20中國(guó)老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)

1、時(shí)間：二O二一年七月二十九日中國(guó)老年魏部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)（2017）之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日2017-12-13 06:41來(lái)源：未知編纂：點(diǎn)擊：203王天龍（共同負(fù)責(zé)人）王東信 王秀麗 嚴(yán)敏 馮澤 國(guó) 李民 李軍 肖瑋 張?zhí)m陳紹輝 歐陽(yáng)文 袁紅 斌 徐懋 郭向陽(yáng)（共同負(fù)責(zé)人） 梅偉（執(zhí)筆人）魏部骨折是老年患者罕見(jiàn)的外傷性疾病.該類(lèi)患者常伴發(fā)多種 并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不妥，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 顯著增加.本指導(dǎo)意見(jiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專(zhuān)家共識(shí)和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、 深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇

2、、術(shù)中呼吸循環(huán)管 理以及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等方面，以加強(qiáng)該類(lèi)患者的圍術(shù)期管理.一、發(fā)病率和預(yù)后魏部骨折罕見(jiàn)于老年女性患者,65歲及以上老年人魏部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬(wàn)和414.4/10萬(wàn)，魏部骨折中年齡年夜于 70歲的老年患者占75%.由于對(duì)骨質(zhì)疏松和顛仆 的有效預(yù)防，自1995年到2005年十年間，老年魏部骨折發(fā)生率在 女性和男性分別下降了 24.5%和19.2%.老年疑部骨折患者往往合并多種全身性疾病.最罕見(jiàn)的并存疾時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日病包括心血管疾?。?5%、呼吸系統(tǒng)疾病（14%、腦血管疾病 （13%、糖尿病（9%）、惡性腫瘤（8%）

3、和腎臟疾?。?衿.約70泡者為 ASAmIV級(jí)，35%患者至少并存一種疾病 ，17%并存兩 種疾病，7%并存三種以上疾病.由于并存疾病的存在，老年魏部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人 群高3倍.調(diào)查顯示該類(lèi)患者住院期間死亡率為2.3%13.9%,術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%23%性患者死亡率高于女性，約3/4老年 患者的死因與其并存疾病有關(guān).轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高 齡（90歲）、器官儲(chǔ)藏功能下降、并存疾病和合并癥多.老年魏部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期魏關(guān)節(jié)置換術(shù)高615倍.近年來(lái)由于臨床診療技術(shù)和流程的改進(jìn)，老年魏部骨折患者術(shù)后死亡率呈下 降趨勢(shì).老年人魏部骨折術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前

4、活動(dòng) 能力的僅占1/3,50%患者術(shù)后需要長(zhǎng)期借助輔助裝置生活，25%患者需要長(zhǎng)期家庭護(hù)理.二、老年魏部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇98%年魏部骨折需要采納外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù) 后.采納非手術(shù)治療者 30d住院死亡率是采納手術(shù)治療者的2倍,因此應(yīng)積極締造條件及時(shí)手術(shù)治療.早期手術(shù)治療（如入院 48h內(nèi) 實(shí)施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死 亡率、改善術(shù)后自理能力.與入院48h內(nèi)手術(shù)相比，48h后手術(shù)者 術(shù)后30d全因死亡率增加 41%,一年全因死亡率增加 32%患者手時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，住院死亡率越高； 而在48h內(nèi)手術(shù)可

5、降低術(shù)后死 亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.74,95%CI 0.67-0.81 ）.另外，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也 會(huì)招致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加.招致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素.需要盡量防止因管理因素招致的手術(shù)延遲.對(duì)老年魏部骨折，目前英國(guó)指南推薦36h內(nèi)手術(shù)，部份歐美國(guó)家推薦 24h內(nèi)手術(shù).因此，基于國(guó)外資料和 我國(guó)國(guó)情，建議應(yīng)積極締造條件及早手術(shù)，條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在 魏部骨折后2448h內(nèi)實(shí)施手術(shù).三、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備1.急診室處置急診室接診老年魏部骨折患者后，建議在1h內(nèi)完成低級(jí)評(píng) 估，4h內(nèi)將其收入專(zhuān)科病房.評(píng)估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體 溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存

6、疾病和治療狀況、傷前活動(dòng)度和 功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、CT或MRI掃描）.評(píng)估同時(shí)，詳細(xì)追問(wèn)病史，較長(zhǎng)時(shí)間顛仆不起可引起高溫、肌 肉溶解和消化道潰瘍，需要時(shí)應(yīng)給予針對(duì)性處置 .建議積極開(kāi)展對(duì) 癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療.魏部骨折老年患者多陪伴重度疼痛,入院后立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議盡早（入院30min內(nèi)）開(kāi)始鎮(zhèn)痛治 療,術(shù)前骨牽引對(duì)緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案.超聲引 導(dǎo)下骼筋膜阻滯鎮(zhèn)痛把持簡(jiǎn)單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開(kāi)展.約40%患者并存分歧水平腎功能損害（腎小球?yàn)V過(guò)率時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日60ml

7、 min-1 1.73m-2）;未明確腎功能狀態(tài)時(shí) ，應(yīng)慎用 NSAIDs 類(lèi)藥物.注意控制阿片類(lèi)藥物劑量，重視阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸和意識(shí)的影響.由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須 謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行.低體溫者要積極復(fù)溫.2.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估建議參考中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)（2014）系統(tǒng)全面進(jìn)行.重點(diǎn)評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使 用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾病（骨關(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽(tīng)力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等

8、情況.注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件具備，建議術(shù) 前慣例行深靜脈血栓篩查.高齡危重患者，建議按老年人綜合評(píng)估（ ComprehensiveGeriatric Assessment ）原則，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)表 1進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估.約25%m者存在分歧水平認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評(píng)估.建議對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良 （BMI18.5kg/m2）可顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營(yíng)養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥.建議借助相關(guān)量表預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn).Nottingham 魏部骨折評(píng)分（表 2）可預(yù)測(cè)術(shù)后 30d死 亡率（表 3）.疾病累積評(píng)分（Cumulative Illnes

9、s Rating Scale ）與患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān) .時(shí)間：二o二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日表1術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容表2 Nottingham 魏部骨折評(píng)分表3 根據(jù)Nottingham魏部骨折評(píng)分預(yù)測(cè) 30d死亡率.術(shù)前檢查應(yīng)重視慣例體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)關(guān)注反映心肺功能的 檢查項(xiàng)目.血小板計(jì)數(shù)W 80X 109/L或INRA1.4時(shí)禁忌實(shí)施椎管 內(nèi)麻醉；血小板計(jì)數(shù) 50 X 109/L時(shí)建議術(shù)前輸注血小板后手術(shù).高鉀血癥提示可能存在橫紋肌溶解.如患者倒地時(shí)間長(zhǎng)，建議檢查肌酸激酶（CK0 了解有無(wú)肌溶解，并注意觀(guān)察有無(wú)肌紅卵白尿.血肌酸激酶超越正常值 5倍提示橫紋肌溶解

10、，可招致腎臟衰竭和預(yù)后 不良，建議該類(lèi)患者術(shù)前監(jiān)測(cè)血肌酸激酶和尿肌紅卵白水平 12h36h,嚴(yán)重升高者建議行腎臟替代治療.約17%t者入院時(shí)并存低鈉血癥，可能由感染或利尿藥所致.建議行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，可提供 有關(guān)氧合和內(nèi)環(huán)境的重要信息.建議術(shù)前慣例行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和胸部 X線(xiàn)檢查.一般的 冠心病患者無(wú)需慣例行冠脈造影，除非急性冠狀動(dòng)脈綜合征.有下 列情況建議行心臟超聲檢查：活動(dòng)后氣促需評(píng)估左心室功能者； 心臟聽(tīng)診雜音；有勞力性心絞痛、不明原因或近期暈厥史者；脈 搏波形開(kāi)支平緩；第二心音缺失；無(wú)高血壓史而ECG提示左室肥厚；懷疑主動(dòng)脈瓣狹窄者；慢性房顫者.無(wú)需對(duì)所有患者行心臟黑色B超檢查，更要

11、防止因等候慣例心臟超聲延誤手術(shù)時(shí)機(jī).對(duì)明顯心力衰竭或嚴(yán)重心律失?；颊?，應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并控制癥狀時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.術(shù)前并存疾病的處置術(shù)前并存疾病和并發(fā)癥多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)盡早明確診斷.呈現(xiàn)如下情況可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，建議內(nèi)科治療改善后應(yīng)積極手術(shù)：Hb80g/L ;血鈉濃度120mmol/L, 或150mmol/L;血鉀濃度2.8mmol/L,或6.0mmol/L ;可糾治 的出凝血異常；可糾治的心律失常，心室率120次/min.對(duì)新發(fā)房顫患者需排查低鉀血癥、低鎂血癥、容量缺乏、感 染、疼痛和高溫等，并及時(shí)針對(duì)病因治療；如復(fù)律失敗或存在復(fù)

12、律 禁忌，可藥物將心室率控制至100次/分后盡早手術(shù).由于骨折出血、容量治療引起血液稀釋、營(yíng)養(yǎng)狀況不良和慢 性疾病，術(shù)前40%t者存在 貧血.如未及時(shí)糾正，嚴(yán)重貧血可招致 心、腦等重要器官氧供缺乏，并可嚴(yán)重影響預(yù)后.建議術(shù)前 Hb8090g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血，缺血性心臟病患者術(shù)前 Hb100g/L可 考慮輸血.對(duì)復(fù)雜的魏部翻修手術(shù)要備好自體血回收設(shè)備.氧療可明顯降低圍術(shù)期澹妄發(fā)生率.建議所有患者均監(jiān)測(cè)脈搏 血氧飽和度（SpO2 .而且無(wú)論老年魏部骨折后狀態(tài)如何，建議傷后12 h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧，目標(biāo)是維持SpO2水平在92%98%對(duì)并存慢性呼吸系統(tǒng)疾病或II型呼

13、吸衰竭患者，維持SpO2在88%92%P可.術(shù)前肺部感染需要積極使用抗生素、氧療和物理治療，但在區(qū)域阻滯麻醉下盡快手術(shù)是根治并發(fā)肺部感染的有力辦法，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療與術(shù)后理療.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日老年魏部骨折患者易發(fā)生壓瘡，建議使用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范 的防壓瘡護(hù)理.糖尿病患者多見(jiàn)，建議根據(jù)相關(guān)指南管理.除非有酮 癥酸中毒或脫水，純真高血糖無(wú)須延期手術(shù).但有效的糖尿病治療 可降低術(shù)后死亡率.慢性腎臟衰竭患者腎性骨病或腎性貧血罕見(jiàn).建議調(diào)整透析計(jì)劃，盡早手術(shù)治療.5,深靜脈血栓形成/栓塞預(yù)防建議術(shù)前對(duì)深靜脈血栓( deep venous th

14、rombosis, DVT )和 肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，有技術(shù)條件單元建議術(shù)前慣例行下肢加壓超 聲DVT篩查,骨科年夜手術(shù)近50磁者存在DVT,其中20濯現(xiàn)有癥 狀的肺栓塞,積極預(yù)防可明顯降低DVT和肺栓塞發(fā)生率,參照圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí) (2014) ,評(píng)彳DVT風(fēng)險(xiǎn),診斷流程為：根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分 析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和 Wells評(píng)分(表4);Wells 評(píng)分 2分的患者，檢測(cè)D-二聚體，如正常，可排除DVT；如異常, 進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；Wells評(píng)分n 2分的患者,直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查,老年魏部骨折患者 We

15、lls 評(píng)分多年夜于2分，需要積極篩查和預(yù)防 DVT.表4 Wells評(píng)分表建議采納DVT基本預(yù)防辦法，包括抬高患肢、適度補(bǔ)液、防止 脫水、控制血糖及血脂等,物理預(yù)防方法包括足底靜脈泵、間歇充 氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，患者入院后盡早在整個(gè)圍術(shù)期穿 著彈力襪,急性下肢深靜脈血栓的患者 ，不建議慣例使用彈力襪預(yù)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日防血栓后綜合征.術(shù)前藥物預(yù)防主要包括采納低分子量肝素和普通肝素皮下注 射，其使用方便，較平安，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較 少，一般無(wú)須慣例監(jiān)測(cè)凝血功能變動(dòng).給藥分為治療劑量（如皮下注射依諾月素1 mg/kg,bid 或1

16、.5 mg/kg,qd,皮下注射 達(dá)肝素100 IU/kg,bid 或 200 IU/kg,qd,皮下注射亭扎肝素 175 IU/kg,qd, 靜 脈注射 普通肝素 至aPTT延長(zhǎng)1.52倍）和預(yù)防劑量（如皮下注 射依諾肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下注射達(dá)肝素 5 000 IU,qd, 靜脈注射普通肝素 5 0007 500 IU,bid ）.建議治療劑量用于既 往有靜脈血栓栓塞病史或動(dòng)脈血栓病史患者的預(yù)防，預(yù)防劑量用于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成.建議預(yù)防劑量低分子量肝素使用至術(shù)前 12h停用；術(shù)前24h需停用治療劑量 低分子肝素，術(shù)前46h停用 靜脈輸注的治療劑量普通肝素.在進(jìn)行

17、椎管內(nèi)置管把持（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間 內(nèi)，防止使用抗血栓藥物，并注意抗血栓藥物停藥及拔管時(shí)間（拜 會(huì)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)）.早期手術(shù)、早期下床活動(dòng)、使用區(qū)域阻滯麻 醉、保暖和預(yù)防脫水，也有利于預(yù)防深靜脈血栓 .嚴(yán)重腎損害患者 不建議使用低分子量肝素.6.術(shù)前藥物的管理60歲以上患者多有長(zhǎng)期服藥史,70歲以上患者中 20爍期服 用5種以上藥物.建議入院后立即明確患者日經(jīng)常使用藥 ，并做出 適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃.抗高血壓藥、抗心律失常藥、他汀類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日藥物多無(wú)需停藥，敵手術(shù)無(wú)影響.長(zhǎng)期服用苯二氮卓類(lèi)藥物者突然 停藥易招致術(shù)后澹妄，要注意積極預(yù)防

18、.對(duì)術(shù)前長(zhǎng)期使用 華法林抗凝的患者，一般需停用5d （5個(gè)清除 半衰期）以上凝血功能才華恢復(fù)，血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝.為確保2448h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，建議主動(dòng)糾正由于華法林 抗凝招致的凝血功能異常.對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值年夜于1.5的患者，純真使用維生素 K （13m難以迅速矯正凝血時(shí)間延長(zhǎng) ，建議使 用凝血酶原復(fù)合物（20 IU/kg ）迅速糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值至 50 ml/min患者，建議術(shù)前停用 3d;肌酊清除率 3050 ml/min患者，術(shù)前停用4 5d.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日四、術(shù)中管理.手術(shù)室管理由于老年魏部骨折患者并存疾病和合并癥較多，麻

19、醉風(fēng)險(xiǎn)年夜且管理復(fù)雜，建議安插經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師或建立專(zhuān)門(mén)的臨床小 組,特別是能很好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施.建議手術(shù)室溫度控制在20 c23 c之間，濕度控制在50% 60%聯(lián)合充氣溫毯和液 體加溫辦法積極保溫，既能符合感染控制要求，也有利于減少?lài)g(shù) 期低體溫的發(fā)生.麻醉方法選擇在高齡患者，由于預(yù)期壽命有限，僅以死亡率判斷手術(shù)轉(zhuǎn)歸存在局限性，應(yīng)根據(jù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)體功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的綜合影響判斷并選擇合理麻醉管理方式.麻醉方案選擇上，建議根據(jù)患者情況及麻醉科主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者要求，選擇個(gè)體化麻醉方案，要防止因強(qiáng)求某種類(lèi)型麻醉方式而延期手術(shù).臨床資料顯示老年魏部骨折患者選擇全身麻

20、醉的比例呈下降趨勢(shì).一些研究標(biāo)明區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全麻，采納區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率(OR=0.71,95%CI 0.541-0.932 )和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) (OR=0.752,95%CI 0.637-0.887 )更低，術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生率更低.無(wú)論是合并癥多的危重患者還是一般患者，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者術(shù)后30d并發(fā)癥少于全麻.但也有年夜樣本觀(guān)察性研究顯示，全麻和區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率相似.目前認(rèn)為與全身麻醉比力，區(qū)域阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓、肺栓塞、澹妄和認(rèn)知時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日 功能障礙發(fā)生率減少，住院時(shí)間縮短； 但區(qū)域阻滯麻醉對(duì)術(shù)后死亡 率

21、影響尚無(wú)定論.建議無(wú)禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺體位前，實(shí)施患側(cè)局麻藥骼筋膜阻滯（解剖定位，或超聲引導(dǎo)均可）.推薦首選輕比重單側(cè)腰麻（患側(cè)向上），建議使用 0.2%小劑量輕比重布比卡因液（W 57.5mg），推注3040s,患側(cè)向上體位堅(jiān)持1015min,然后進(jìn)行其它把持.其次可選擇連續(xù)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉局麻藥液試驗(yàn)劑量應(yīng)不超越3ml,并在測(cè)定麻醉平面后決定追加劑量，以防止麻醉平面過(guò)廣，為防止硬膜外麻醉相關(guān)低血壓 發(fā)生，可在局麻藥液中加入麻黃素（1mg/ml）,并準(zhǔn)備相應(yīng)al受體 激動(dòng)劑.存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí),可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，經(jīng)常使用腰叢阻滯、舐叢阻滯

22、和骼筋膜阻滯技術(shù)等.外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段.外周神經(jīng)阻滯要到達(dá)手術(shù)麻醉效果，需熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合 技術(shù)，阻滯T12-S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神 經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和愕上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+舐叢阻滯，但把持難度年夜，要注意控制局麻藥總量，防止 中毒反應(yīng).實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯時(shí)，如果需輔助鎮(zhèn)靜時(shí)可以 給予繼續(xù)輸注低劑量右美托咪定（0.10.3mg kg-1 h-1 ）.由于很多患者在使用抗凝藥或抗血小板藥物（如氯毗格雷、 普拉格雷、替卡格雷或曝氯匹定等），禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰舐時(shí)間：二O二一年七月二

23、十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日叢神經(jīng)阻滯，該類(lèi)患者建議選擇喉罩或氣管插管全身麻醉.無(wú)喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩，氣管插管全身麻醉可作為最后選擇.全麻期間注意實(shí)施呵護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略，盡量防止使用年夜劑量肌松 劑，可考慮給與非肝腎代謝的肌松藥，有條件單元可考慮肌松監(jiān)測(cè).術(shù)中監(jiān)測(cè)慣例監(jiān)測(cè)包括ECG 無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、呼氣末二氧化碳 （ETCO2和體溫監(jiān)測(cè).對(duì)合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議慣例監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓.目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理和血容量?jī)?yōu)化辦法在年夜手術(shù)患者中取得了良好效果，值得在老年魏部骨折術(shù)中推廣.建議利用新型 微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)心排出量，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向容量管

24、理原則精確管理，維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；老年患者臟器的血 流灌注對(duì)血壓有顯著依賴(lài)性，建議預(yù)防性或治療性給予al受體激動(dòng)劑維持血壓.血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化應(yīng)涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)時(shí)期建議有條件單元術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻慣例監(jiān)測(cè)麻醉深度，保證個(gè)體化用藥和控制理想的麻醉深度 .懦弱腦功能患者建議行無(wú)創(chuàng)腦氧飽 和度監(jiān)測(cè)（rSO2）,維持rSO2絕對(duì)值不低于50%,或者不低于入室 后基線(xiàn)數(shù)值的 20%術(shù)中如果呈現(xiàn) rSO2低于正常值，可考慮提升 血壓或檢測(cè)是否血紅卵白下降 .全麻患者監(jiān)測(cè)血?dú)獠⒄{(diào)整通氣參數(shù) 維持PaCO2ft 3545mmH彝持Hb不低于90g/L.骨科治療患者魏部骨折分為囊內(nèi)和囊外兩種類(lèi)型.囊內(nèi)骨折

25、包括頭下時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日型、頭頸型和經(jīng)頸型，骨折后出血少.移位不明顯的囊內(nèi)骨折可考 慮守舊治療，但再脫位率高達(dá) 30%50%無(wú)移位的囊內(nèi)型骨折可考 慮內(nèi)固定或滑動(dòng)魏螺釘.手術(shù)方式可選半魏關(guān)節(jié)置換 ，但囊內(nèi)骨折 遠(yuǎn)期易發(fā)關(guān)節(jié)炎，因此對(duì)非高齡患者可考慮全貌置換 .囊外型骨折包括轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折，碎裂水平越重出血越多 可高達(dá)1L.由于骨膜撕裂水平重，其疼痛水平也較囊內(nèi)骨折嚴(yán)重.外科手術(shù)治療是囊外骨折的主要治療辦法.使用內(nèi)固定患者一年內(nèi)再手術(shù)率為 23%,滿(mǎn)意度較低，而選擇關(guān)節(jié)置換后一年內(nèi)再手術(shù)率 僅為3%.切皮前0.51h慣例靜脈預(yù)防性輸注抗生素.術(shù)畢不放置

26、引流 或盡早（術(shù)后 24h）革除引流，切口縫合使用皮下可吸收線(xiàn)，具并發(fā)癥少于皮釘.建議術(shù)后及時(shí)革除留置導(dǎo)尿管.盡早（48h內(nèi)）下床活動(dòng)可加速功能恢復(fù).骨水泥植入綜合征：由于骨水泥的植入使患者呈現(xiàn)一過(guò)性或 明顯的低血壓和 PaO2的降低，并使約0.6%1噫者呈現(xiàn)心搏驟停， 此類(lèi)特殊癥狀稱(chēng)為骨水泥植入綜合征.在骨水泥和假體植入過(guò)程中 呈現(xiàn)低氧、低血壓、意識(shí)喪失者應(yīng)懷疑骨水泥反應(yīng).改良手術(shù)技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充沛止血、使用骨水泥槍逆行灌入 骨水泥、髓腔引流、短柄假體、輕柔植入假體）可降低骨水泥反 應(yīng)風(fēng)險(xiǎn).使用植物型骨水泥可減少化學(xué)骨水泥招致的相關(guān)并發(fā)癥.植入骨水泥時(shí),要提高吸入氧濃度、防止

27、容量缺乏、加強(qiáng)監(jiān)護(hù).呈現(xiàn)骨水泥反應(yīng)時(shí),吸入純氧、彌補(bǔ)液體并使用血管活性藥物如小劑時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日量腎上腺素（550mg,可屢次重復(fù)）維持循環(huán)穩(wěn)定.四、術(shù)后管理. 一般處置術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)條件好的麻醉恢復(fù)室觀(guān)察，重癥患者建議直接 轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)與治療.術(shù)后建議氧療至少24h,有低氧血癥者繼續(xù)吸氧.建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液，維持容量平衡.雖然25磁者 可發(fā)生圍術(shù)期尿潴留，要防止長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，爭(zhēng)取盡早拔出導(dǎo)尿 管，否則會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn).老年患者易發(fā)生吞咽困難而招致吸 入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理.便秘較為罕見(jiàn)，可招致不適，延遲康復(fù)，誘發(fā) 并發(fā)癥，建議及時(shí)處置.魏部

28、骨折患者中60箭在分歧水平營(yíng)養(yǎng)不良,建議所有患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，需要時(shí)給予能量彌補(bǔ)，以增進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率.術(shù)后貧血發(fā)生率約為 50%, 貧血增加輸血率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加術(shù)后感染發(fā)生率及長(zhǎng)期死 亡率，輸血指征與術(shù)前相同.術(shù)后鎮(zhèn)痛首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的方法包括骼筋膜阻滯、股 神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合.目前認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案.次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩解魏部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但術(shù)后活動(dòng)能力并沒(méi)有明顯改善.外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果接近硬膜外鎮(zhèn)痛.切口局部浸潤(rùn)用于魏部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠安.由于NSAIDs藥物在老年人副

29、作用增加，包括消化道出血和腎時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日臟毒性，建議謹(jǐn)慎使用.對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)平安，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn) 痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇.建議謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類(lèi)藥物；如果使用，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)以防止呼吸抑制招致嚴(yán)重并發(fā)癥3,術(shù)后抗凝魏部骨折手術(shù)后患者應(yīng)慣例抗凝，以防治DVT和肺栓塞,經(jīng)常 使用方法包括：（1）低分子量肝素低分子量肝素為術(shù)后防治 DVT和肺栓塞的首選藥物,預(yù)防劑量 于術(shù)后12 h后（對(duì)延遲革除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管24h后）恢復(fù)使用；治療劑量于術(shù)后24h恢復(fù)使用，出血風(fēng)險(xiǎn)高者術(shù)后4872h再恢復(fù)使用.（2） Xa因子抑制劑Xa因子抑制劑可用于

30、肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)須慣例監(jiān)測(cè),與低分子量肝素相比,Xa因子抑制劑能顯 著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),主要用于術(shù)后抗凝.間接 Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）平安性與依諾肝素相似，術(shù)后624h后（對(duì)延遲革除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管24 h后）應(yīng)用；直接X(jué)a因子抑制劑（利伐沙班）：可以口服，與藥物及食物相互作用少，應(yīng)用方便；術(shù)后610 h后（對(duì)延遲革除硬膜外腔導(dǎo) 管的患者，應(yīng)在拔管610 h后）應(yīng)用.（3）維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑價(jià)格昂貴，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期 時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日預(yù)防.其主要缺點(diǎn)為治療劑量個(gè)體不同

31、年夜，易受藥物及食物影響.術(shù)后1224h恢復(fù)華法令抗凝，術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 目標(biāo)INR為2.5,范圍控制在 2.03.0.建議術(shù)后抗凝維治療持時(shí)間為1014 d,最好維持至35d.除藥物預(yù)防外，住院期間建議加用間歇充氣加壓裝置.對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防.當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議應(yīng)用藥物替代機(jī)械性血栓預(yù)防辦法，或與機(jī)械性血栓預(yù)防辦法聯(lián)合應(yīng)用.對(duì)拒絕注射的患者，建議使用利伐沙班，利伐沙班 給藥前無(wú)需胃腸外抗凝.對(duì)藥物和器械抗血栓預(yù)防均有禁忌證的患 者,不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為低級(jí)預(yù)防.高?；颊撸ń松铎o脈血栓形成或肺栓塞），建議延長(zhǎng)抗凝至術(shù)后 3個(gè)月或更久，

32、其 間不要輕易更換抗凝藥物，并要注意隨訪(fǎng)；非腫瘤患者長(zhǎng)期抗凝效 果依次為利伐沙班 維生素K拮抗劑低分子量肝素；腫瘤患者長(zhǎng) 期抗凝效果低分子量肝素 維生素K拮抗劑和利伐沙班.對(duì)下肢遠(yuǎn) 端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無(wú)法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，建議術(shù)前使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器（過(guò) 濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生，但應(yīng)盡早取出，以減少術(shù)后 DVT風(fēng)險(xiǎn). 嚴(yán)重腎損害患者不適合使用低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉4.術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥依次為肺部感染（9%）、心力衰竭 （5%、尿路感染（4%、深靜脈血栓形成/肺栓塞（2%、腦卒 中（1%）、深部感染（1%）、心肌*M死（1%）、消化道出血時(shí)間：二