肺血壓定義及相關(guān)概念課件

1、第1頁，共42頁。 肺高血壓定義及相關(guān)概念 1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程 22003年WHO威尼斯分類 32008年WHO Dana Point最新分類 4第2頁，共42頁。2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 肺高血壓(簡稱：肺高壓)(pulmonary hypertension，PH) 肺循環(huán)發(fā)生高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓和 混合性肺高血壓。 PH是一種惡性肺血管疾病，往往引起右心衰竭甚至死 亡。 PH可由多種心、肺、肺血管本身或全身性疾病引起。 第3頁，共42頁。PH診斷標(biāo)準(zhǔn) PH:右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓(海平面、靜息)25mmHg。 正常人肺動脈平均壓：143mmHg，最高

2、不超過20mmHg。 臨界肺高壓：肺動脈平均壓2124mmHg。 2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照右心導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù)， 并非無創(chuàng)檢查手段估測的數(shù)據(jù)。 第4頁，共42頁。PH診斷標(biāo)準(zhǔn) 停止使用“運(yùn)動時肺動脈平均壓30mmHg”取消“靜息時右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮壓30mmHg”2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 原因：正常人運(yùn)動后肺動脈壓力差別很大，且因運(yùn)動方式及強(qiáng)度的不同而有很大差異，因此很難界定運(yùn)動后肺動脈壓力的正常值。第5頁，共42頁。 這一診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不利于早期識別PH。 PH診斷標(biāo)準(zhǔn) 可能的不足 2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 某些早期肺

3、血管病變的患者，其肺動脈壓力在靜息狀態(tài)下 尚達(dá)不到PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但運(yùn)動后肺動脈壓卻出現(xiàn)明顯升高。 正常人運(yùn)動后肺動脈壓會出現(xiàn)不同程度的增高，臨床上很 難判斷哪些患者為生理性升高，哪些為病理性升高。 第6頁，共42頁。肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH） 孤立的肺動脈血壓增高，肺靜脈壓力正常。 是PH的第一大類。 原因：小肺動脈原發(fā)病變或其他的相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動脈壓力 增加，需要肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）正常(小于15mmHg)才能 診斷。 2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 不存在其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、 慢性血栓

4、栓塞等。 相關(guān)概念 第7頁，共42頁。特發(fā)性 PAH（idopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH） IPAH是指沒有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳、病毒或藥物 等原因引起的肺動脈高壓，呈散發(fā)病例，并排除肺靜脈壓力增高的一類特定疾病。 2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識 相關(guān)概念 IPAH是PAH的一個亞類。 第8頁，共42頁。肺高血壓分類的歷史進(jìn)程 2 肺高血壓定義及相關(guān)概念 12003年WHO威尼斯分類 32008年WHO Dana Point最新分類 4第9頁，共42頁。1891年，Romberg在尸檢中觀察到首例“肺動脈硬化”，這是對

5、PH最早的認(rèn)識。1945年，Cournard用心導(dǎo)管直接測量肺動脈壓力，人們開始從 血流動力學(xué)角度認(rèn)識PH。 1951年，Dresdale首次報道了1例原因不明的PH患者，并將其命 名為原發(fā)性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension，PPH)。 PH分類：歷史回顧 第10頁，共42頁。PH分類：WHO的四次專家共識 1973年WHO第一次PH會議將PH分為原發(fā)性PAH和繼發(fā) 性PAH兩大類。1998年法國依云（Evian）， WHO第二次PH會議首次將 PH分為五大類，依云分類得到了全世界的普遍公認(rèn)和臨床應(yīng)用。2003年威尼斯， WHO第三次PH會議保留Evia

6、n分類框架 ，進(jìn)行部分修訂。2008年美國Dana Point， WHO第四次PH會議進(jìn)行更新 （Dana Point分類）。我國參照此分類。第11頁，共42頁。2003年WHO威尼斯分類 3 肺高血壓定義及相關(guān)概念 1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程 22008年WHO Dana Point最新分類 4第12頁，共42頁。2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第一類：肺動脈高壓 1 特發(fā)性肺動脈高壓 2 家族性肺動脈高壓 3 相關(guān)因素所致 3.1 膠原血管病 3.2 先天性體-肺分流性心臟病 3.3 門靜脈高壓 3.4 HIV感染 3.5 藥物和毒物 減肥藥 3.6 其他：甲狀腺疾病，糖原累積癥，Ga

7、ucher病，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血紅蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除。 第13頁，共42頁。第一類：肺動脈高壓 4 因肺靜脈或毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的肺動脈高壓 4.1 肺靜脈閉塞病 4.2 肺毛細(xì)血管瘤 5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第14頁，共42頁。第二類 左心疾病相關(guān)的肺高壓 1 主要累及左房或左室的心臟疾病 2 左心瓣膜病 也有學(xué)者稱之為靜脈型PH或肺靜脈高壓。 該型PAH早期病變主要累及肺靜脈，可產(chǎn)生肺細(xì)小靜脈、肺 小靜脈“動脈化”和內(nèi)膜纖維化，后期肺細(xì)小動脈也產(chǎn)生中層肥厚。 2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第15頁，共42頁。第三類 與

8、呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓 1 慢性阻塞性肺病 2 間質(zhì)性肺病 3 睡眠呼吸障礙 4 肺泡低通氣綜合征 5 慢性高原病 6 肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良 2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第16頁，共42頁。第四類 慢性血栓和/或栓塞性肺高壓 1 血栓栓塞近端肺動脈 2 血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動脈 3 非血栓性肺栓塞（腫瘤，蟲卵和/或寄生蟲， 外源性物質(zhì))2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第17頁，共42頁。第五類 混合性肺高壓 類肉瘤樣病，組織細(xì)胞增多癥，淋巴血管瘤病，肺 血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）等。2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類 第18頁，共42頁。 肺高血壓定義及相關(guān)概念

9、1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程 22003年WHO威尼斯分類 32008年WHO Dana Point最新分類 4第19頁，共42頁。2008年Dana Point最新分類 第一類：肺動脈高壓 1 特發(fā)性肺動脈高壓 2 遺傳性肺動脈高壓 2.1 骨形成蛋白受體II基因（BMPR2）突變 2.2 活化素受體樣激酶 I（ALK-1），轉(zhuǎn)化生長因子-受 體III（endoglin）（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管增多癥）基因突 變 2.3 未知基因突變 3 藥物和毒物誘導(dǎo)：減肥藥第20頁，共42頁。2008年Dana Point最新分類 第一類：肺動脈高壓 4 相關(guān)因素所致 4.1 結(jié)締組織病：系統(tǒng)性硬化癥

10、（PAH發(fā)生率達(dá)7-12%） 4.2 HIV感染：PAH發(fā)生率0.46% 4.3 門靜脈高壓：也稱門-肺高壓，易患因素：女性，自身免疫 性肝炎，PAH發(fā)生率2-6% 。 4.4 先天性心臟病 4.5 血吸蟲?。韧鶜w在第四大類，PAH發(fā)生率4.6%）：組織 學(xué)特征與IPAH相似，引起PAH機(jī)制包括門脈高壓、血管炎癥等，蟲 卵機(jī)械阻塞只是起很小作用。 4.6 慢性溶血性貧血(既往被歸在第五類)：機(jī)制在于NO抵抗 ，同時血管平滑肌中的cGMP活性降低, 而cGMP是一種重要的血管 擴(kuò)張劑和抗增殖介質(zhì)。 5 新生兒持續(xù)性PH 第21頁，共42頁。2008年Dana Point最新分類 第一類：肺動脈

11、高壓1 肺靜脈閉塞病（PVOD）和（或）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）第22頁，共42頁。第二類 左心疾病相關(guān)性PH 1 收縮功能障礙 2 舒張功能障礙 3 心臟瓣膜疾病 2008年Dana Point最新分類 第23頁，共42頁。第三類 與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓 1 慢性阻塞性肺疾病 2 間質(zhì)性肺疾病 3 其他同時存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病 4 睡眠呼吸障礙 5 肺泡低通氣綜合征 6 慢性高原病 2008年Dana Point最新分類 第24頁，共42頁。第四類 慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH） 2008年Dana Point最新分類 是肺血栓栓塞癥的并發(fā)癥，據(jù)報道,

12、急性肺栓塞后6個月、1年、2年CTEPH的發(fā)生率分別是1.0 % ,3.1 % ,3.8 %。 CTEPH以肺血管內(nèi)血栓栓塞、肺動脈纖維化致管腔狹窄或完全閉塞為特征。 35 %45 %的CTEPH患者下肢超聲多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)。第25頁，共42頁。血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊　⑵⑶谐?全身性疾?。?結(jié)節(jié)病、肺朗罕氏組織細(xì)胞增多癥、 淋巴管肌瘤病、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、 血管炎代謝性疾?。禾窃鄯e病、高雪氏病、甲狀腺疾病 其 他：腫瘤性阻塞、纖維性縱膈炎、長期透 析的慢性腎衰竭 2008年Dana Point最新分類 第五類 機(jī)制不明或多種因素所致 第26頁，共42頁。 1、取消家族性PAH

13、，改用遺傳性PAH。 原因：部分散發(fā)型特發(fā)性PAH攜帶特定基因突變，但沒有 家族史；而部分家族性PAH并未發(fā)現(xiàn)特定的基因突變。 新分類不要求對遺傳性PAH進(jìn)行基因檢測，因此對治療無幫 助。 2008年Dana Point最新分類 主要修訂內(nèi)容 第一大類 第27頁，共42頁。2、對先心病引起的PAH進(jìn)行臨床和解剖分類 艾森曼格綜合征：大缺損，右向左或雙向分流 體-肺分流相關(guān)性PAH：中大缺損，以左向右分流為主，休息時 無紫紺。 PAH合并小缺損：存在小缺損（超聲心動圖評價室缺1cm， 房缺2cm） 心臟修補(bǔ)術(shù)后PAH：心臟畸形修復(fù)后仍持續(xù)存在PAH，無術(shù)后 殘余瘺。2008年Dana Point

14、最新分類 主要修訂內(nèi)容 第一大類 第28頁，共42頁。1 類型 1.1單純?nèi)獍昵胺至鳎篈SD 完全或部分肺靜脈畸形引流 1.2單純?nèi)獍旰蠓至鳎篤SD PDA 1.3聯(lián)合分流：需描述聯(lián)合分流的類型, 同時確定以哪一缺損為主 1.4復(fù)雜的先天性心臟?。和耆苑渴议g隔缺損 永存動脈干等2 大小(對每個先天性缺損做出詳細(xì)說明) 2.1血流動力學(xué)(肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量)：限制性 非限制性 2.2解剖學(xué)：小到中等缺損(ASD2 cm, VSD 1 cm ) 大的缺損(ASD 2 cm, VSD 1 cm )3分流方向：左向右分流 右向左分流 雙向分流4與心臟和心外畸形相關(guān)5手術(shù)修補(bǔ)狀態(tài)：未手術(shù)修

15、補(bǔ) 部分手術(shù)修補(bǔ) 已修補(bǔ)先天性體肺分流性 PH 解剖學(xué)-病理生理學(xué)分類(2003年威尼斯分類修訂)第29頁，共42頁。對心內(nèi)畸形進(jìn)行早期糾正可防止PAH發(fā)生。 2008年Dana Point最新分類 第30頁，共42頁。3、相關(guān)因素所致的PAH作了較大調(diào)整 除先心病外，將結(jié)締組織疾病、HIV感染、減肥藥、血吸蟲病、慢性溶血性貧血等歸于此類。 該類疾病具有相似的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征如肺動脈 叢樣病變。 相關(guān)性肺動脈高壓患者約占肺動脈高壓?？浦行幕颊呖倲?shù) 的一半。2008年Dana Point最新分類 主要修訂內(nèi)容 第一大類 第31頁，共42頁。4. 1 單獨一類：為肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血

16、管瘤 肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤與特發(fā)性PAH具有相似的臨床表現(xiàn)及肺小動脈病理學(xué)改變。 但是肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤患者影像學(xué)上常表現(xiàn)有明顯的 肺間質(zhì)改變，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物常因肺水腫而病情加重。可能與PAH 可能屬于不同類別，但又難以截然分開，記為1p類。 2008年Dana Point最新分類 主要修訂內(nèi)容 第一大類 第32頁，共42頁。第二大類 左心疾病相關(guān)性PH第三大類 與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的PH 未進(jìn)行修訂2008年Dana Point最新分類 第33頁，共42頁。第四大類 慢性血栓栓塞性肺高壓 由于缺乏準(zhǔn)確區(qū)分近端與遠(yuǎn)端肺動脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，因此不再分為近端與遠(yuǎn)端肺動脈栓塞。 將原

17、屬于此類的“血吸蟲病相關(guān)PH”歸到第一大類。 原因：既往認(rèn)為血吸蟲蟲卵阻塞肺小動脈是主要發(fā)病機(jī)制。近年的研究發(fā)現(xiàn), 門脈高壓、炎癥等多種因素是此類患者發(fā)生PH的主要原因,蟲卵阻塞并不占主要作用。2008年Dana Point最新分類 主要修訂內(nèi)容 第34頁，共42頁。第五大類 機(jī)制不明或多種因素所致PH 將發(fā)病機(jī)制不明的疾病歸于此類，包括全身性疾病、代謝 性疾病、血液系統(tǒng)疾病和少見病等。 注意：血液系統(tǒng)疾病中，除慢性溶血性貧血所致PAH歸在第 一大類之外，其余均歸在第五大類。 擴(kuò)大了肺動脈高壓的病因譜, 有利于指導(dǎo)臨床對肺動脈高 壓進(jìn)行病因篩查, 并針對病因進(jìn)行治療。2008年Dana Poi

18、nt最新分類 主要修訂內(nèi)容 第35頁，共42頁。PH 的血流動力學(xué)分類 P H mPAP25mmHg 適用于所有分類毛細(xì)血管前性PH mPAP25mmHg 除第二類左心疾病相關(guān)PH PCWP15mmHg 外，適用于其余各類。 毛細(xì)血管后性PH mPAP25mmHg 適用于第二類左心疾病相 PCWP15mmHg 關(guān)PH 第36頁，共42頁。1 藥物和毒物1.1 明確有致病作用：阿米雷司，芬氟拉明(氟苯丙胺)，右芬氟 拉明，毒性菜籽油1.2 非?？赡苡兄虏∽饔茫喊卜撬?，L - 色氨酸，1.3 可能有致病作用：甲基- 安非他明，可卡因，化療藥物1.4 不太可能有致病作用：抗抑郁藥，口服避孕藥，治療劑量雌 激素，吸煙2 相關(guān)因素2.1 明確的相關(guān)因素2.2 可能的相關(guān)因素：妊娠，高血壓2.3 不太可能的相關(guān)因素：肥胖，PAH易患因素和相關(guān)因素分類標(biāo)準(zhǔn) 第37頁，共42頁。1 明確的疾?。篐IV 感染2 非?？赡艿募膊。洪T靜脈高壓/ 肝病，結(jié)締組織疾病，先天性體- 肺心內(nèi)分流性心臟病3 可能的疾病：甲狀腺疾病，脾切除后，罕見的遺傳性或代謝性疾?。?型糖原貯積病， 脂質(zhì)貯積障礙等），血紅蛋白病（ 鐮刀細(xì)胞病， 地中海貧血， 骨髓增生異常綜合征）易并發(fā)PAH的疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 第38頁，共42頁。PH 臨床分級 I級：有肺動脈高壓，體力活動不受限制； 級：有肺動脈高壓，體力