗利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評價 將癥狀出現(xiàn)16 -19min 19 -24min 24-55min 4-16min胺碘酮安慰劑關(guān)于胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用時間ALIVE研究中從接到呼救電話至使用胺碘酮的時間為288min 193分194分327分315分早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26入院存活率 越早使用胺碘酮 短期效益越大關(guān)于胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用時間院外發(fā)生心臟驟停臨床研究提示

5、：心肺復(fù)蘇中抗心律失常藥物應(yīng)用地位2005 CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用 胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性ARREST試驗： 心動過緩：胺碘酮為63例(41) 對照組為36例(25) P.004 升壓治療：胺碘酮為91例(59) 對照組69例48) P=0.04ALIVE試驗：利多卡因組與胺碘酮組之間在需要阿托品治療的心動過緩或需用多巴胺升高血壓的病人比例方面無顯著差異接受首劑研究藥物后，再行電除顫

6、后而發(fā)生心臟停搏的病人比例，利多卡因組（41/142，28.9%）顯著高于胺碘酮組(28/152,18.4%；P=0.04)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫爾辛基急救中心評價未稀釋胺碘酮在院外心臟驟?；颊咧袘?yīng)用的經(jīng)驗和副作用方法： 按照指南，在除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺 碘酮，盡量采用中心靜脈 記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)情況胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boy

7、d J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 結(jié)果： 180 例 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他復(fù)蘇程序時接受未 稀釋胺碘酮 在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運中血壓，需要用血管活性藥的在 使用和未使用胺碘酮者相似結(jié)論:院外發(fā)生的心臟驟停患者應(yīng)用未稀釋的胺碘酮未見不可處 理的血流動力學(xué)不良作用 節(jié)省時間、簡化治療方案院內(nèi)心臟驟停患者抗心律失常藥物比較Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients

8、 with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623研究背景胺碘酮在復(fù)蘇中改善短期復(fù)蘇成功率， 總體生存益處沒有體現(xiàn)院外發(fā)生心臟驟停的情況與院內(nèi)存在差別目的：比較院內(nèi)應(yīng)用胺碘酮、利多卡因、以及兩者合用對24小時生存率、存活出院的影響院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬锉容^Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular a

9、rrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623方法：美國三家醫(yī)學(xué)研究中心回顧性分析2000年8月1日至2002年7月31日院內(nèi)發(fā)生心臟驟?；颊咭驘o脈性VT/VF接受上述三種治療的結(jié)果結(jié)果：194例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，三組間基線資料無差異心臟驟停后24h存活率三組間無差別COX回歸分析顯示胺碘酮未見到生存益處院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬锉容^Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless vent

10、ricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬锉容^Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬锉容^Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or

11、lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623胺碘酮缺乏生存益處可能原因兩組首次接受除顫時間不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P0.73，但臨床意義不同兩組首次接受抗心律失常藥物時間不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P135次/min房顫患者胺碘酮450mg，IV 1min,繼之10ml鹽水沖洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg對照組：地高辛0.6mg，IV，30

12、min，控制不滿意時，追加0.4mg主要終點：30、60min心室率。 30、60min及24小時竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率次要終點：用藥1小時內(nèi)血壓、促心律失常作用、靜脈炎胺碘酮在房顫中的應(yīng)用控制心室率胺碘酮在房顫中的應(yīng)用高劑量胺碘酮控制心室率Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patientswith atrial fibrillation and a rapid ventricular rateInternational Journal of Cardiology 110 (2006) 27 32

13、結(jié)論靜注胺碘酮控制房顫心室率有效率好于地高辛竇律轉(zhuǎn)復(fù)率高于地高辛益處：用藥數(shù)分鐘內(nèi)迅速降低心室率不經(jīng)中心靜脈使操作簡便2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)策略可通過藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物通常先于電轉(zhuǎn)復(fù)新藥的發(fā)展增加了藥物轉(zhuǎn)復(fù)的普遍性電轉(zhuǎn)復(fù)的有效性高于藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)在血栓栓塞方面沒有證據(jù)表明有差別 2006年ACC/AHA/ESC房顫指南發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜脈A 索

14、他洛爾口服、靜脈A摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫Meta分析 6項與安慰劑對照的研究（595例患者） 7項與Ic對照研究（579例患者）胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及

15、24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動 2006年ACC/AHA/ESC房顫指南劑量與方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫先給靜脈57mg/kg靜注，30-60min1.2-1.8g/d-總負(fù)荷量10g200-400mg/d 維持靜脈應(yīng)用胺碘酮的安全性關(guān)于低血壓主要與助溶劑所致與推注速度及劑量有關(guān)適當(dāng)擴(kuò)容必要時使用血管活性藥物如多巴胺靜脈應(yīng)用胺碘酮的安全性關(guān)于肝臟副作用： 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫80所致 除肝臟癥狀外，GPT明顯升高。 需要減量或

16、停藥，給予保肝作用 慢性口服者肝臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功靜脈胺碘酮治療現(xiàn)狀和不良反應(yīng) 單中心調(diào)查阜外心血管病醫(yī)院黃興福 楊艷敏 朱俊 研究目的通過對住院患者靜脈使用胺碘酮情況進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步了解目前實際情況以及存在問題，旨在總結(jié)經(jīng)驗，指出存在問題，為臨床合理治療提供建議統(tǒng)計住院患者靜脈使用胺碘酮出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為預(yù)防和治療相關(guān)的不良反應(yīng)提供幫助研究方法資料來源：通過阜外醫(yī)院的信息中心，使用“靜脈可達(dá)龍，或靜脈胺碘酮”作為關(guān)鍵詞，檢索從2003年10月到2005年9月的全部住院患者。記錄研究項目：年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)，詳細(xì)記錄胺碘酮的使用狀況，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AL

17、T）、膽紅素、需干預(yù)的低血壓、需干預(yù)的嚴(yán)重心動過緩并記錄過敏反應(yīng)的情況。研究結(jié)果2年共檢出1487名靜脈使用胺碘酮的患者，占同期住院患者的4.54%。排除資料不完整或年齡小于14歲的病例共273例， 1214例患者歸入本研究的分析，1214例中922例（75.9%）來自心外科，292例（24.1%）來自心內(nèi)科。病例年齡在1490歲之間，平均年齡56.3歲13.2歲應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)胺碘酮主要用于器質(zhì)性心臟病（97.5%），心功能2級以上的占93.2%。胺碘酮用于房顫、房撲占60.6%，其中86.5%（637/736）的病例來自心臟術(shù)后早期。 胺碘酮預(yù)防術(shù)后房顫比例低，占1.6%。胺碘酮用于室顫、持續(xù)室速占9.7%。應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)可能的不合理用藥情況：用于控制房早、竇性心動過速占了8.7；31.6%的靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者直接予以靜脈維持量，而未應(yīng)用負(fù)荷量；24.1%的患者不是在負(fù)荷量即刻開始應(yīng)用維持量，而延遲應(yīng)用維持量；首劑負(fù)荷劑量均值為98.1mg，其中首劑小于150mg者占 68.7。不良反應(yīng)總結(jié)肝功能輕度異常（2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（ 10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%相關(guān)危險因素分析男性更容易發(fā)生肝損害肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常不良反應(yīng)總結(jié)需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.