糖尿病合并帶狀皰疹的病例討論課件

1、糖尿病合并帶狀皰疹的病例討論帶狀皰疹（HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的急性病毒感染性疾病，初次感染多見(jiàn)于兒童期，易引發(fā)水痘或隱性感染，康復(fù)后病毒潛伏在神經(jīng)節(jié)，潛伏期可達(dá)幾十年，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或年老體弱時(shí)，再發(fā)引起帶狀皰疹。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)病率：50歲人群帶狀皰疹累積發(fā)病率為22.6/1000人年；成人帶狀皰疹患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病率在5%左右，50歲及以上年齡組發(fā)病率在25%50%；國(guó)外西班牙地區(qū)帶狀皰疹發(fā)病率為9.3例/ 1000人糖尿病年1發(fā)病危險(xiǎn)因素：50歲以上為高發(fā)人群；女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比男性高；免

2、疫功能障礙；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等）。1Muoz-Quiles C, Lpez-Lacort M，et al.Risk and impact of herpes zoster on patients with diabetes: A population-based study, 2009-2014.Hum Vaccin Immunother. 2017 Nov 2;13(11):2606-2611. 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53)、頸神經(jīng)(20)、三叉神經(jīng)(15)及腰骶部神經(jīng)(11)。 發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱感或神

3、經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，也可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 病程一般23周，老年人為34周。 應(yīng)在發(fā)疹后2472h內(nèi)開(kāi)始使用，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華皮膚科雜志2018年6月第51卷第6期.01020304病例摘要診療經(jīng)過(guò)藥物治療討論01020304病例摘要診療經(jīng)過(guò)藥物治療討論主訴：血糖升高20年余，頭暈加重10天?，F(xiàn)病史：20年余前因體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高（具體不詳），伴間斷頭暈、乏力、惡心、厭食，伴口干、多飲、多尿（飲水量及尿量不詳），無(wú)泡沫尿，無(wú)手腳麻木、視力模糊，診斷“2型糖尿病”。發(fā)病以來(lái)，口服“二甲雙胍緩釋片”等藥物（具體不詳）治療，未嚴(yán)格控制飲

4、食，未規(guī)律運(yùn)動(dòng)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。10天前無(wú)明顯誘因頭暈加重，呈間斷性，休息及臥床后緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為酸水，無(wú)發(fā)熱、嘔血、腹痛，無(wú)視物模糊、無(wú)肢體麻木，無(wú)泡沫尿?；拘畔⒒颊?，男，72歲，BMI:19.1kg/既往史：8月前臨床診斷有1.慢性胃炎 2.胃底平滑肌瘤？ 3.冠心病 4.高血壓病 5.糖尿病 6.中度缺鐵性貧血 7.腰椎間盤(pán)突出 8.高鉀血癥 9.高血壓病。半月前因右側(cè)頭部皰疹就診皮膚科，診斷為“帶狀皰疹”，具體治療藥物不詳，現(xiàn)仍有疼痛。基本信息既往用藥史：二甲雙胍緩釋片，單次用藥劑量，用藥頻次不詳。家族史：父親已故，死因不詳。母親已故，死因不詳。2哥1姐

5、均體健。1妹已故，既往“糖尿病”。2子1女均體健。家族無(wú)遺傳性疾病史及傳染性疾病史。過(guò)敏史：無(wú)查體：營(yíng)養(yǎng)良好，正常體型，正常面容，神志清楚，自主體位。皮膚、黏膜無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)。右側(cè)頭皮及頸部可見(jiàn)散在皰疹，已結(jié)痂。眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜未見(jiàn)黃染。伸舌居中，咽無(wú)充血。頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，左足第二趾遠(yuǎn)端有一21cm圓形水泡破潰面。左足動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。基本信息入院診斷：1、2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；2、頭暈待查 電解質(zhì)紊亂？ 腦卒中？；3、帶狀皰疹；4、高

6、血壓病1級(jí) 很高危；5、腰椎間盤(pán)突出癥；6、慢性胃炎；7、胃底平滑肌瘤？8、冠心病。出院診斷：1、2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；2、腦梗死；3、帶狀皰疹性神經(jīng)痛；4、高血壓病1級(jí) 很高危；5、腰椎間盤(pán)突出癥；6、慢性胃炎；7、平滑肌瘤；8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；9、膽囊炎基本信息01020304病例摘要診療經(jīng)過(guò)藥物治療討論1月1日（第一天）患者，男，72歲，以“血糖升高20余年，頭暈加重10天”入院，入院時(shí)：T:36.9 P:80次/分 R:20次/分 Bp：152/94mmHg。發(fā)現(xiàn)右側(cè)頭皮及頸部可見(jiàn)散在皰疹，已結(jié)痂。左足第二趾遠(yuǎn)端有一21cm圓形水泡破潰面。左足動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。查頭顱C

7、T：1.腦萎縮并腦白質(zhì)脫髓鞘 2.多發(fā)腔隙性腦梗死。BNP325pg/ml（0-250）。血常規(guī)、心電圖、凝血功能、電解質(zhì)、胱抑素、-羥基丁酸無(wú)明顯異常。給予胰島素、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑、伐昔洛韋、普瑞巴林、甲鈷胺、胰激肽原酶、長(zhǎng)春西汀、疏血通治療。下午接檢驗(yàn)科回示空腹血糖：23.6mmol/L，給予胰島素治療。晚餐前復(fù)測(cè)血糖19.3mmol/L。之后測(cè)晚餐后2h血糖22.6mmol/L，給予4u胰島素治療，23:30復(fù)測(cè)血糖4.8mmol/L。診療經(jīng)過(guò)1月2日（第二天）頭暈較昨日減輕。血壓：145/97mmHg。患者血糖不穩(wěn)定，晚餐前后較高，給予重組甘精胰島素8u，ih qn；

8、門(mén)冬胰島素6u ih tid。下午2：09時(shí)餐后2h血糖27.4mmol/L，查看患者，無(wú)明顯心悸、頭暈等特殊不適，給予胰島素4u ih，晚餐前復(fù)測(cè)血糖18.8mmol/L，解除危急值。輔助檢查，尿糖：3+，尿蛋白：1+；HbA1c：10.34%；血脂檢查：總膽固醇5.61mmol/L，低密度脂蛋白3.46mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，高密度脂蛋白1.27mmol/L；尿鈉：70mmol/L;甲功三項(xiàng)、肝功能、同型半胱氨酸無(wú)明顯異常。診療經(jīng)過(guò)1月3日（第三天）訴頭暈較前入院時(shí)輕，但仍有頭疼癥狀，睡眠差，血壓：155/96mmHg。醫(yī)師對(duì)患者頭暈情況，考慮與其腦梗死有關(guān)，但仍不排除

9、其他部位血管病變導(dǎo)致腦供血不足，建議其完善頸內(nèi)動(dòng)脈+椎動(dòng)脈+顱內(nèi)段血管彩超檢查，并同時(shí)完善肝膽胰脾+雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超及膀胱殘余尿量測(cè)定、胸部正位片等檢查。胸部DR回示：胸部平片未見(jiàn)明顯異常。又建議行頭顱MRA+MRI檢查進(jìn)一步了解腦梗死情況。而頭疼，則考慮與帶狀皰疹有關(guān)。邀請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診，查體：右側(cè)頭皮成簇狀水泡，已干涸結(jié)痂。建議：1、如有疼痛明顯適量抗焦慮藥物口服 2、腫痛安膠囊 2粒 tid po。將普瑞巴林膠囊加至150mg，bid，po?；颊吡璩?h及空腹血糖高，將20時(shí)重組甘精胰島素加至12u ih。診療經(jīng)過(guò)1月6日（第六天）患者訴頭暈、頭痛癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可。血壓：1

10、46/92mmHg。糞常規(guī)無(wú)明顯異常。下肢感覺(jué)閾值定量檢查：雙足痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退。4號(hào)時(shí)彩超回示：左側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲。膽囊炎。膀胱殘余尿。前列腺肥大并鈣化灶、囊腫。5號(hào)尿鈉211mmol/L，電解質(zhì)無(wú)異常。目前診斷：1、2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 2、腦梗死 3、帶狀皰疹 4、高血壓病1級(jí) 很高危 5、腰椎間盤(pán)突出癥 6、慢性胃炎 7、胃底平滑肌瘤？ 8、冠心病 9、膽囊炎?，F(xiàn)已將門(mén)冬胰島素三餐前調(diào)整為10u、14u、8u。診療經(jīng)過(guò)1月10日（第10天）昨日患者訴仍頭疼。睡眠一般，血壓：162/94mmHg。已加用度洛西汀20mg bid po，普瑞巴林加量至225mg bid po，患者

11、餐后血糖仍較高，給予阿卡波糖50mg bid po。今日，邀請(qǐng)?zhí)弁纯坪钪魅吾t(yī)師會(huì)診，示：頭部帶狀皰疹出疹后20余天，陣發(fā)痛重。VAS10分。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。處理：爆發(fā)痛時(shí)：氫嗎啡酮注射液2mg，皮下注射，st；加巴噴丁膠囊0.1g，tid，po；氨酚雙氫可待因片1片，po，tid。必要時(shí)疼痛射頻治療。診療經(jīng)過(guò)1月12日（第12天）1月12號(hào)，患者訴頭痛癥狀已明顯減輕，睡眠可，血壓：149/97mmHg?；颊叨卧绮秃笱瞧?，已將阿卡波糖改為早100mg，晚50mg，po。診療經(jīng)過(guò)1月15日（第15天）1月15號(hào)，患者未訴特殊不適，飲食睡眠可，大小便正常。血壓：155/94mmHg。昨

12、日尿微量白蛋白及尿肌酐測(cè)定：尿肌酐 1681.7umol/L ， 尿微量白蛋白 45.48mg/L。經(jīng)治療后，患者目前癥狀已明顯緩解，病情穩(wěn)定，患者擬于明日出院。診療經(jīng)過(guò)01020304病例摘要診療經(jīng)過(guò)藥物治療討論藥物名稱(chēng)用量用法開(kāi)始時(shí)間停止時(shí)間甘精胰島素注射液 300iu10iuIh qn2019-1-012019-1-01 8iuIh qn2019-1-022019-1-02 12iuIh qn2019-1-032019-1-03 10iuIh qn2019-1-042019-1-06 8iuIh qn2019-1-072019-1-07 6iuIh qn2019-1-082019-1-1

13、1 5iuIh qn2019-1-122019-1-12 5iuIh 8:002019-1-132019-1-16門(mén)冬胰島素注射液 300u4U、4u、4u Ih 餐前2019-1-012019-1-01 4u、6u、10uIh 餐前2019-1-022019-1-02 10u、10u、10uIh 餐前2019-1-032019-1-04 10u、10u、8uIh 餐前2019-1-052019-1-05 10u、14u、8uIh 餐前2019-1-062019-1-160.9%氯化鈉注射液重組人胰島素注射液 400u250ml4uIvgtt 14:542019-1-012019-1-01 4

14、uIvgtt 20:402019-1-012019-1-01 4uIvgtt qd2019-1-02加到長(zhǎng)春西汀二甲雙胍腸溶片（貴州）0.25gpo bid2019-1-032019-1-16阿卡波糖片（杭州） 50mg50mgpo bid2019-1-092019-1-09 100mgqd st 早2019-1-102019-1-16 50mgqd st 晚2019-1-102019-1-160.9%氯化鈉注射液注射用泮托拉唑（杭州） 40mg100ml4mgivgtt qd2019-1-012019-1-040.9%氯化鈉注射液疏血通注射液 2ml250ml6mlivgtt qd2019-

15、1-012019-1-160.9%氯化鈉注射液長(zhǎng)春西汀注射液 30mg500ml30mgivgtt qd2019-1-012019-1-16奈福泮注射液（濟(jì)川倍寧）20mgim st2019-1-042019-1-04 2019-1-092019-1-09胰激肽原酶腸溶片（常州）120iu120iupo tid2019-1-012019-1-16阿司匹林腸溶片（進(jìn)口）100mgpo qd2019-1-012019-1-16阿托伐他汀鈣片 20mg20mgpo qn2019-1-012019-1-16甲鈷胺片（江蘇） 0.5mg0.5mgpo tid2019-1-012019-1-16泛昔洛韋分

16、散片 0.25g0.25gpo tid2019-1-012019-1-16普瑞巴林膠囊（進(jìn)口） 75mg75mgpo bid 2019-1-012019-1-03 150mg 2019-1-032019-1-08 225mg 2019-1-082019-1-10 150mg 2019-1-10晚2019-1-13 75mg 2019-1-13晚2019-1-16腫痛安膠囊 0.28g 0.56gpo tid2019-1-032019-1-16多賽平片（上藥） 25mg25mgpo bid2019-1-032019-1-16度洛西汀腸溶片 20mg 20mgpo qn2019-1-072019-

17、1-07 po bid2019-1-082019-1-16加巴噴丁膠囊（恩華） 0.3g0.3gpo qd2019-1-102019-1-13 0.3gpo bid2019-1-13晚2019-1-15 0.3gpo tid2019-1-152019-1-16氨酚雙氫可待因片 24片1片po tid2019-1-102019-1-1601020304病例摘要診療經(jīng)過(guò)藥物治療討論該患者血糖控制目標(biāo)如何？帶狀皰疹的抗病毒時(shí)機(jī)療程把握？帶狀皰疹抗病毒治療對(duì)PHN有預(yù)防作用嗎？如何對(duì)帶狀皰疹及PHN引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療？問(wèn)題該患者血糖控制目標(biāo)如何？帶狀皰疹的抗病毒時(shí)機(jī)療程把握？帶狀皰疹抗病毒治療對(duì)PHN

18、有預(yù)防作用嗎？如何對(duì)帶狀皰疹及PHN引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療？問(wèn)題根據(jù)中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)，將降糖目標(biāo)分為：嚴(yán)格：空腹血糖4. 4 6. 1；餐后2h或隨機(jī)血糖6. 1 7. 8一般：空腹血糖6. 1 7. 8；餐后2h或隨機(jī)血糖7. 8 10. 0寬松：空腹血糖7. 8 10. 0；餐后2h或隨機(jī)血糖7. 8 13. 9患者符合的特征 1.糖尿病病程20余年 （低血糖高危人群：寬松） 2.頭暈入院，既往冠心病 （因心腦血管疾病入院：寬松）根據(jù)糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專(zhuān)家共識(shí)老年、病程長(zhǎng)、合并心血管疾病的糖尿病患者，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)寬松（7.5%8.0%）血糖

19、控制目標(biāo)：寬松該患者血糖控制目標(biāo)如何？帶狀皰疹的抗病毒時(shí)機(jī)療程把握？帶狀皰疹抗病毒治療對(duì)PHN有預(yù)防作用嗎？如何對(duì)帶狀皰疹及PHN引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療？問(wèn)題血糖控制目標(biāo)如何？帶狀皰疹的抗病毒時(shí)機(jī)療程把握？帶狀皰疹抗病毒治療對(duì)PHN有預(yù)防作用嗎？如何對(duì)帶狀皰疹及PHN引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療？問(wèn)題方法：在publmed上搜索關(guān)鍵字：帶狀皰疹和抗病毒治療限定范圍：10年內(nèi)、人搜索結(jié)果：40篇最終納入：4篇按時(shí)間順序分別是：1Bruxelle J, Pinchinat S.Effectiveness of antiviral treatment on acute phase of herpes zoster

20、 and development of post herpetic neuralgia: review of international publications.Med Mal Infect. 2012 Feb;42(2):53-8.結(jié)論：在急性期，抗病毒藥物（阿昔洛韋，伐昔洛韋和泛昔洛韋）顯著降低急性疼痛的強(qiáng)度，加速囊泡疹的愈合，并減少病毒排泄的持續(xù)時(shí)間。據(jù)一些作者說(shuō)，這些在疾病早期服用的藥物將有助于預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)展。但對(duì)于其他人來(lái)說(shuō)，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明抗病毒藥物可以降低疼痛并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2Rabaud C, Rogeaux O,et,al.Early antiviral t

21、reatment fails to completely prevent herpes-related pain.Med Mal Infect. 2013 Dec;43(11-12):461-6. 結(jié)論：抗病毒治療，即使是早期，也不能預(yù)防帶狀皰疹相關(guān)的疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，可能是因?yàn)榛颊咻^容易診斷和治療的是那些程度嚴(yán)重的和潛在的高風(fēng)險(xiǎn)的疼痛。3Li Q, Chen N,et,al.Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD006

22、866.結(jié)論：口服阿昔洛韋并不能顯著降低PHN的發(fā)生率。從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定其他抗病毒治療是否能預(yù)防PHN。還需要更多參與者人數(shù)對(duì)伐昔洛韋或其他新的抗病毒藥物進(jìn)行其他精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。今后的試驗(yàn)應(yīng)更多地關(guān)注受試者疼痛的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量，并應(yīng)在不同人群中進(jìn)行，如免疫功能受損的人群。4Chen N,Li Q,et,al.Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 6;(2):CD006866.結(jié)論：有高質(zhì)量的證據(jù)表明，口服阿昔洛韋

23、并不能顯著降低PHN的發(fā)生率。此外，還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定其他抗病毒治療的效果；因此，需要進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究泛昔洛韋或其他新的抗病毒藥物在預(yù)防PHN方面的作用。今后的試驗(yàn)應(yīng)更多地關(guān)注受試者疼痛的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量，并應(yīng)在不同人群中進(jìn)行，如免疫功能受損的人群。該患者血糖控制目標(biāo)如何？帶狀皰疹的抗病毒時(shí)機(jī)療程把握？帶狀皰疹抗病毒治療對(duì)PHN有預(yù)防作用嗎？如何對(duì)帶狀皰疹及PHN引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療？問(wèn)題根據(jù)帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出帶狀皰疹的鎮(zhèn)痛治療對(duì)于輕中度疼痛，考慮對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)

24、節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等。 應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛類(lèi)藥物緩解患者疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)，急性期疼痛明顯的患者可盡早應(yīng)用抑制中樞興奮類(lèi)的藥物如多塞平、阿米替林等。 嚴(yán)重的神經(jīng)痛，選用抗癲癇藥如普瑞巴林、加巴噴丁等。 臨床上選用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑如維生素 B1、維生素 B12 等，目前尚無(wú)臨床證據(jù)支持其在緩解神經(jīng)痛及預(yù)防 PHN 發(fā)生方面的肯定療效。郝飛，翟志芳，鐘華.談?wù)剮畎捳钜?guī)范化治療的問(wèn)題.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2013年6月第6卷第3期. 應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要

25、維持治療至少2周。 本共識(shí)推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林)和5利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類(lèi)藥物和曲馬多。 對(duì)利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無(wú)效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。 考慮到誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。原則：在恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和密切監(jiān)測(cè)下處方阿片類(lèi)藥物，并嚴(yán)格選擇控緩釋劑型；小劑量開(kāi)始治療，定期評(píng)估療效和安全性；一旦治療無(wú)效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過(guò)8周。帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2016.22

26、（3） 在 PHN 的治療上，目前更推薦不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合治療方案，特別是口服制劑與 5% 利多卡因貼片的聯(lián)合使用，如普瑞巴林和 5% 利多卡因貼片的聯(lián)合使用在對(duì)單一療法反應(yīng)較差的患者是有效的，副作用并無(wú)明顯增加?；蚴羌影蛧姸∨c阿片樣物質(zhì)或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的聯(lián)合，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明聯(lián)合使用加巴噴丁( 3 600mg /d) 和去甲替林( 100mg /d) ，其止痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用其中任何一種藥物，并未出現(xiàn)新的或嚴(yán)重的的不良事件。趙陽(yáng)，王興旺,楊慧蘭.帶狀皰疹診治熱點(diǎn)問(wèn)題及進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘皮膚科學(xué)2017年2月第34卷第1期.該患者藥物治療存在的問(wèn)題泛昔洛韋膠囊使用療程過(guò)長(zhǎng)。腫痛安膠

27、囊超適應(yīng)癥，不合理。用于風(fēng)痰淤阻引起的牙痛、咽喉腫痛、口腔潰瘍，及風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)引起的痹病，用于破傷風(fēng)的輔助治療。度洛西汀膠囊與多賽平片聯(lián)用不適宜。度洛西汀競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2D6，使得多賽平代謝減慢，血藥濃度增高。度洛西汀為選擇性的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑。與非甾體抗炎藥合用時(shí)，可能使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；普瑞巴林膠囊服用300mg/日后，應(yīng)在2至4周后加量，不合理。說(shuō)明書(shū)：普瑞巴林膠囊服用300mg/日時(shí)，2至4周后疼痛未得到充分緩解的患者，如可耐受，可增至每次300mg，每日2次。加巴噴丁膠囊未按照說(shuō)明書(shū)用法用量，不合理。說(shuō)明書(shū)：加巴噴丁第一天一次性服用0.3g；第二天服用0.

28、6g，分二次；第三天服用0.9g，分三次。之后根據(jù)緩解疼痛的需要，可逐漸用至每天1.8g，分三次。泛昔洛韋分散片 0.25g0.25gpo tid2019-1-012019-1-16普瑞巴林膠囊（進(jìn)口） 75mg75mgpo bid 2019-1-012019-1-03 150mg 2019-1-032019-1-08 225mg 2019-1-082019-1-10 150mg 2019-1-10晚2019-1-13 75mg 2019-1-13晚2019-1-16腫痛安膠囊 0.28g 0.56gpo tid2019-1-032019-1-16多賽平片（上藥） 25mg25mgpo bid2019-1-032019-1-16度洛西汀腸溶片 20mg 20mgpo