糖尿病的自我監(jiān)測的內(nèi)容及意義蘇欣課件

1、高脂血癥的研究進展岳陽市一人民醫(yī)院老年病科 胡志雄高脂血癥的定義脂肪代謝異?；蜻\轉(zhuǎn)異常使血漿一種或幾種質(zhì)脂高于正常。表現(xiàn)為高膽固醇血癥(TC)高甘油三脂血癥(TG)或二者兼有。血脂檢測和臨床意義基本項目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a)血脂異常分類起因分類 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥表型分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性

2、載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過多血癥 血脂代謝的調(diào)節(jié) 當(dāng)血液中甘油三酯含量上升時，身體內(nèi)哪些激素的分泌量會上升？哪些激素的分泌量會相對下降？上升：胰高血糖素、腎上腺素下降：胰島素血脂的激素調(diào)節(jié)血脂代謝的調(diào)節(jié)脂肪組織肝臟血管血糖甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成葡萄糖將甘油和脂肪酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖或肝糖元血脂的激素調(diào)節(jié)血糖甘油三酯胰高血糖素胰島素血脂失衡哪些因素會引發(fā)血脂含量失衡？遺傳因素、膳食因素、疾病、體重、體力活動、藥物、年齡和性別、飲酒、精神壓力血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常是動脈

3、粥樣硬化的重要危險因素 ACS動脈粥樣斑塊的形成機制代謝綜合征 一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險 當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 腹部肥胖:腰圍男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 1.7 mmol/L 血HDL-C: 1.04mg/dl 血壓: 130/85mmHg 空腹血糖6.1 mmol/L或或餐后2h血糖7.8 mmol/L; 或已有糖尿病 基礎(chǔ)研究臨床試驗動物試驗實驗室研究流行病學(xué)調(diào)查遺傳學(xué)病因4SWOSCOPSLIPIDCAREAFCAPS/Tex

4、CAPSLDL-C升高是冠心病的主要病因LDL-C升高是冠心病的主要病因血脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C降低膽固醇治療的首要目標(biāo)是LDL-C達標(biāo)治療的首要目標(biāo)和開始治療的水平均以LDL-C為準(zhǔn)對特殊性脂質(zhì)異常病人即TG升高至200-500mg/dl(2.27-5.67mmol/L) HDL-C40mg/dl (1mmol/L)治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C 中國血脂指南: 調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級開始治療性生活方式改變藥物治療開始mmol/L(mg/dl)治療目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)低危：10年危險性5%中危：10年危險性5%-10%高危：CHD或CHD等危癥，

5、或10年危險性10%-15%極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC3.31(120)LDL-C2.07(80)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-419新

6、指南和老指南的共同特點繼續(xù)認(rèn)為治療的主要目標(biāo)是降低LDL膽固醇降LDL藥物治療的靶標(biāo)是高LDL膽固醇(160mg/dl)，建議考慮藥物治療；有多種危險因子的病人，在膳食治療的LDL仍高(160mg/dl)，建議考慮藥物治療；有0-1危險因子的人，膳食治療后，LDL 160-189mg/dl者可用亦可不用藥物治療，由醫(yī)、患選擇，若LDL 190mg/dl，則建議用藥。已患CHD的人，強調(diào)積極降LDL治療明確將危險分為3類，各有不同的降脂目標(biāo)和治療強度1、CHD及危險與CHD等同者+ (其他臨床形式的動脈粥 樣硬化病)2、多種(2+)危險因子+3、0-1種危險因子除中年男子外，確認(rèn)出幾個亞人群，要

7、從他們中檢查出高LDL者(和其他脂質(zhì)危險因子)，給予臨床干預(yù)，計有：1、青年成人 2、絕經(jīng)后婦女 3、較老的人新指南和老指南的共同特點1、降膽固醇治療更加積極，更好地識別發(fā)生心臟病事件的高危者2、首先以一種脂蛋白譜查出高膽固醇血癥患者3、作為心臟病的主要危險因子，低HDL水平有所變動4、建議一套新的治療性生活方式改變，更有效地改善膽固醇水平5、突出代謝綜合征的危險因子，重視高甘油三脂癥的治療新指南的主要變動是高膽固醇 血癥治療Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adu

8、lts. JAMA 2001;285:2486-2497.高 LDL-C治療性生活方式調(diào)整藥物治療藥物選擇: 他汀類備選: 依折麥布，樹脂,或煙酸治療性生活方式調(diào)整飲食治療 減少膽固醇攝入(2種)的人，給予更積極的治療確認(rèn)出有多種代謝性危險因子(代謝綜合癥)的人，給予積極的治療性生活方式改變。脂和脂蛋白分類的改動 明確最佳LDL水平為100mg/dl低HDL以前指35mg/dl，APT將之升為40mg/dl，因為后者較好反映HDL降低降低了甘油三酯分類中各檔的水平，以便更好地注意到輕度升高執(zhí)行的支持建議開始時最好檢查完整的脂蛋白譜(總LDL、HDL膽固醇及甘油三酯而不只單篩查總膽固醇及HDL)

9、鼓勵膳食選用植物性Stanols/sterols和可溶性纖維，促進LDL降低提出了提高病人治療依從性(生活方式改變及藥物治療)的幾種方針甘油三酯200mg/dl的病人，建議治療不僅僅限于降LDL新指南的新特點改動降LDL膽固醇目標(biāo)的主要危險因子(除LDL外)吸煙高血壓(血壓140/90mmHg或服抗高血壓藥者)低HDL(40mg/dl=)早發(fā)性CHD家族史(直系親屬男55歲，女20%)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)130mg/dl(100-129: 藥物可考慮)2種以上危險因素 (10年冠心病危險性20%)130mg/dl(3.4mmol/L)13

10、0mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危險性10-20%160mg/dl10年危險性10%0-1種危險因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189: 藥物可考慮)冠心病危險性相當(dāng)疾?。簞用}粥樣硬化疾病或糖尿病降低LDL-C藥物選擇他汀類腸道膽固醇吸收抑制劑膽酸螯合劑煙酸類普羅布考他汀: 作用機制LDL受體介導(dǎo)肝臟攝取 LDL 和VLDL殘粒血清VLDL 殘粒S血清LDL-C膽固醇合成LDL受體 (BE 受體) 合成細胞內(nèi)膽固醇Apo BApo EApo B體循環(huán)肝細胞減少肝臟膽固醇合成, 降低細胞內(nèi)膽固醇,

11、后者刺激上調(diào) LDL受體，增加從循環(huán)中攝取non-HDL顆粒LDL血清IDLVLDLRVLDL他汀藥物降低膽固醇水平比較藥物劑量: mg/日LDL-C下降%瑞舒伐他汀5-1039-45阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35ATPIII update：Circulation. 2004;110:227-239.)他汀藥物的其他調(diào)脂作用降低TG： 7-30%降低幅度與TG基線水平有關(guān)升高HDL-C: 5-15%與他汀種類有關(guān)：瑞舒伐他汀、氟伐他汀升高較突出 他汀藥物使用的臨床益處 降低主要冠脈事件 降低冠心病死亡率 減少冠脈介入治

12、療和冠脈搭橋術(shù) (PTCA/CABG) 降低中風(fēng) 降低總死亡率ASn=4.444TC 6.8mmol/LLIPIDN=9,014TC 5.6mmol/LCAREN=4,159TC 5.4mmol/LWOSCOPSn=6,595 TC 7.0mmol/LAFCAPS/TexCAPSn=6,605 TC 5.7mmol/L冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病+膽固醇高無冠心病+膽固醇不高安慰劑組5年心肌梗死率% 22.6 15.9/13.2 7.9 2.8 LDL-C越高，安慰劑組5年心肌梗死發(fā)生率越高大量他汀類藥物干預(yù)后試驗證實降低LDL-C可顯著降低冠心病事件發(fā)生率他汀類降低LDL-C對

13、CHD事件和總死亡率影響經(jīng)典試驗證明：LDL平均降低30%非致死性/致死性CHD減少33%腦卒中 減少 29%總死亡率下降 22%JAMA 1997, 278: 313-321 他汀類對腦卒中事件的防治一級和二級預(yù)防試驗證明一級預(yù)防：減少15%二級預(yù)防：減少32%總效果(合并一、二級預(yù)防)：減少27%Arch Int Med 1997, 157: 1305-1310主要副作用及禁忌癥副作用 肌病肝酶增高禁忌癥絕對禁忌: 活動性或慢性肝臟疾病，孕婦？相對禁忌: 與某些藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如環(huán)孢霉素A，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗真菌藥，細胞色素P-450抑制劑如貝特和煙酸類，胺碘酮不經(jīng)過細胞色素P-450

14、3A4代謝的他?。悍ニ『腿鹗娣ニ∨c降低LDL-C水平無關(guān)，與藥物種類，劑量和患者基因背景有關(guān)一級預(yù)防藥物治療第一步開始降低LDL-C藥物治療 (經(jīng)過3個月生活方式治療)藥物選擇他汀依折麥布膽酸螯合劑l或煙酸持續(xù)生活方式治療 6周后復(fù)查血脂第二步加強降LDL-(如果LDL-沒達標(biāo))治療選擇增加他汀劑量他汀 + 依折麥布他汀 + 膽酸螯合劑他汀 + 煙酸6 周后復(fù)查一級預(yù)防藥物治療第三步如果LDL仍不達標(biāo), 加強藥物治療或咨詢血脂學(xué)專家治療其他血脂危險因素高TG (200 mg/dL)低HDL-C (4mmol/L）監(jiān)測副作用冠心病+低HDL-C聯(lián)合他汀+煙酸如果TG正常， LDL-C未達標(biāo)）監(jiān)測副作用停藥：CK升高上限5倍、轉(zhuǎn)氨酶升高上限3倍、肌肉癥狀出現(xiàn)特殊人群的血脂異常治療 糖尿病 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 老年人血脂異常 糖尿病常合并致動脈粥樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作為首要治療目標(biāo)