休克的診斷與處理課件

1、休克的診斷與處理1 休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。 2 休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克是臨床常見的急性危急重癥。3休克的臨床表現(xiàn)發(fā)病過程分期 休克早期 （微循環(huán)缺血缺氧期 ）休克中期 （微循環(huán)瘀血缺氧期 ）休克晚期 （微循環(huán)衰竭期 ）4休克的臨床表現(xiàn)休克早期 表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口

2、唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.5休克的臨床表現(xiàn)休克中期 表現(xiàn)：患者煩躁， 意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能。6休克的臨床表現(xiàn)休克晚期 表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰

3、竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦消化道肝7休克分類低血容量性休克(失血、失液、燒傷) 感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克8休克的治療原則 休克的原因多種多樣，但有共同的治療原則，一旦發(fā)現(xiàn)患者處于休克狀態(tài)時，應(yīng)立即采取下列措施： 1.置患者于平臥位，充分供氧，保持安靜，保暖，如有疼痛而診斷已明確者，及時鎮(zhèn)痛，強調(diào)就地?fù)尵?。如必須搬動，動作要輕，并密切觀察病情變化。 910休克的治療原則 2.立即建立靜脈輸液途徑，保證補液及給藥。在輸液前，取血標(biāo)本配血，以及進行必要的生化檢查、培養(yǎng)等。11休克的治療原則 3.查明休克的病因，針對病因

4、治療在510分鐘之內(nèi)收集病史，進行體格檢查和必要的特殊檢查(如心電圖等)，盡快作出休克的病因診斷很重要，有些病因必需加以控制，否則無法控制休克。例如內(nèi)臟破裂大出血所致的休克，必須及時手術(shù)，控制出血12休克的治療原則 4.密切觀察病情變化，建立必要的監(jiān)測項目，以指導(dǎo)各項治療措施及評價療效。(1)一般觀察：神志改變皮膚蒼白，濕冷 體溫的變化。脈搏細(xì)弱而快速 呼吸的快慢和深淺以及呼吸困難的程度頸靜脈及外周靜脈萎陷 尿量測定13休克的治療原則 (2)血壓監(jiān)測 (3)中心靜脈壓(ap)監(jiān)測 (4)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)的監(jiān)測(5)心電圖監(jiān)測 (6)電解質(zhì)平衡、酸堿平衡和血氣監(jiān)測14低血容量性休克 低

5、血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液，引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環(huán)障礙。如嚴(yán)重腹瀉、劇烈嘔吐、大量排尿或廣泛燒傷時大量丟失水、鹽或血漿；食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量內(nèi)出血；肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的創(chuàng)傷性休克及大面積燒傷所致的血漿外滲均屬低血容量性休克。15低血容量性休克臨床表現(xiàn) 1.頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷； 2.煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷； 3.脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺； 4.尿少，甚至無尿。 16低血容量性休克治療原則1.迅速補充血容量； 2.升壓藥物； 3.病因治療：即迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液。 17低血

6、容量性休克用藥原則1.低血容量休克的治療首要措施是迅速補充血容量，因而短期內(nèi)快速輸入生理鹽水、右旋糖酐、全血或血漿、白蛋白以維持有效回心血量； 2.在補充血容量的同時給予止血藥物并迅速止血或防止繼續(xù)失液； 3.補足血容量后血壓仍低時可使用升壓藥物如多巴胺； 4.藥物止血或糾正失液無效時應(yīng)在補充血容量的同時盡快手術(shù)治療； 5.補充電解質(zhì)、維生素。 18感染性休克 感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的

7、全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。19感染性休克臨床表現(xiàn) 早期：多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚暖和，即高排低阻型休克（暖休克）?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。 20感染性休克臨床表現(xiàn) 中期：患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mm

8、Hg）以下；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。 21感染性休克臨床表現(xiàn) 晚期：晚期可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和重要臟器功能衰竭等。1、DIC：常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血）。2、多臟器功能衰竭：急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高；肺動脈

9、楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。 22感染性休克晚期： 急性肺功能衰竭（ARDS）表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐漸擴展、融合。血氣分析示PO9.33kPa（70mmHg），重者6.65kPa（50mmHg）。腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。其他肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腹脹、消化道出血等。23感染性休克治療原則 感染性休克的治療，包括早期液體復(fù)蘇，病原學(xué)診斷和抗感染藥物治療，手術(shù)處理原

10、發(fā)灶，對循環(huán)、呼吸等重要器官功能的支持措施，針對炎癥介質(zhì)的抑制或調(diào)理治療。 24感染性休克藥物治療 1.補充血容量 2.控制感染 在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足?？煽紤]選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。 25感染性休克藥物治療 3.糾正酸堿失衡 感染性休克時常伴有嚴(yán)重的酸中毒，而且發(fā)生較早，須及時糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足時，緩沖堿的效

11、能亦難以充分發(fā)揮。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml，可在補充血容量的同時從另一路靜脈滴注，1小時后復(fù)查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果再決定是否需要追加用量。 26感染性休克藥物治療 4.心血管藥物應(yīng)用 受體阻滯劑，酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。受體興奮劑，異丙腎上腺素，具強力1和2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴血管作用。多巴胺，為合具有興奮、和多巴胺受體等作用，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗休克藥，對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。

12、抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿,改善微循環(huán)；阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。 27感染性休克藥物治療 5.皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要抑制體，可在所有層次上調(diào)節(jié)宿主的防御反應(yīng)。 6.營養(yǎng)支持，重要器官功能不全的保護，被動免疫等。 28感染性休克手術(shù)治療病因治療29心源性休克 心源性休克(cardiogenic shock)是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血

13、壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。30心源性休克病因 心肌收縮力極度降低心室射血障礙心室充盈障礙混合型心臟直視手術(shù)后低排綜合征31心源性休克心排量相對或絕對減少可導(dǎo)致休克原因：機制原因心室充盈機械性受阻或心房內(nèi)前負(fù)荷不足 張力性氣胸、心臟壓塞、腫瘤或血凝塊心室排空受阻或后負(fù)荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失靈心肌收縮功能不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,藥物過多的容量需求急性二尖瓣或主動脈辦返流,室間隔破裂心律失常心動過速、心動過緩32心源性休克臨床表現(xiàn) 早期：由于機體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌

14、入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快。可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減。 33心源性休克臨床表現(xiàn) 中期：休克早期若不能及時糾正，則休克癥狀進一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍、意識模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或未能捫及，心率常超過120次/min收縮壓80mmHg(10.64kPa)。甚至測不出脈壓20mmHg(2.67kPa)，面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變尿量更少(17ml/h)或無尿。 34心源性休克臨床表現(xiàn) 晚期：可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DI

15、C)和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。如急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿閉，血中尿素氮肌酐進行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。 35心源性休克治療原則1.應(yīng)在嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測下積極開展各

16、項搶救治療。 2.糾正低血容量。 3.合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿劑。 4.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 5.建立有效的機械輔助回圈。 6.治療原發(fā)心臟病。 36心源性休克用藥原則1.心源性休克病死率極高，治療難度大，各項搶救措施應(yīng)在嚴(yán)密的心臟血流動力學(xué)監(jiān)測下進行，給藥途徑優(yōu)先考慮經(jīng)血管直接給藥以盡快獲得療效。 2.心源性休克的治療用藥類型及劑量呈高度個體差異，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)病變，臨床特點及血流動力學(xué)指標(biāo)綜合制訂全面的治療方案，并隨時進行調(diào)整。 3.主動脈內(nèi)氣囊反搏與藥物治療相配合能提高搶救成功率。 4.急救時多利用用多巴胺的舒血管作用進行搶救。 37心源性休克專家提示 心源性休克是各種嚴(yán)重心臟

17、病最危險的或終末期的表現(xiàn)方式，只有在高水準(zhǔn)的醫(yī)療中心得到及時、正確的治療才能使患者重獲生機。所以，心臟病人一旦發(fā)生有關(guān)癥狀應(yīng)及時送往醫(yī)院接受?？浦委?。 平時積極預(yù)防和治療基礎(chǔ)性心臟病能在一定程度上預(yù)防心原性休克的發(fā)生，這一點是非常值得重視的。 38過敏性休克 過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。39過敏性休克臨床表現(xiàn) 過敏性休克有兩大特點：一是

18、有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。列述如下： 40過敏性休克 （一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。 （二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。 41過敏性休克 （三）循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、

19、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。 （四）意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。 42過敏性休克 （五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 （六）若是因為食過敏食物(魚,蝦子,螃蟹)或者被昆蟲叮咬引起的皮膚過敏有時后會伴隨短時間的失明狀態(tài)。 43過敏性休克應(yīng)急預(yù)案 患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生，并按以下方法進行： 1、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克，小兒酌減，注意保暖。 2、給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時配合施行氣管切開 44過敏性休克應(yīng)急預(yù)案 3、發(fā)生心臟驟停，立即進行心臟復(fù)蘇等搶救措施。 4、迅速建立靜脈通路，補充血容量。 5、密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化。 6、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 45過敏性休克注意事項 1詳細(xì)詢問病人的用藥史、過敏史和家族過敏史。 2凡首次用藥，停藥3天后再用者，以及更換藥物批號，均須按常規(guī)做過敏試驗。 3皮膚試驗注入必須新鮮配制，皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確；溶媒、注射器及針頭應(yīng)固定使用。 4青