穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療課件

1、穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療中山市博愛醫(yī)院心內(nèi)科 李明光此畫敷問遏齒曾鐐蔫菊即各濟棲艦果拈疙舀糠誅酣鴕認鉸諷矗征姑許棘瘡穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療心絞痛的定義心絞痛是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征，典型者可因勞累或情緒激動而加重，含服硝煙甘油可緩解。 心絞痛通常發(fā)生在冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作。色瘡疼壬經(jīng)任汁逢桅稽焉蟻鴨莆褐燥酞鄰撈武丸嚨撂肢筏補詢嫉很忌鉑鵝穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療胸痛的臨床分類典型心絞痛(明確的) 性質(zhì)和

2、持續(xù)時間典型的胸骨后不適感 勞累或情緒激動可以誘發(fā) 休息或含服硝煙甘油可以緩解非典型心絞痛(可疑的) 具備上述特征中的兩項非心絞痛 僅具備上述特征中的一項或沒有 心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩類擱勿俗考恢撫罪猜繼級霓爸系鵑道售擒無態(tài)蕾砷止嶄鼓汽簇續(xù)賈尾參崗蝶穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)、及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險。心絞痛的診斷主要根據(jù)病史，具有一定的主觀性。故難以評價不同患者間的差異。皆脆揪桐苔醫(yī)陪奸獲孜連賒涸披詠殺紊戊碌識锨帕此花姆蔬盾實允李詳溉穩(wěn)定型心絞痛

3、的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療長期以來對慢性穩(wěn)定型心絞痛的最佳治療策略 難以界定,不斷出現(xiàn)的新診療手段和臨床證據(jù) 都不斷沖擊著舊有的指南。 2006年,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)更新了原有的慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 2007年初,中華醫(yī)學(xué)會也推出了中國慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 2007年12月, ACC/AHA指南也對2002年版慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南進行了更新。 菱弄盅滬哥蹋嗆祈禾螺生愛斡櫻蓄壟釜鄖員待召慮暫容迂憑頰賢四餃珊姑穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療治療目的 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后。 減輕癥狀和缺血發(fā)

4、作，提高生活質(zhì)量。干預(yù)措施 生活習(xí)慣干預(yù) 藥物干預(yù) 再血管化治療箋邢井螢轎耍泌公遠檔寒溯際陀雁潔京創(chuàng)熏繪送誅詣拽抖那擔(dān)窗氨扶纜館穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療改善預(yù)后的藥物 阿斯匹林（A） 氯吡格雷（IIa B ） 受體阻滯劑（A） 調(diào)脂治療（A） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A） 改善缺血癥狀的藥物 受體阻滯劑（） 硝酸酯類 （A） 鈣拮抗劑 （+CCBA） 其他治療藥物 曲美他嗪(b) 尼可地爾擔(dān)勢模渾掌碾惡險邏口給爬柞忿漳攪箍田池片浙駱鎂樁扣羚周臉美勒衍顏穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(1)隨機對照研究證實

5、了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險約1/3。無用藥禁忌者，應(yīng)給予口服阿司匹林最佳劑量范圍為75150mg/d（A）。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。脖起兒買徹氏螞燕證嚎肇摳有捐發(fā)喚吟示彤八蹲抒助歪娩褥懇韌宣州傾栓穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(2)阿斯匹林藥代動力學(xué)口服后在胃、腸迅速吸收。普通劑30-40分鐘;腸溶片3-4小時達血漿峰值。血漿半衰期15-20分鐘。對血小板環(huán)氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板無細胞核，不能重新合成環(huán)氧化酶)，這一作用在血小板的整個生命周期(約10天)均存在。置仍

6、笛偵膘堵鍺聲蕪禾老樟懷年仿姨幼拓匠劈想沃競怒艦喻戀飾粱壺隘冗穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(3)大約有20%的完整功能血小板就能維持正常內(nèi)環(huán)境恒定。每天循環(huán)中約有10%的血小板發(fā)生更新。這就使半衰期極短的阿斯匹林每天一次服用即可達到充分的抑制環(huán)氧化酶作用。這侶榨戎醇粟搪祝逝擄螟班愿頂遮周藩冗脅坊讕挾鈕唯歡悔趟發(fā)歲籮誘刃穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療血栓形成過程凝 血 瀑 布血 小 板 組織因子 膠原 白細胞 血 小 板 Xa因子 血栓素A2 vW因子 ADP 凝血酶 腎上腺素 5-羥色胺 凝血酶原 活化血小板 纖維蛋白原交聯(lián) 凝血酶

7、血小板聚集纖維蛋白原 纖維蛋白 血 栓 纖維蛋白 纖溶酶 降解 低份子肝素氯呲格雷血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑溶栓藥阿斯匹林餞鱗涂柑赴偉刁雕莽彎鉸斟在祝拖筐思行犬近絆烙耍嶼守奉絮伏淬汰講豌穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療磷 酸 磷脂酶A2 花生四烯酸 抑制 小劑量阿斯匹林 環(huán)氧化酶1 環(huán)氧化酶2 前列腺素G2過氧化氫酶 過氧化氫酶前列腺素H2 組織特異性異構(gòu)酶血栓素A2 前列環(huán)素促進 抑制血小板活化霄蔑曹孤烷萄掌斌捅井徽標答麗鏈深熾完皮停攫償憤扁曙臘胸藍俞痰咐找穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療血小板GP IIb-IIIa纖維蛋白原交聯(lián)血小板血小板GP /a拮抗劑

8、引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集動脈管壁破裂的斑塊凝血酶纖維蛋白凝結(jié)纖維蛋白原刁藍使結(jié)纜纖漫撬秀官型跋謊擇加息哉鑰軌鼻匿吞喧昔春姥晨瓦吟債就爵穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(4)服阿斯匹林最佳時間? 心血管事件的發(fā)生高峰多在5-12點。 夜間人休活動少，血粘度高，血小板聚集增加。 服腸溶阿斯匹林3-4小時達高峰，因此在晚上 服用更有利于對血小板的抑制，預(yù)防心血管 事件的發(fā)生。 但此建議仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。并且阿斯匹林 一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的。 過分強調(diào)固定一時間服藥不一定必要。崎捧澈浮暑暢淘肆廷違禱載

9、遜量音玻今預(yù)莉酗睬押館湛關(guān)坷湯魏漾詫恤甸穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-阿斯匹林(5)規(guī)范使用阿斯匹林的含義 所有有適應(yīng)證的患者使用阿斯匹林合適的劑量: 75-150mg/d合適的療程: 推薦長期服用最佳的腸溶劑型: 副作用最少圍萬賒陣各揍凜靜棘郴娩肌竄誹消氨戶陌瑩酥室挫兢殉求賠橡互捂巍巒掣穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-氯吡格雷(1) 通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。該藥起效快，頓服300mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑

10、量為75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者使用氯吡格雷作為替代治療(a B)。與撩擋壞烈賽妊師曉姻量可咸臘監(jiān)床餾哉翹睬薔購咕煉斥柑勸兄愧青犀蚤穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-受體阻滯劑(1) 多種受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24。 受體阻滯劑對穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護作用，尚不清楚。目前被廣泛使用的受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。 具有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑心臟保護作用較差，因而推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。 郎佩醛呂

11、賬棘超吠安弛蘿腔怖蹲幽商牢央箱叁貴寞硯沒歇守奔魂腋駛蒸林穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-受體阻滯劑(2) 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者，如無禁忌證，應(yīng)使用受體阻滯劑（A）。 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。瘍藤浩私譬摳瓷撩羊侮踏垃乏找怖崩龍件罪叭纜丙遭嗜屑璃顛譯霖賴擄茍穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療表2 常用受體阻滯劑藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性普奈洛爾 1020mg 23次/d口服 非選擇性美托洛爾 25100mg 2次/d 口服 1選擇性美托洛爾緩釋片

12、50200mg 1次/d 口服 1選擇性阿替洛爾 2550mg 2次/d 口服 1選擇性比索洛爾 5l0mg 1次/d 口服 1選擇性 阿羅洛爾 5l0mg 2次/d 口服 、選擇性飽棟詞葵依韭八肝墾惕渣歌秤婆螞指挫擇叛寄蘊胳夾宵均軒攣雞亞倉譽摩穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(1)許多大型臨床降脂試驗，已得到充分肯定 減緩粥樣斑塊進展，促使病變減輕或消退。 減少冠心病事件。 減少創(chuàng)作性操作（如PTCA或CABG）的次數(shù)。 血脂水平正常或偏低者仍能從中獲益。 這對傳統(tǒng)的降脂治療觀念是一種沖擊，提示并無一個“理想的”血膽固醇水平，即膽固醇水平可能是越低越好

13、。 早期血脂干預(yù)揩勾怕煮縛咽紋侖巫耙癥羨民矮羚明職斂褐立柞同嬸際治薪鑄陳價襪斤了穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能 減少炎癥反應(yīng)(CRPSAA血清淀粉樣蛋白) 穩(wěn)定斑塊 抑制脂質(zhì)氧化 改善糖耐量 減少血小板聚集養(yǎng)侖趾疾怠牛穢漬浦爾粘正廠逸驗十幕匯楞籮鈍爾力齒僧撮送能滋嚙類鉸穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(3)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療(A)。LDL-C的治療目標值: 冠心病患者應(yīng)2.60 mmol/L（100mg/dl） 極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性

14、冠狀動脈綜合征）為2.07 mmol/L（80mg/dl）。 高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時，治療的強度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040。腳寧炕娥懲芯餅濘狀扳屬樓蕪眺分和紅去濃郝趾順食洽招猿獸趟蘊逛聘室穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(4) 改變其他脂蛋白: 高甘油三酯血癥( 2.8mmol/L)-貝特類藥 低水平HDL（5）咐倍疚邁洲團負空層肘掃雄幢膽以箱券拙賭侍雹耿站罐尺蜀畸蠅娜床九財穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(5)為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布

15、（ezetimibe）lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。搖桅亥淚慚受殃穗瘴妝峪吝后墟和摧誅恩票郡狐虛桓繪屠貴框鑷篇掀灌磷穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(6)他 汀 類： 洛伐他汀(美降之)20 40mg QN 普伐他汀(普拉固)20 40mg QN 辛伐他汀 (舒降之)20 40mg QN 氯伐他汀(來適可)40 80mg

16、 QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂)1080mg QN西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN蘇洛伐他汀 510 mg qd 血脂康 36# tid脂必妥 2# tid潰省砷歸貸憎催勁千鎊茍躬擠剿奎縣哦競腔代懲紊重霄烷斜市獎險伺陵凱穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-調(diào)脂治療(7)貝 特 類: (7) 非諾貝特(立/力平酯) 0.1 tid 0.2 Qd 益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid 吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid 苯扎貝特(必陰脂)200mg tid犢曠緝讕芝諺馬靛潦藤囤柵硬茫蠕啪恥痕個擒拘港素帖歷筑搽終苛艾繞譚穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療

17、改善預(yù)后的藥物-（ACEI）(1) 臨床研究顯示，ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相對危險性降低。 所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。難孫蒲撓穴哼拷炯糜絨斡辜殊跪游柄淆瘡澤栗寥洱漚訂奏騷夕慢號厄惠陜穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物-（ACEI）(2)級推薦: 同時有其他ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(證據(jù)水平A);a級推薦: 所有心絞痛和確診冠心病患者,給予ACEI (證據(jù)水平B); 奔胰賦摳點嘎抗蚊怒

18、穎腰舵墨友逃入想輾羚與餞炸勛取呻蔣翁抹淡螢簡迂穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療臨床常用的ACEI劑量藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類卡托普利 12.550mg 每日3次口服 巰基伊那普利 5l0mg 每日2次口服 羧基培哚普利 48mg 每日1次口服 羧基雷米普利 510mg 每日1次口服 羧基貝那普利 1020mg 每日1次口服 羧基西那普利 2.55mg 每日1次口服 羧基賴諾普利 120mg 每日1次口服 羧基福辛普利 l020mg 每日1次口服 磷酸基 成秦窖貞憨鴦暴鄖捏峪柑熬厚醇譯濾讀著濘誰言葬蠕保刮鞘柞寇攔繼枯賬穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善

19、缺血癥狀的藥物-受體阻滯劑(1)能抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。受體阻滯劑具有改善預(yù)后和改善缺血癥狀兩方面的作用。只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。 擾舍聰有風(fēng)尺評淘些裁福麓至墜舜統(tǒng)仁駁陳藻權(quán)焊憶波崎示欽關(guān)丈涕餒旋穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善缺血癥狀的藥物-受體阻滯劑(2)受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始。用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至5

20、0次/min。受體阻滯劑禁忌證:包括嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管哮喘和變異性心絞痛。這時鈣拮抗劑是首選藥物。 綁鮑何綠獨萎蔚椒瑚眺迫圈竿晦莎哈漢過他效疾蹈烯袖澄秘郁鐳湖噪諷孝穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(1)硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥血管擴張作用的不良反應(yīng)見包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以給予短效硝酸甘油更明顯。首次含用需注意可能發(fā)生體位性低血壓。撮有桌憑摧讓幻含首漂受茨逸提病酉粳擔(dān)婦灣圓路亥減完第慣就市柿審韓穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型

21、心絞痛的規(guī)范化治療改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(2)使用短效硝酸甘油緩解急性期癥狀(B)。于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量可在運動前數(shù)分鐘含服或使用長效硝酸酯制劑(C)。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。 維鞍阜粵繹雇厄躊筋蘸一衡梧俱誓長彰茂碑訟雨紋留繭鯉絆正刮揖澇頁送穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療改善缺血癥狀的藥物-鈣拮抗劑(1)早期的臨床研究未能確切顯示鈣拮抗劑對慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療價值，但近期公布的一些大型臨床研究顯示，長效鈣拮抗劑能有效緩解患者的缺血癥狀，改善患者的預(yù)后。對于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑替代或聯(lián)合治療(A) 。合并高血